醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的研究

萬德年

（黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 黃岡 438000）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式逐漸由單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也從單純的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防保健社區(qū)服務(wù)，從生理服務(wù)擴(kuò)大到心理服務(wù)，因此，培養(yǎng)高素質(zhì)技能型醫(yī)學(xué)人才已成為社會(huì)發(fā)展的需要。為適應(yīng)新形勢下醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求，早期接觸臨床成為世界高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢。不少研究者認(rèn)為，早期接觸臨床可以改善醫(yī)學(xué)教育理論和實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)理論聯(lián)系實(shí)際，讓醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中增加感性認(rèn)識，增強(qiáng)責(zé)任感，鍛煉醫(yī)學(xué)生與患者交流的能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，促使醫(yī)學(xué)生主動(dòng)獲取臨床知識和技能[1]。

1 早期接觸臨床的作用與意義

在醫(yī)學(xué)教育中，早期接觸臨床的作用并不以學(xué)生醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)和掌握為目標(biāo)，而是提前培養(yǎng)學(xué)生的患者意識、社會(huì)意識、服務(wù)意識以及認(rèn)識醫(yī)生對患者、社會(huì)健康的責(zé)任[2]。早期接觸臨床有利于醫(yī)學(xué)生認(rèn)知事物，尤其是對醫(yī)院和將來從事職業(yè)的認(rèn)知。徐翀等[3]通過現(xiàn)場觀察和實(shí)地訪談發(fā)現(xiàn)，早期接觸臨床一方面能強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生對醫(yī)院的認(rèn)知，讓醫(yī)學(xué)生通過了解醫(yī)院運(yùn)行方式、直觀感受醫(yī)院環(huán)境等方式，加深醫(yī)學(xué)生對所在醫(yī)院院史和醫(yī)院文化的了解，明確醫(yī)院的設(shè)施布局是以方便患者為主要目的的；另一方面能強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生對將來從事職業(yè)的認(rèn)知，加深醫(yī)學(xué)生對醫(yī)生、護(hù)士職業(yè)的理解，使醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)工作有更直觀的體驗(yàn)，形成了對醫(yī)生所需能力的直接認(rèn)識，產(chǎn)生了一定的職業(yè)認(rèn)同感。

早期接觸臨床可以有效提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、臨床職業(yè)能力，醫(yī)學(xué)生在早期接觸臨床過程中，能更早地認(rèn)識并適應(yīng)臨床，更好地將理論與實(shí)踐融會(huì)貫通，更扎實(shí)地掌握專業(yè)知識。張鳳等[4]研究認(rèn)為：（1）早期接觸臨床可以提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。早期接觸臨床可以讓醫(yī)學(xué)生在真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境中切身體會(huì)到自己角色的轉(zhuǎn)換，通過直接接觸臨床病例，將所學(xué)的理論知識與臨床實(shí)際相結(jié)合；通過親身接觸患者，參與患者病史的采集、體檢以及診療等一系列過程，再結(jié)合課堂理論學(xué)習(xí)和專業(yè)技能實(shí)訓(xùn)，可以極大地提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和積極性。（2）早期接觸臨床可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生建立臨床思維和提高臨床能力。早期接觸臨床能夠教會(huì)醫(yī)學(xué)生如何將所學(xué)理論知識融入臨床實(shí)踐，幫助醫(yī)學(xué)生建立臨床思維模式，便于他們更深刻直觀地學(xué)習(xí)臨床操作技能。（3）早期接觸臨床可以增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。早期接觸臨床使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到了醫(yī)生與患者之間的關(guān)系，能在早期幫助醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力。

2 早期接觸臨床的方式與途徑

早期接觸臨床主要是為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論知識服務(wù)，為其臨床實(shí)踐打基礎(chǔ)。在接觸臨床之前，醫(yī)學(xué)生主要學(xué)習(xí)的是一些比較枯燥乏味的基礎(chǔ)課程，導(dǎo)致部分醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高。通過開展早期接觸臨床活動(dòng)，可以讓醫(yī)學(xué)生對醫(yī)療環(huán)境以及將來要從事的職業(yè)有一個(gè)直觀的認(rèn)識，通過接觸臨床來加深對理論知識的印象，從而激發(fā)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

2.1 開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程

臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課是課程體系中早期開設(shè)的臨床綜合性課程[5]，主要針對剛接觸臨床專業(yè)知識的醫(yī)學(xué)生。通過學(xué)習(xí)可以使醫(yī)學(xué)生對將要接觸的醫(yī)學(xué)課程、醫(yī)學(xué)工作等有初步的了解。通過舉辦座談會(huì)、組織去醫(yī)院科室參觀等途徑實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的溝通能力、使其了解疾病的基本診療過程以及建立早期臨床思維的目的。

2.2 組織模擬培訓(xùn)

組織醫(yī)學(xué)生在技能實(shí)訓(xùn)室利用人體模型、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等練習(xí)查體、護(hù)理操作等，從而強(qiáng)化技能訓(xùn)練，提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力，體現(xiàn)尊重、理解和關(guān)懷患者的人文關(guān)懷理念[6]。

2.3 建立實(shí)習(xí)前綜合技能考核機(jī)制

組織醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行綜合技能強(qiáng)化訓(xùn)練，建立客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）達(dá)標(biāo)機(jī)制。OSCE是目前國際上能較為全面、客觀地考核醫(yī)學(xué)生實(shí)際臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)[7]，它包括問診、體檢、基本技能（X線片和心電圖閱讀）、技術(shù)操作（胸穿、腹穿、腰穿、切口縫合等）、口試、病史書寫等多方面內(nèi)容。通過建立考核機(jī)制，增強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)。

2.4 開展課外實(shí)踐活動(dòng)

利用周末、寒暑假等時(shí)間組織學(xué)生到社區(qū)、醫(yī)院開展醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)。通過在社區(qū)量血壓、開展醫(yī)療咨詢、對社區(qū)中的慢性病患者進(jìn)行日常護(hù)理以及到醫(yī)院當(dāng)門診導(dǎo)醫(yī)等醫(yī)療實(shí)踐服務(wù)活動(dòng)，增加醫(yī)學(xué)生與患者之間的溝通，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對疾病的理解，鍛煉醫(yī)學(xué)生對不同疾病的鑒別能力，見習(xí)對疾病的診治和護(hù)理過程[4]。

2.5 組織臨床見習(xí)

包括觀摩教學(xué)、周末見習(xí)、晚間見習(xí)和假期見習(xí)等形式。觀摩教學(xué)是在理論課結(jié)束后，帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生到病房探訪相關(guān)患者，使其在教師指導(dǎo)下收集資料，獲得對抽象理論的感性認(rèn)識[8]。竺靜等[9]組織醫(yī)學(xué)生于第3、4學(xué)期每周六上午上班前30分鐘進(jìn)入病區(qū)見習(xí)。醫(yī)學(xué)生先在帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)行晨間護(hù)理，然后聽晨會(huì)交班，再在帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)行輸液、注射操作和口腔護(hù)理、褥瘡護(hù)理以及測體溫、心率、呼吸、血壓等基礎(chǔ)護(hù)理工作?；A(chǔ)護(hù)理工作基本完成后，深入病房與患者交談，掌握患者心理，對患者進(jìn)行心理安慰和衛(wèi)生知識宣教，觀察病情和輸液情況，了解患者需要，為患者提供生活服務(wù)。此外，還包括接待新患者入院、護(hù)送患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查、幫助患者辦理出院手續(xù)、協(xié)助護(hù)理人員開飯、給重病患者喂飯等工作。馮小君等[10]于第2學(xué)期結(jié)束（暑假期間）安排學(xué)生到臨床進(jìn)行4周的臨床見習(xí)。在見習(xí)前充分準(zhǔn)備，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行見習(xí)前動(dòng)員；加強(qiáng)見習(xí)期間的管理，每周檢查醫(yī)學(xué)生的見習(xí)日記、周目標(biāo)、見習(xí)計(jì)劃及見習(xí)總結(jié)完成情況。不管是周末見習(xí)，還是假期見習(xí)，都要讓醫(yī)學(xué)生在見習(xí)期間參與簡單的臨床診治、護(hù)理工作，使醫(yī)學(xué)生的各項(xiàng)能力得到顯著提高。

2.6 進(jìn)行工學(xué)結(jié)合

醫(yī)學(xué)工學(xué)結(jié)合是利用學(xué)校與醫(yī)院兩種教育資源和教育環(huán)境開展產(chǎn)學(xué)合作、聯(lián)合育人，醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)和崗位工作交替進(jìn)行，使醫(yī)學(xué)生的理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作有機(jī)結(jié)合。姚蘇寧等[11]對高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生從第3學(xué)期起每周安排2天臨床實(shí)踐、3天理論教學(xué)，第4學(xué)期起每周安排3天臨床實(shí)踐、2天理論教學(xué)，歷時(shí)1年。學(xué)生4～6人組建一個(gè)學(xué)習(xí)小組，赴三級醫(yī)院相關(guān)科室參與臨床實(shí)踐。臨床相關(guān)科室指定兼職教師指導(dǎo)學(xué)生的臨床實(shí)踐，學(xué)院專職教師定人、定時(shí)、定任務(wù)到學(xué)生中間，指導(dǎo)強(qiáng)化學(xué)生的溝通能力、自學(xué)能力、基本操作技能、分析與處理問題能力。研究表明，循序漸進(jìn)接觸臨床能有效提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使醫(yī)學(xué)生的知識技能得到同步強(qiáng)化。

3 早期接觸臨床的監(jiān)控與保障

3.1 有效溝通是做好早期接觸臨床的前提

在開展早期接觸臨床活動(dòng)前，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)院的溝通和聯(lián)系，取得醫(yī)院的支持和配合。組織召開醫(yī)教協(xié)調(diào)會(huì)議，校院雙方明確活動(dòng)的目標(biāo)和要求，制訂工作計(jì)劃和實(shí)施方案，確定帶教教師。同時(shí)，在早期接觸臨床活動(dòng)開展期間，校院定期召開座談會(huì)，收集各方面意見，總結(jié)階段實(shí)施情況，針對存在的問題，共同研究解決方案，并對下一步的工作提出具體要求。另外，保持學(xué)校與醫(yī)院、學(xué)生與臨床教師和專業(yè)教師間的有效溝通，檢查實(shí)踐教學(xué)效果，不斷改進(jìn)工作方式，提高早期接觸臨床的教學(xué)質(zhì)量。

3.2 優(yōu)秀帶教教師是開展早期接觸臨床的關(guān)鍵

優(yōu)秀的醫(yī)院帶教教師是早期接觸臨床活動(dòng)取得成效的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)通過科室推薦、實(shí)習(xí)生反饋、醫(yī)教科考核、綜合評價(jià)等措施，選拔責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)精湛、溝通能力強(qiáng)、具有中級職稱的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任帶教教師，協(xié)助學(xué)校建立規(guī)范的臨床帶教教師選拔機(jī)制。組織開展臨床帶教教師的教育教學(xué)能力培訓(xùn)，培養(yǎng)優(yōu)秀的帶教教師，使其在帶教過程中通過言傳身教潛移默化地影響學(xué)生，不斷提高學(xué)生的綜合素質(zhì)和職業(yè)道德。

3.3 加強(qiáng)監(jiān)控與評估是促進(jìn)早期接觸臨床的動(dòng)力

過程監(jiān)控和及時(shí)評估是促進(jìn)早期接觸臨床活動(dòng)持續(xù)開展的動(dòng)力。專業(yè)教師要堅(jiān)持每周到醫(yī)院巡回指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)解決。對出現(xiàn)的共性問題集中解答或引導(dǎo)學(xué)生討論，專業(yè)問題或直接給答案或指導(dǎo)學(xué)生查資料尋找答案，代表性的問題可集中授課進(jìn)行講解，建議和要求可向醫(yī)教科反饋并予以解決。

及時(shí)檢查學(xué)生的見習(xí)日記，了解學(xué)生見習(xí)的內(nèi)容、體會(huì)和收獲等。每周召開一次小型總結(jié)會(huì)，對前一段的早期接觸臨床活動(dòng)進(jìn)行階段性總結(jié)和講評，對活動(dòng)效果進(jìn)行評估，對優(yōu)秀學(xué)生和事例進(jìn)行宣講和表揚(yáng)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)早期接觸臨床活動(dòng)健康有序地開展。

3.4 完善管理機(jī)制是實(shí)施早期接觸臨床的保障

建立科學(xué)的早期接觸臨床組織保障體系和運(yùn)行機(jī)制，同時(shí)建立學(xué)院實(shí)習(xí)教學(xué)管理與督導(dǎo)、實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控、實(shí)習(xí)單位評價(jià)等實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量評價(jià)、監(jiān)督管理和運(yùn)行機(jī)制。通過制訂實(shí)習(xí)教學(xué)管理方案，設(shè)計(jì)相對固定的實(shí)習(xí)教學(xué)流程，構(gòu)建實(shí)習(xí)教學(xué)評價(jià)體系，促使學(xué)校和醫(yī)院建立良好的合作機(jī)制，加強(qiáng)實(shí)習(xí)的過程管理，確保實(shí)習(xí)活動(dòng)的順利實(shí)施和實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的提高。

早期接觸臨床不僅能夠激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，而且能有效提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力和職業(yè)素養(yǎng)。因此，在不影響醫(yī)院正常診療秩序的情況下，醫(yī)學(xué)院校要充分利用周末、寒暑假時(shí)間讓醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，以提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

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