雙側(cè)穿刺等離子刀治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效觀察▲

陸生林 白 宇 莊小強 方 旭 吳穎潔

(廣西民族醫(yī)院骨科，南寧市 530001)

雙側(cè)穿刺等離子刀治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效觀察▲

陸生林 白 宇 莊小強 方 旭 吳穎潔

(廣西民族醫(yī)院骨科，南寧市 530001)

目的觀察雙側(cè)穿刺等離子刀汽化治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效。方法采用雙側(cè)穿刺等離子刀汽化髓核成形治療腰椎間盤突出癥共65例患者，通過預(yù)約就診、電話、信函、上門訪問等方式，對患者腰腿痛緩解和日常生活狀況進行療效評估，并采用日本整形外科學(xué)會(JOA)腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分。結(jié)果65例均獲得隨訪，末次隨訪時間為最短36個月，最長60個月，其中3例療效不佳接受了開放手術(shù)治療后治愈，多數(shù)患者對治療效果滿意，而且隨著時間的推移，病情有進一步緩解的趨勢?；颊咝g(shù)前JOA評分為(11.06±2.11)分，術(shù)后1周、12月及末次隨訪JOA評分分別為(23.72±2.06)分、 (24.15±1.96)分、(24.18±1.87)分，術(shù)前與術(shù)后各階段JOA評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后各階段JOA評分之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論雙側(cè)穿刺等離子刀治療腰椎間盤突出癥療效滿意，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。

等離子刀；腰椎間盤突出癥；髓核成形術(shù)

腰椎間盤突出是臨床上導(dǎo)致腰腿痛最常見的疾病，多見于中老年人，近年發(fā)病人群有增多且呈年輕化趨勢。目前，對該疾病的治療大多仍采用保守治療和手術(shù)治療兩種，等離子刀汽化消融治療腰椎間盤突出癥由于微創(chuàng)、安全有效、適應(yīng)證廣等特點，已在國內(nèi)外得到了廣泛的開展。然而，傳統(tǒng)單側(cè)穿刺治療方法存在中遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)定的問題，為此臨床上就如何提高和維持等離子刀的療效進行了不少探索。我院自2005年3月首先采用雙側(cè)穿刺方法治療腰椎間盤突出癥，早中期臨床效果顯著?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腰椎間盤突出癥患者共65例，男42例，女23例；年齡19～59歲(平均41歲)；腰椎間盤突出部位：L3～4突出3例，L4～5突出36例， L5～S1突出18例，L4～5及 L5～S1同時突出者8例；中央型突出21例，單側(cè)突出44例。所有病例經(jīng)過臥床休息、理療、牽引等保守治療效果不佳。術(shù)前經(jīng)CT或MRI檢查證實椎間盤為包容性突出并與臨床癥狀體征相符，X光攝片未出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)，椎間隙高度降低小于30%，病變椎間隙周圍無明顯骨質(zhì)增生和小關(guān)節(jié)明顯退行性變。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，手術(shù)在局麻下進行，使用美國杰西公司生產(chǎn)的ArthroCare2000型等離子發(fā)生裝置，穿刺點在患側(cè)距棘突7～10 cm處，與脊柱正中矢狀線形成45°～55°夾角斜向內(nèi)前方，用特制汽化棒穿刺針向病變椎間隙進針(L5～S1間隙穿刺需使針身向頭側(cè)傾斜20°～25°)，C形臂X線機監(jiān)視下進入相應(yīng)椎間隙前3/4與后1/4交界處，固定好穿刺針，拔出針芯，將特制汽化棒通過外套針管進入椎間隙，汽化棒功率設(shè)置為2檔，腳踏開關(guān)，緩慢來回移動汽化棒(向前踩消融鍵，回退踩熱凝鍵)，此時可見氣泡自穿刺口冒出，按穿刺針口的2、4、6、8、10、12點方向，將此過程重復(fù)6次，退出工作棒，拔除穿刺針，注意來回移動不超過1.5 cm，以免汽化棒頭與外套針管接觸導(dǎo)致異常放電。同法在對側(cè)穿刺進入同一椎間隙，完成以上操作，每側(cè)消融固縮時間約3 min，術(shù)畢穿刺點用無菌敷料覆蓋。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予非甾體類抗炎止痛藥對癥治療，早期部分患者術(shù)后予廣譜抗生素預(yù)防感染1～3 d，根據(jù)腰腿痛緩解情況次日可下床活動，部分延長3～5 d再下床，腰圍保護2個月，3個月內(nèi)避免承重和劇烈運動。

1.4 療效評價 根據(jù)日本整形外科學(xué)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限程度進行細(xì)化評分，總評分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (x±s)表示，組間比較用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有病人順利完成穿刺及消融過程，無血腫、神經(jīng)損傷、椎間盤炎等并發(fā)癥，大部分患者癥狀體征消失或明顯改善，少數(shù)患者癥狀減輕，經(jīng)臥床休息及對癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)；3例術(shù)后癥狀改善不明顯，再結(jié)合保守治療，癥狀仍反復(fù)發(fā)作，行開放手術(shù)后治愈。分別于術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后12個月及術(shù)后3年以上進行末次隨訪，末次隨訪時間最短36個月，最長60個月，患者術(shù)前JOA評分為(11.06±2.11)分，術(shù)后1周、12月及末次JOA評分分別為(23.72±2.06)分、(24.15±1.96)分、(24.18±1.87)分，術(shù)前JOA評分與術(shù)后各階段比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為34.613、36.646、37.432，P<0.05)，術(shù)后各階段評分之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為1.219、1.332、0.089，P>0.05)。

3 討 論

等離子刀治療腰椎間盤突出的原理主要是通過在較低溫度下(40℃～70℃)使髓核內(nèi)的纖維汽化、收縮和固化，使椎間盤總體積縮小，椎間盤內(nèi)壓力降低，從而達(dá)到治療目的[1]。其優(yōu)點是消除病變組織而不引起周圍正常組織的不可逆損傷，手術(shù)的特點是局部溫度低，熱損傷小，疼痛輕微。通過很小的壓力減輕，會明顯減輕病變對神經(jīng)根和神經(jīng)末梢的刺激，從而明顯緩解癥狀，取得較好的早期臨床效果。由于其消融的體積相對有限，在動物實驗證實消融后的髓核無法觀察到肉眼可見的椎間盤后緣回縮，而對消融術(shù)后有效的患者術(shù)后MRI檢查，結(jié)果也很難觀察到肉眼可分辨的影像學(xué)改變。

正是因為等離子刀消除的髓核體積有限，臨床發(fā)現(xiàn)頸椎間盤消融效果滿意持久，但在腰椎的應(yīng)用中，出現(xiàn)即時效果滿意，中期隨訪療效回退較為顯著的現(xiàn)象；因為腰椎負(fù)荷明顯大過頸椎，術(shù)后隨著腰椎的負(fù)重，椎間盤內(nèi)的壓力有可能恢復(fù)高壓狀態(tài)，有限消融難以維持療效，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)[2]?；谝陨系恼J(rèn)識，有些學(xué)者探索通過一些輔助方法來提高療效，如等離子刀結(jié)合臭氧消融、等離子刀聯(lián)合化學(xué)溶解術(shù)(膠原酶)或通過CT引導(dǎo)定位提高穿刺的準(zhǔn)確性等，目的都是更多地消除髓核組織，鞏固療效[3～5]。

我科自2005年3月以來，首先采用經(jīng)腰椎雙側(cè)穿刺同一間盤，一次汽化髓核成形治療腰椎間盤突出癥[6]。這是有別于傳統(tǒng)方法的多點消融，傳統(tǒng)方法為單側(cè)6個孔道消融，而雙側(cè)穿刺法則達(dá)到12個孔道消融，在實施成形過程中，我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)一側(cè)汽化成形后，再在對側(cè)操作時，融切初期刀頭移動的緊澀感仍很明顯，并有較多焦糊味氣泡冒出，隨著汽化棒的緩慢移動，氣泡逐漸減少，汽化棒移動逐漸變得輕松無阻力，這是判斷等離子刀有效消融的標(biāo)準(zhǔn)，說明仍有一定量的髓核組織進一步被消融汽化，消融的髓核體積有可能等同于對側(cè)。因此，雙側(cè)消融汽化的髓核體積可能成倍于傳統(tǒng)的單側(cè)成形，從而更能有效地降低椎間盤內(nèi)壓力。另外，嚴(yán)重退變的椎間盤組織神經(jīng)末梢濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常的椎間盤，椎間盤退變過程中痛覺末梢受到來自退變組織的機械性和化學(xué)性刺激是椎間盤突出造成腰腿痛的病理基礎(chǔ)，通過雙側(cè)穿刺進行汽化消融對病變椎間盤的作用范圍會更廣泛，從而更有效緩解腰腿疼痛，強化治療效果。我們的觀察總結(jié)認(rèn)為，其中期療效優(yōu)于單側(cè)穿刺髓核成形[7]。

本組長達(dá)3～5年的遠(yuǎn)期隨訪表明：術(shù)后早期效果滿意的患者，多數(shù)隨著時間的推移，病情得到進一步好轉(zhuǎn)，病情趨于平穩(wěn)狀態(tài)，甚至癥狀完全消失，在統(tǒng)計學(xué)上術(shù)后早、中、遠(yuǎn)期療效沒有顯著差異，雙側(cè)穿刺等離子刀治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效是穩(wěn)定的，只要患者具有較好的健康意識，保持良好的日常生活習(xí)慣，復(fù)發(fā)的可能還是很低的。本組3例療效不佳，下肢癥狀明顯，后來接受開放手術(shù)治愈，術(shù)中證實髓核組織突破纖維環(huán)，已非包容性突出，是手術(shù)適應(yīng)證問題。因此，我們認(rèn)為只要嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，在沒有增加手術(shù)風(fēng)險的情況下，應(yīng)爭取進行雙側(cè)穿刺，達(dá)到多點融切汽化，消除更多髓核組織，會取得更好的遠(yuǎn)期療效。

[1] 楊 淵,肖增明,李世德,等.等離子刀治療腰椎間盤突出癥[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2003,4(3):333-334.

[2] 王曉寧,侯樹勛,吳聞文,等.髓核成形術(shù)治療頸、腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(6):334-336.

[3] 張玉良,裴仁模,金 輝,等.CT引導(dǎo)下低溫等離子刀汽化治療腰椎間盤突出癥25例[J].武警醫(yī)學(xué),2005,16(9):675-676.

[4] 曾憲林,周 忠,蔣 林,等.離子刀聯(lián)合化學(xué)溶解術(shù)(膠原酶)治療腰椎間盤突出癥的近期療效觀察[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(8):683-685.

[5] 陳文君,趙曉梅,左會平,等.經(jīng)皮穿刺等離子刀與臭氧結(jié)合消融治療腰椎間盤突出癥[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15(8):909-911.

[6] 陸生林,莊小強,白 宇.雙側(cè)穿刺等離子刀治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(8):803-807.

[7] 陸生林,莊小強,白 宇.雙側(cè)穿刺與單側(cè)穿刺等離子刀治療腰椎間盤突出癥中期療效觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(11):1616-1617.

廣西崇左市研究與技術(shù)開發(fā)項目(合同號：201007007)

陸生林(1968～)，男，研究生，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱關(guān)節(jié)外科。

R 681.5

B

1673-6575(2014)04-0485-02

10.11864/j.issn.1673.2014.04.30

2014-04-25

2014-06-18)