高血壓腦出血微創(chuàng)治療技術(shù)進展

陳 捷 綜述 梁紅斌 審校

(廣西岑溪市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，岑溪市 543200)

高血壓腦出血微創(chuàng)治療技術(shù)進展

陳 捷 綜述 梁紅斌 審校

(廣西岑溪市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，岑溪市 543200)

高血壓腦出血因其發(fā)病率、病死率和致殘率高，已成為嚴(yán)重危害人類健康的疾病。目前臨床上有多種治療高血壓腦出血的方法，尤其是微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展有其獨特的優(yōu)勢，但亦各有優(yōu)劣，本文就高血壓腦出血的微創(chuàng)治療技術(shù)進展作一綜述。

高血壓腦出血；微創(chuàng)治療技術(shù)；綜述

隨著社會的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高血壓患者逐漸增多，隨之而來的是高血壓腦出血的發(fā)病率居高不下，現(xiàn)今已成為危害人類健康的常見病、多發(fā)病[1]。該病的特點在于病死率高和致殘率高，嚴(yán)重威脅患者的健康。高血壓腦出血的病理生理機制在于出血后形成的血腫直接壓迫腦組織，引起局部腦循環(huán)和腦代謝障礙，同時血凝塊釋放的凝血酶、紅細胞代謝產(chǎn)物等活性物質(zhì)，引起局部腦水腫，引起腦組織的代謝紊亂，直至神經(jīng)細胞壞死，導(dǎo)致不可逆性損傷[2，3]。因此，高血壓腦出血后及時清除血凝塊，避免或減少其釋放損害性化學(xué)物質(zhì)，有助于減輕腦水腫的發(fā)展和持續(xù)時間，保護腦細胞，改善預(yù)后[4]。目前臨床上已有多種有關(guān)高血壓腦出血的治療方法，尤其是微創(chuàng)治療技術(shù)，以創(chuàng)口小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點取得較好的臨床療效，改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，但這些治療方法也均存在一定的局限性[5]?，F(xiàn)就高血壓腦出血微創(chuàng)治療技術(shù)的進展綜述如下。

1 立體定向穿刺引流術(shù)的應(yīng)用

隨著CT技術(shù)的普及，加上立體定向技術(shù)的不斷完善和成熟，立體定向技術(shù)已在高血壓腦出血患者中得到了廣泛的應(yīng)用。該技術(shù)是在局麻下操作，手術(shù)方法簡單，手術(shù)時間短，安全有效且創(chuàng)傷小，適用于年老體弱及一般情況較差的患者，因而擴大了腦出血患者的手術(shù)范圍[6]。王美平等[7]分析了立體定向技術(shù)治療高血壓腦出血的最佳時機和方法，他們對出血量在30～40 mL高血壓腦出血患者在發(fā)病48～72 h后利用立體定向排空術(shù)及尿激酶溶解術(shù)治療。術(shù)后隨訪6個月，按ADL分級法Ⅰ級10人，Ⅱ級19人，Ⅲ級5人，Ⅳ級3人，無死亡病例。薛峰等[8]使用MD-2000A1型腦立體定向儀在西門子CT引導(dǎo)下，對53例中等量基底節(jié)出血患者行血腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后輔以尿激酶溶解血凝塊，依據(jù)ADL分級判斷療效。術(shù)后隨訪4～12個月，ADL分級Ⅰ級19例，Ⅱ級17例，Ⅲ 11例，Ⅳ 6例。李改峰等[9]對80例高血壓腦出血且血腫量大于30 mL的患者按照手術(shù)方法不同分為立體定向組和開顱組，對術(shù)后30 d內(nèi)生存狀況及并發(fā)癥進行對照研究。對兩組術(shù)后GCS評分、生存率及并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計學(xué)分析，顯示立體定向組療效優(yōu)于開顱組，差異有顯著性(P<0.05)，提示立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。以上研究表明，立體定向術(shù)可對血腫部位精確定位，實現(xiàn)穿刺路徑個體化治療，從而實現(xiàn)更好的血腫清除效果，對改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量有重要意義，在可選擇的情況下應(yīng)優(yōu)先選擇立體定向術(shù)。

2 小骨窗開顱技術(shù)的應(yīng)用

與常規(guī)開顱手術(shù)相比，小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)治療高血壓腦出血具有微創(chuàng)性、血腫清除的徹底性及傷口愈合快、費用低廉等優(yōu)點。張曉榮等[10]分析了經(jīng)早期小骨窗開顱手術(shù)治療的120例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的結(jié)果。術(shù)后12 h復(fù)查CT顯示，血腫清除達70%者83例，90%者34例，完全清除13例，4例術(shù)后再出血給予再次手術(shù)清除血腫。存活病例術(shù)后6月ADL評分，Ⅰ級48例，Ⅱ級39例，Ⅲ級21例，Ⅳ級4例。劉寶江等[11]對30例幕上高血壓腦出血患者，于超早期(發(fā)病6 h內(nèi))應(yīng)用小骨窗開顱冷光源輔助下手術(shù)清除血腫，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用尿激酶治療。觀察記錄術(shù)后血腫清除、術(shù)后再出血、死亡情況及術(shù)后6個月GOS評分。結(jié)果30例患者血腫清除28例，術(shù)后再出血2例，術(shù)后6個月GOS評分5分6例，4分16例，3分5例，2分2例，1分1例。吳景榮等[12]比較了小骨窗開顱術(shù)和骨瓣開顱術(shù)對高血壓腦出血的療效，他們將54例高血壓腦出血患者分為兩組，第一組采用小骨窗開顱術(shù)治療，第二組采用骨瓣開顱手術(shù)治療。結(jié)果顯示第一組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于第二組(P<0.05)，第一組患者治療1個月后神經(jīng)功能缺損評分明顯低于第二組(P<0.05)，第一組患者治療總有效率為88.9%，明顯高于第二組的66.7%(P<0.05)。除了上述研究報道，目前認為小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血具有以下優(yōu)點[13～15]：①該方法可有效地避開腦組織重要功能區(qū)及重要血管，降低了對腦組織的直接損傷，具有感染發(fā)生率較低、術(shù)后腦脊液滲漏、維持顱內(nèi)壓平穩(wěn)等優(yōu)點；②能夠在直視狀態(tài)下清除血腫并止血，血凝塊清除比較徹底，并且可避免血凝過程中的釋放物及血凝塊的分解產(chǎn)物，完全可以達到傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)的要求。

3 微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血

隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)鉆孔引流作為新型的治療高血壓腦出血的手段得到了廣泛的應(yīng)用。顱骨鉆孔血腫腔外引流術(shù)對于高血壓腦出血患者創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，可在床旁操作，適合用于腦深部血腫或者高齡患者基礎(chǔ)疾病多、不能耐受全身麻醉者[16]。侯劍等[17]回顧性分析經(jīng)微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療的高血壓腦出血35例患者的臨床資料。術(shù)后復(fù)查CT顯示，所有患者腦內(nèi)血腫基本清除率75%～80%，無死亡病例。隨訪6個月，按ADL分級顯示，Ⅰ級18例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例，發(fā)生肺部感染3例，術(shù)后再出血1例。王明海等[18]選擇121例高血壓腦出血患者，出血量在30～80 mL之間。于基底節(jié)區(qū)分別進行鉆孔引流術(shù)或常規(guī)開顱血腫清除術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時間、再出血以及術(shù)后6個月病死率和致殘率。結(jié)果顯示對于中、小量高血壓腦出血，且顱內(nèi)壓不是很高的患者，鉆孔引流術(shù)在手術(shù)時間、遠期療效上具有較為明顯的優(yōu)勢。李在雨等[19]將212例高血壓腦出血分為開顱組與鉆孔引流組，根據(jù)術(shù)前出血部位、血腫量、意識狀況分別采取骨瓣開顱血腫清除術(shù)和鉆孔穿刺抽吸引流術(shù)治療。結(jié)果微創(chuàng)鉆孔引流平均手術(shù)時間較骨瓣開顱平均手術(shù)時間明顯縮短(P<0.05)，術(shù)后3 d內(nèi)再出血率微創(chuàng)鉆孔引流組6/102，開顱組5/110(P>0.05)，微創(chuàng)鉆孔引流組術(shù)后24 h平均GCS評分、FAM、ADL比例高于延遲開顱組，死亡率延遲組高于微創(chuàng)鉆孔引流組和早期組(P<0.05)。上述研究還認為，高血壓腦出血患者在選擇微創(chuàng)鉆孔引流方法進行治療時，應(yīng)根據(jù)個人出血情況的不同制定不同的鉆孔路徑，使得手術(shù)時間相對較短，操作簡便，不影響搶救的時機，從而可最大限度保護主要的腦部重要功能神經(jīng)不受到損傷，對后期功能恢復(fù)大有幫助。

4 軟通道治療高血壓腦出血

軟通道置管引流術(shù)治療高血壓腦出血的優(yōu)點在于[20]：①采用局部麻醉方式，患者較易恢復(fù)。手術(shù)時間短，損傷小，并發(fā)癥少。②穿刺部位通常位于額部，對腦組織創(chuàng)傷小。③其置入端頭部“光滑圓鈍”，質(zhì)地較軟，在腦實質(zhì)內(nèi)潛行時，能利用腦血管的“躲避機制”，可以最大程度地降低穿刺過程中損傷腦血管導(dǎo)致再出血的風(fēng)險。④引流管內(nèi)徑大，血腫清除迅速，可快速緩解顱內(nèi)高壓。⑤即使引流管不在血腫中央，也可通過注入尿激酶將溶化的凝血塊排除，提高血腫清除率。肖鵬等[21]比較定向軟通道微創(chuàng)救治高血壓腦出血技術(shù)與小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。他們將86例高血壓腦出血患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用定向軟通道微創(chuàng)技術(shù)，對照組采用小骨窗開顱手術(shù)治療。兩組術(shù)后2周的死亡率無顯著差異，但觀察組術(shù)后2周的總有效率和術(shù)后4周Barthel評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，且觀察組術(shù)中出血量、住院時間少于對照組(P<0.05)。盧飆等[22]對比分析軟通道微創(chuàng)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓性腦出血術(shù)后再出血。其中軟通道微創(chuàng)75例(A組)、小骨窗開顱46例(B組)，比較兩種方法治療的術(shù)后再出血率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，軟通道微創(chuàng)與小骨窗開顱術(shù)兩種方法治療高血壓性腦出血，均不能避免術(shù)后再出血，術(shù)后再出血與手術(shù)方法無關(guān)。趙光銳等[23]對48例高血壓小腦出血患者采用軟通道行血腫清除術(shù)，結(jié)果存活39例，死亡9例，術(shù)后再出血5例。術(shù)后隨訪3～6個月，ADL分級顯示，Ⅰ級13例，Ⅱ級11例，Ⅲ級10例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例。但軟通道技術(shù)也存在局限性，主要是該技術(shù)不是在直視下進行，不能有效止血是其局限性所在，且不能立即清除血腫充分減壓，故其手術(shù)適應(yīng)證受到限制，不適合不穩(wěn)定型及腦疝后期腦出血。

5 手術(shù)時機的選擇

目前，對于高血壓腦出血的最佳手術(shù)時機的選擇仍無定論。研究認為，早期手術(shù)可逆轉(zhuǎn)血腫周圍瀕臨壞死的腦組織，改善預(yù)后；但腦出血6h內(nèi)血腫多不穩(wěn)定，過早手術(shù)可能會增加再出血幾率；而過晚手術(shù)又會錯過最佳手術(shù)時機，造成不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷[24]。零達尚等[25]分析高血壓腦出血不同手術(shù)時機對臨床預(yù)后的影響。他們將125例高血壓腦出血患者，按發(fā)病至手術(shù)開始的時間分組，8 h內(nèi)(超早期組)38例，8～24 h內(nèi)(早期組)46例，24 h后(晚期組)41例，分別對術(shù)后再出血發(fā)生率、神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)以及病死率進行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)超早期組術(shù)后再出血發(fā)生率高(P<0.05)，超早期組功能恢復(fù)良好者多于早期組和晚期組(P<0.05)。周國林等[26]對比超早期手術(shù)與早期手術(shù)對高血壓腦出血患者的臨床效果。他們將46例高血壓腦出血患者分為2組，觀察組21例采用超早期手術(shù)治療，對照組25例采用早期手術(shù)治療，治療后顯示觀察組總有效率71.42%，明顯高于對照組的44.00%(P<0.05)，觀察組患者肺部感染、急性腎衰竭以及消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率也均顯著低于對照組。陳一民[27]分析了手術(shù)時機手術(shù)方式選擇與重癥高血壓腦出血患者治療效果的相關(guān)性，他將90例高血壓腦出血患者分為超早期治療組32例、早期治療組29例、延期治療組29例，以及大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療組41例、小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)治療組49例；結(jié)果顯示手術(shù)時機與CSS評分、NIHSS評分呈正相關(guān)，與MMSE呈負相關(guān)，手術(shù)方式與CSS評分、NIHSS評分呈負相關(guān)，與MMSE呈正相關(guān)。因此，根據(jù)最近幾年來的結(jié)果，陳軍等[28]認為，在病人情況允許下，如在發(fā)病6 h后復(fù)查頭顱CT顯示腦內(nèi)血腫未進行性增多者，血塊多已凝固，處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，此時手術(shù)再出血概率較小，且腦組織繼發(fā)性損傷也較小，故一般的微創(chuàng)血腫清除術(shù)最好在發(fā)病6 h后盡早進性；而對于開顱手術(shù)，目前的研究結(jié)果還存在爭議，需要進一步的臨床大樣本對照研究。

總之，目前對于高血壓腦出血，普遍的共識是盡早進行血腫清除術(shù)，降低該病的病死率和致殘率?，F(xiàn)今臨床上這些治療高血壓腦出血的方法均有一定的療效，但其長期的治療效果仍不很理想。但隨著對腦出血病理機制認識的更深入了解，各種內(nèi)外科方法的微創(chuàng)治療技術(shù)也逐漸成熟和完善，對該病的治療效果也將會越來越好。

[1] Orakcioglu B,Becker K,Sakowitz OW,et al.MRI of the perihemorrhagic zone in a rat ICH model:effect of hematoma evacuation[J].Neurocrit Care,2008,8(3):448-455.

[2] Li G,Qin X,Pen G,et al.Effect of minimally invasive aspiration in treatment of massive intracerebral hemorrhage[J].J Acta Neurochir Suppl,2011,111(1):381-382.

[3] 王 東,高 飛.高血壓腦出血后腦水腫及腦損傷發(fā)生機制的研究進展[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,33(4):288-289,293.

[4] Sacos S,Marini C,Caroei A.Medical treatment of intracerebral hemorrhage[J].Neuol Sci,2004,24(7):6-9.

[5] 王廣益,高 科,王化加,等.外科微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床探討[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(10):108-109.

[6] 吳文昌,林寶利,吳雪松,等.CT定位微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(11):1707-1710.

[7] 王美平,梁 威,高進喜,等.立體定向穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血37例的體會[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2013,26(2):109-111.

[8] 薛 峰,莊進學(xué),陳登奎,等.CT引導(dǎo)下立體定向引流治療高血壓基底節(jié)出血53例臨床分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2012,25(1):45-47.

[9] 李改峰,黃河清.手術(shù)方法對高血壓腦出血術(shù)后生存狀況及并發(fā)癥影響[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2007,20(3):173-174,172.

[10]張曉榮,吳蜀平,馮澤全,等.早期小骨窗開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血120例臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(5):115-117.

[11]劉寶江,王守臣,馮寶靜,等.超早期小骨窗開顱冷光源輔助手術(shù)治療幕上高血壓腦出血[J].中國醫(yī)師雜志,2013,15(7):976-977.

[12]吳景榮,黃 巧,王世偉.小骨窗開顱術(shù)和骨瓣開顱術(shù)對高血壓腦出血的療效比較[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2013,19(23):3586-3588.

[13]黃淵智,胡翠竹,黃載文.微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)在高血壓腦出血中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(3):366-367.

[14]Kaneko M.Early surgical treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg,2007,6(6):577-579.

[15]龍 軍,陳永紅,李 明.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后相關(guān)影響因素研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(20):13-15.

[16]楊 恒,陳 勇,沙馬拉羅,等.微創(chuàng)外科穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血及其療效觀察[J].河南中醫(yī),2013,33(B04):66-67.

[17]侯 劍,李明國,鄭 娟.微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血35例體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(8):495-496.

[18]王明海,黃 武,楊勁松,等.鉆孔引流與傳統(tǒng)開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(15):1796-1797.

[19]李在雨,羅毅男,金美善,等.不同術(shù)式治療高血壓腦出血的臨床研究[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,34(1):60-63.

[20]王 軍,蔡宏新,李先軍,等.軟通道置管引流術(shù)治療高血壓腦出血[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志,2013,18(10):624-625.

[21]肖 鵬,朱寶成,萬 鵬.定向軟通道微創(chuàng)術(shù)與小骨窗開顱治療高血壓腦出血對照分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15(12):1817-1819.

[22]盧 飆,周 剛.軟通道微創(chuàng)與小骨窗開顱治療高血壓腦出血術(shù)后再出血臨床探討[J].中國基層醫(yī)藥,2013,20(16):2494-2495.

[23]趙光銳,高友好.軟通道微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓小腦出血48例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(28):63-64.

[24]田紅英.高血壓腦出血穿刺引流術(shù)最佳治療時間窗的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(3):323-324.

[25]零達尚,張建國,張曉峰,等.血腫清除時機對高血壓腦出血預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(21):32-34.

[26]周國林.超早期手術(shù)與早期手術(shù)對高血壓腦出血患者的療效分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(19):57-58.

[27]陳一民.重度高血壓腦出血患者治療效果與手術(shù)時機及手術(shù)方式選擇的相關(guān)性分析[J].中國基層醫(yī)藥,2013,(20):3070-3071.

[28]陳 軍,李愛民,吳海濱.高血壓腦出血手術(shù)時機的規(guī)范化研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2009,6(4):188-190,193.

Progressofthemicroinvasivetreatmenttechniqueforhypertensiveintracerebralhemorrhage

CHENJie,LIANGHongbin

(DepartmentofNeurology,People′sHospitalofCenxiCity,Cenxi543200,Guangxi,P.R.China)

Hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH) has badly endangered human health for its high incidence, mortality, and disability. Currently, diverse treatment methods for HICH exist, especially the microinvasive treatment technique with its unique preponderance, each having its own advantages and disadvantages. This paper aims at making a review on the progress of the microinvasive treatment technique for HICH.

Hypertensive intracerebral hemorrhage; Microinvasive treatment technique; Review

陳捷(1973～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腦血管病。

R 743.34

A

1673-6575(2014)04-0467-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.24

2014-03-28

2014-05-23)