鼻內(nèi)鏡下自體鼻中隔軟骨修復(fù)眶內(nèi)壁損傷的療效分析

林 毅 黃祖成 何 輝

(廣西浦北縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浦北縣 535300)

鼻內(nèi)鏡下自體鼻中隔軟骨修復(fù)眶內(nèi)壁損傷的療效分析

林 毅 黃祖成 何 輝

(廣西浦北縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浦北縣 535300)

目的探討鼻內(nèi)鏡下以自體鼻中隔軟骨為移植物修復(fù)眶內(nèi)壁損傷的臨床療效。方法回顧性分析該科采用自體鼻中隔軟骨為移植物在鼻內(nèi)鏡下修復(fù)的29例眶內(nèi)壁缺損患者的臨床資料。結(jié)果29例患者均順利完成自體組織修復(fù)手術(shù)，無明顯不良反應(yīng)，術(shù)后復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙、眼球內(nèi)陷恢復(fù)正?；蛎黠@改善；術(shù)后隨訪3～12個月，無視力下降或喪失、眼球偏移、移植物脫出等發(fā)生。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下以鼻中隔軟骨為移植物修復(fù)眶內(nèi)壁骨缺損是一種可行的術(shù)式，具有視野清晰、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

眶內(nèi)壁損傷；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；鼻中隔軟骨

眼眶內(nèi)壁骨折為臨床常見的鼻眼相關(guān)性疾病，往往合并有頭面部鈍性外傷，發(fā)生后由于眶內(nèi)物脫出、眼外肌嵌頓而導(dǎo)致視力下降、眼球運(yùn)動障礙、復(fù)視、斜視甚至眼球內(nèi)陷等[1]，其治療方式及修補(bǔ)材料很多。近年來隨著功能性鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，利用鼻內(nèi)鏡處理眶內(nèi)壁損傷體現(xiàn)出了很大的優(yōu)勢[2]。我科自2010年2月至2013年5月采用鼻內(nèi)鏡下利用自體鼻中隔軟骨修復(fù)外傷導(dǎo)致的眶內(nèi)壁缺損共29例，取得令人滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例眼眶內(nèi)壁骨折患者，其中男18例，女11例；年齡16～58歲，平均(36.2±7.5)歲；傷后至來院就診時間為2 h～23 d，平均(9.4±2.8)d；左眼傷18例，右眼傷11例。致傷原因：斗毆擊打傷16例，車禍傷6例，運(yùn)動傷5例，砸傷2例?；颊咧饕R床表現(xiàn)為不同程度復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙及眼瞼和眶周皮下淤血或腫脹、球結(jié)膜下充血、眼球轉(zhuǎn)痛等，伴有眼球內(nèi)陷者(突眼計測量兩眼相差2～6 mm)17例。所有病例均經(jīng)眶部冠狀位及水平位CT掃描證實(shí)有眶內(nèi)壁骨折及眶內(nèi)容物外突，部分病例顯示有內(nèi)直肌增粗、扭曲。傷后至手術(shù)時間為6～74 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均完善相關(guān)體檢及影像學(xué)檢查，并給予抗生素及腎上腺皮質(zhì)類固醇激素治療。采用鼻內(nèi)鏡、電視監(jiān)視系統(tǒng)、電動切吸器、雙極電凝等。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)在局麻或全身麻醉下進(jìn)行。局麻為0.2%丁卡因+0.1%腎上腺素行鼻黏膜表面麻醉及1%利多卡因局部浸潤麻醉，術(shù)中均給予心電監(jiān)護(hù)并建立靜脈通道。患者取仰臥位，常規(guī)Messerklinger入路切除患側(cè)鉤突，保留篩泡內(nèi)側(cè)壁黏膜，仔細(xì)清除篩竇內(nèi)積液、積血及篩泡或眶內(nèi)壁游離的紙樣板碎骨片，對于未游離或與骨膜有粘連的骨片盡量保留和復(fù)位，注意避免過多清除眶內(nèi)脂肪，充分暴露骨折缺損區(qū)域。用剝離子將突出的眶內(nèi)容物輕輕還納入眶內(nèi)，處理內(nèi)直肌時切勿損傷，如有粘連可在內(nèi)鏡下松解。內(nèi)鏡下窺清骨窗缺損范圍及程度，取自體鼻中隔軟骨作為移植填充物，軟骨根據(jù)缺損區(qū)大小進(jìn)行修剪，修剪后的軟骨應(yīng)超過缺損區(qū)邊緣 1～2 mm，修剪好的鼻中隔軟骨植入眶內(nèi)并鋪平，注意避免壓迫視神經(jīng)。充分止血后，以明膠海綿和碘仿紗條填塞壓迫，5～7 d后取出，術(shù)后常規(guī)給予抗生素及激素治療1周，術(shù)后第2天開始進(jìn)行眼球運(yùn)動練習(xí)。

2 結(jié) 果

29例患者均順利完成一期自體組織修復(fù)手術(shù)，術(shù)后切口均愈合良好，局部反應(yīng)較輕，無術(shù)后切口或深部移植物感染、壞死等發(fā)生。復(fù)視及眼球運(yùn)動障礙者均恢復(fù)正?；蚧净謴?fù)正常，伴有眼球內(nèi)陷的17例患者中16例得到良好矯正，1例較術(shù)前明顯改善，突眼計測量兩眼突出度均<2 mm。術(shù)后隨訪時間為3～12個月，平均6.5個月，隨訪期間無視力下降或喪失、眼球偏移、移植物脫出等并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)視及眼球運(yùn)動障礙無復(fù)發(fā)，面部無瘢痕遺留。

3 討 論

鼻與眼眶位于人體面部的正中部，容易在各種原因的外力作用下導(dǎo)致創(chuàng)傷。目前認(rèn)為眼眶骨折是一種人體的保護(hù)性機(jī)制，在眼球破裂之前發(fā)生以迅速緩解眶內(nèi)壓，避免眼球遭受破壞。眼眶是由呈四面錐形的7塊骨(額骨、顴骨、上頜骨、淚骨、篩骨、蝶骨、腭骨)所組成，眼眶內(nèi)壁主要由厚度為0.2～0.4 mm的篩骨紙板所構(gòu)成，當(dāng)眼眶受到外界鈍傷時眶內(nèi)壓瞬間急劇增高，很容易導(dǎo)致薄弱的眶內(nèi)壁發(fā)生骨折，而眶內(nèi)容物往往會嵌頓入上頜竇或篩竇內(nèi)引起面容及視力的改變。單純眶內(nèi)壁骨折約占爆裂性眼眶骨折的20%，而且眶內(nèi)側(cè)壁骨折是導(dǎo)致外傷性眼球內(nèi)陷的主要原因[3]。因此，對于出現(xiàn)上述情況時應(yīng)及時行冠狀位CT掃描以明確病情，同時了解是否合并有其他臨近部位骨折或損傷，眼外傷合并明顯癥狀者行鼻竇水平位掃描未發(fā)現(xiàn)而漏診者，1周后再行冠狀位CT掃描而發(fā)現(xiàn)眶下壁骨折[2]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于存在眼球內(nèi)陷超過2 mm、復(fù)視、內(nèi)直肌嵌頓、運(yùn)動障礙以及 CT 顯示眶內(nèi)壁破壞者經(jīng)保守處理效果不佳時，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療[4]。本組病例傷后至手術(shù)時間為6～74 d。通常情況下眼眶骨折后初期，由于鼻竇與眶內(nèi)相連通，眶內(nèi)出血腫脹明顯，病情多不穩(wěn)定，此時如馬上手術(shù)干預(yù)可能會增加眶內(nèi)出血及感染等各種并發(fā)癥發(fā)生幾率，因此多建議先進(jìn)行1周左右的抗感染及糖皮質(zhì)激素治療以使眶內(nèi)容水腫基本消退，眼眶骨折如能及時手術(shù)一般可獲得良好的面部美容及眼眶功能恢復(fù)效果，但如手術(shù)時間超過3周則可能由于眼肌缺血時間過長而導(dǎo)致變性壞死或纖維化、粘連等而導(dǎo)致術(shù)后功能恢復(fù)不佳。

目前常用的眼眶骨折修復(fù)材料有硅膠板、人工骨水泥、羥基磷灰石、Medpor(高密度多孔聚乙烯)等，理想的修復(fù)填充物應(yīng)具備良好的結(jié)構(gòu)支撐、組織兼容性好、無排斥反應(yīng)、方便修磨塑形等特點(diǎn)，采用上述材料作為填充物治療爆裂性眼眶骨折獲得一定療效[5]，但這些畢竟屬于異體人工材料，會存在不同程度的排斥性，國內(nèi)也有采用上頜竇前壁自體骨作為移植物的研究，但該材料不易切取和塑形修整，且大小受限。Bayat等[6]采用耳廓軟骨和鼻中隔軟骨修復(fù)眼眶骨折時發(fā)現(xiàn)，鼻中隔軟骨比耳廓軟骨能更好地矯正眼球內(nèi)陷并減少剩余眼球內(nèi)陷。我們采用自體鼻中隔軟骨作為填充材料行鼻內(nèi)鏡下修復(fù)眶內(nèi)壁骨折缺損，該軟骨取材面積大、彈性好、易于塑形和安放，能很好地滿足骨折缺損區(qū)的需求。傳統(tǒng)的眼眶骨折修復(fù)手術(shù)入路為經(jīng)鼻外皮膚-眶緣切口入路，該法創(chuàng)傷較大、術(shù)后遺留面部瘢痕，嚴(yán)重影響術(shù)后美容效果，尤其是對于年輕女性患者。而且術(shù)中容易損傷鼻淚管或淚囊，并發(fā)癥較多。而鼻內(nèi)鏡下行眼眶骨折修復(fù)手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)鼻腔鼻竇直接入路，內(nèi)鏡放大功能可使操作視野清晰，降低術(shù)中損傷淚囊或鼻淚管的可能，精確進(jìn)行紙板前端硬骨切除及內(nèi)眥韌帶復(fù)位，避免損傷篩前篩后動脈或動眼神經(jīng)，減少因操作而帶來的各種并發(fā)癥；②手術(shù)在鼻腔內(nèi)進(jìn)行，避免面部切口，術(shù)后無面部瘢痕遺留，美容效果極佳，患者依從性好；③鼻內(nèi)鏡下可同時完成合并有鼻骨骨折、視神經(jīng)管骨折、上頜竇前后壁骨折及鼻中隔偏曲等的一期手術(shù)，使得患者免受2次手術(shù)打擊，符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)理念；④鼻內(nèi)鏡下能方便、準(zhǔn)確將自體鼻中隔軟骨或骨折等移植材料植入眶壁骨折缺損處，并能準(zhǔn)確定位眼眶復(fù)位后支撐物的放置位置，以便在復(fù)位后置入相應(yīng)的支撐物來進(jìn)行有效的長時間支撐，而且取出支撐物時操作也相對簡單。

本組29例均能夠順利完成鼻內(nèi)鏡下一期修復(fù)手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥少、局部反應(yīng)輕，臨床癥狀顯著改善，且隨訪期間發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期效果好，術(shù)后美容效果佳。研究中我們有如下體會：①對于水腫、出血較為明顯者不宜過早手術(shù)，部分患者可能會在水腫消退后復(fù)視自然消失。把握好手術(shù)時機(jī)，應(yīng)在眼眶腫脹消退后及時手術(shù)。研究表明，受傷后4周內(nèi)手術(shù)對于糾正眼球內(nèi)陷的療效最佳[6]。如時間較長容易發(fā)生脂肪溶解壞死、周圍組織纖維化瘢痕形成、骨折區(qū)組織不易剝離松解等，從而影響手術(shù)效果[7]。而傷后時間過長可引起局部粘連或瘢痕化，從而增加手術(shù)難度，術(shù)后恢復(fù)往往效果不好。②術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)體檢及影像學(xué)檢查，并仔細(xì)閱片，判斷眶內(nèi)壁缺損范圍，根據(jù)缺損面積來取材，修整后的鼻中隔軟骨移植片應(yīng)大于缺損面積1～2 mm。③移植片置入時應(yīng)嵌入缺損區(qū)殘緣外側(cè)，朝向眼眶部分需修剪成凹形，防止移植片壓迫視神經(jīng)而影響視力。④術(shù)中對于未游離或與骨膜有粘連的骨片應(yīng)盡量保留和復(fù)位，鉤突以及篩泡表面黏膜也應(yīng)盡量保留，以保證能完整覆蓋移植片區(qū)域，防止暴露壞死。⑤對于伴有鼻中隔偏曲、鼻竇積血、鼻骨骨折等情況者應(yīng)同期處理，避免二次創(chuàng)傷，合并有內(nèi)直肌粘連者可在內(nèi)鏡下進(jìn)行銳性分離，以恢復(fù)眼球活動度。⑥如術(shù)前肌肉或軟組織嵌頓時間過長，術(shù)后仍會存在肌肉水腫變性，且早期復(fù)視不會馬上消失甚至略微加重，反復(fù)眼球運(yùn)動能有效舒展從嵌頓中解脫的肌肉，對術(shù)后雙眼單視的重新建立具有重要的臨床意義。因此患者術(shù)后早期眼球運(yùn)動訓(xùn)練能促進(jìn)局部循環(huán)、改善局部水腫，有助于眼肌功能的恢復(fù)，尤其是對于術(shù)前眼肌水腫變性、復(fù)視、眼球運(yùn)動受限、組織嵌頓時間較長者[7]。

總之，對于眶內(nèi)壁骨折缺損、眶內(nèi)容積明顯增大、內(nèi)直肌黏連嵌頓者需進(jìn)行手術(shù)修復(fù)治療，采取鼻內(nèi)鏡下自體鼻中隔軟骨修復(fù)眶內(nèi)壁損傷具有取材方便、利于塑形修整、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床實(shí)用價值較高，值得在基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

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Curativeeffectanalysisofrepairingintra-orbitalwalldamagewiththenasalseptalcartilageunderthetransnasalendoscopy

LINYi,HUANGZucheng,HEHui(DepartmentofOtorhinolaryngology,thePeople′sHospitalofPubeiCounty,Pubei535300,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of repairing intra-orbital wall damage with the nasal septal cartilage under the transnasal endoscopy.MethodsClinical data of 29 intra-orbital wall damage patients treated with transplantation of autologous nasal septal cartilage under transnasal endoscopy were analyzed retrospectively.ResultsOperation was successfully completed in all 29 cases with no significant adverse effects. Diplopia, eye movement disorder, and endophthalmos were restored normally or improved significantly after operation. Decrease or loss of vision, eye deviation, or graft prolapse did not occur during a follow-up time of 3 to 12 months.ConclusionIt is a feasible surgical method repair intra-orbital wall damage under the transnasal endoscopy with autogenous graft of nasal septal cartilage, characterizing a clear field of vision, minimal invasion, less complications, etc.

Intra-orbital wall damage; Transnasal endoscopy; Nasal septal cartilage

林毅(1976～)，男，主治醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉頭頸外科。

R 779.1

B

1673-6575(2014)04-0454-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.20

2014-03-25

2014-05-09)