公立醫(yī)療保險制度與商業(yè)健康保險籌資關(guān)系探討
——基于七國的比較研究

張 穎 胡炳志

2010年,全球醫(yī)療總支出約為6.6萬億美元,占國民生產(chǎn)總值(GDP)的10.4%,其中政府支出與公立醫(yī)療保險籌資之和占60%,商業(yè)健康保險與個人自付各占18%(World Health Organization,2010)。公立醫(yī)療保險制度①公立醫(yī)療保險制度按照籌資方式可進(jìn)一步劃分為社會醫(yī)療保險費(fèi)和社會保險稅兩種。和商業(yè)健康保險作為醫(yī)療保障體系的兩種重要籌資方式,同源于歐洲中世紀(jì)行業(yè)協(xié)會的收入保護(hù)計劃和18、19世紀(jì)的共同基金。然而,在現(xiàn)代社會呈現(xiàn)出不同特性并深刻地相互影響,兩者關(guān)系可概括為公立醫(yī)療保險制度壟斷模式、基本險與附加險模式、共同保險模式和再保險模式等四類。各國醫(yī)療籌資方式的發(fā)展路徑雖不盡相同,但政府主導(dǎo)的公立醫(yī)療保險制度是基礎(chǔ),商業(yè)健康保險在其未覆蓋領(lǐng)域?qū)で笾鹄臻g。此外,依照兩種籌資方式覆蓋程度②覆蓋程度包涵覆蓋率和覆蓋水平兩個維度。的強(qiáng)弱關(guān)系,可進(jìn)一步將其劃分為四種組合：第一種,強(qiáng)強(qiáng)組合,公立醫(yī)療保險制度和商業(yè)健康保險的覆蓋程度均較高,代表國家有荷蘭、法國；第二種,弱強(qiáng)組合,公立醫(yī)療保險制度基本覆蓋,商業(yè)健康保險非常發(fā)達(dá),代表國家有美國；第三種,強(qiáng)弱組合,公立醫(yī)療保險制度實現(xiàn)高水平覆蓋,商業(yè)健康保險覆蓋有限或基本不存在,代表國家有丹麥、瑞典；第四種,弱弱組合,公立醫(yī)療保險制度與商業(yè)健康保險覆蓋均十分有限甚至不存在,代表國家有朝鮮、印度。

一、強(qiáng)強(qiáng)組合：以西歐地區(qū)為例

西歐各國的醫(yī)療保障體系以完善公平著稱于世。國家和公立醫(yī)療保險制度是其主導(dǎo)籌資方,承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生總支出的80%左右；商業(yè)健康保險是公立醫(yī)療籌資的備選方案和重要補(bǔ)充,約承擔(dān)總額的10%,剩余部分由居民自付。

(一)荷蘭：基本險與附加險模式

2010年,荷蘭人均醫(yī)療費(fèi)用支出為5593.05美元,醫(yī)療費(fèi)用總支出占GDP的11.92%,公立醫(yī)療保險制度覆蓋率接近100%,商業(yè)健康保險覆蓋率約為92%①本節(jié)數(shù)據(jù)來源：荷蘭國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)庫(Statistics Netherlands)。。在荷蘭,完善的公立醫(yī)療保險制度與發(fā)達(dá)的商業(yè)健康保險攜手并進(jìn)。2006年荷蘭新醫(yī)療保險法頒布實施,以取代過去由疾病基金(覆蓋總?cè)丝?3%)和商業(yè)健康保險(覆蓋總?cè)丝?7%)分別籌資的制度安排。目前,荷蘭醫(yī)療保障體系籌資方式共分三層次：第一層由政府提供強(qiáng)制覆蓋全體國民長期護(hù)理服務(wù)的社會醫(yī)療保險計劃；第二層由準(zhǔn)商業(yè)部門提供強(qiáng)制覆蓋全體國民急救、住院和康復(fù)服務(wù)的準(zhǔn)商業(yè)健康保險計劃；第三層由商業(yè)部門提供可自愿購買的補(bǔ)充商業(yè)健康保險計劃(Wynand,van de Ven&Schut,2008)。2008年,三層次分別籌資212.60億歐元(26.88%)、321.49億歐元(40.65%)和32.62億歐元(4.12%)。個人參與準(zhǔn)商業(yè)健康保險的費(fèi)率由收入浮動費(fèi)率和固定費(fèi)率兩部分構(gòu)成,前者由政府每年度擬定、主要由雇主支付,后者由保險人自行擬定、投保人自付(政府為低收入群體提供補(bǔ)貼)。政府征收的保費(fèi)構(gòu)成等風(fēng)險基金,該基金根據(jù)投保人年齡、性別、地區(qū)及隸屬藥品費(fèi)用組等風(fēng)險因素調(diào)整后,支付給保險人；后者則直接劃為保險人保費(fèi)收入。同時,保險人與醫(yī)療服務(wù)提供方簽訂合同,為被保險人提供服務(wù)。該模式通過引入保險人間的競爭、專業(yè)機(jī)構(gòu)間的價格談判等機(jī)制,一定程度控制了醫(yī)療服務(wù)價格。此外,由于新法案規(guī)定基本醫(yī)療保險計劃的團(tuán)體保險可獲得最高10%的折扣,補(bǔ)充健康保險不設(shè)折扣上限,團(tuán)體保險得以加速發(fā)展。

荷蘭醫(yī)療籌資的最大特色在于改革后的準(zhǔn)商業(yè)健康保險計劃,其借鑒商業(yè)保險基本險與附加險的合同形式,將公立醫(yī)療保險制度和商業(yè)健康保險有機(jī)結(jié)合,為全體國民提供多層次醫(yī)療服務(wù)。出于保證新基金穩(wěn)定性的考慮,該法案強(qiáng)制要求居民購買基本醫(yī)療保險計劃且保險人無權(quán)自行終止合同,而是否購買補(bǔ)充健康保險可自由選擇。該法案的一大優(yōu)勢在于引入市場競爭機(jī)制。與改革前的疾病基金受公法監(jiān)管相比,新醫(yī)療保險法案隸屬私法管轄,保險關(guān)系更接近商業(yè)保險,保險人可自主設(shè)計合同、擬定保險費(fèi)率,投保人按年度簽訂合同,期滿后可自由選擇續(xù)約、終止合同或更換保險人。目前,該市場供給方主要為非營利組織,雖然政府允許營利性保險公司進(jìn)入,但市場基本由四家大型互助健康保險公司掌控。

(二)法國：共同保險與險位超賠再保險模式

2000年,世界衛(wèi)生組織的一份全球醫(yī)療衛(wèi)生制度排名報告(World Health Organization,2000)將位列第一的法國醫(yī)療保障體系推向世界。2010年,法國人均醫(yī)療費(fèi)用支出為4690.93美元,醫(yī)療費(fèi)用總支出占GDP的11.88%,其以較低成本建立了覆蓋率接近100%的全民公立醫(yī)療保險制度②本節(jié)數(shù)據(jù)來源：法國國家經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計局(National Institute of Statistics and Economic Studies)。。值得一提的是,超過90%的法國居民擁有商業(yè)健康保險,其籌資額占醫(yī)療費(fèi)用總支出的13.32%,僅次于美國、荷蘭,居經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)成員國第三位。法國公立醫(yī)療保險制度創(chuàng)建于1945年,目前已實現(xiàn)全民覆蓋且為籌資主導(dǎo),保費(fèi)主要由政府和雇主承擔(dān)。以覆蓋總?cè)丝?0%以上的基本醫(yī)療保險制度為例,雇主支付雇員工資總額的12.8%,雇員僅自付0.75%。該制度的一個重要特點(diǎn)是“無需管理”模式,具體體現(xiàn)為病患可自由選擇醫(yī)院、醫(yī)生甚至指定專家；醫(yī)療服務(wù)提供方采用服務(wù)計費(fèi)模式,對經(jīng)營享有較高自主權(quán)。由于較充足的醫(yī)療資源供給和較完善的制度安排,法國基本避免了高福利國家常面臨的就醫(yī)等候時間較長等尷尬。

商業(yè)健康保險主要職能是為病患承擔(dān)由市場定價的醫(yī)療服務(wù)及藥品、公立籌資中共同支付部分及超出支付上限部分。以住院為例,2002年公立醫(yī)療保險制度需個人共同支付每日10.67歐元和單人間額外房費(fèi),幾乎所有商業(yè)健康保險都覆蓋前者,僅在房費(fèi)部分有所不同(Buchmueller,2004)。商業(yè)健康保險提供方包括互助組織、公積金和保險公司?；ブM織擁有約60%市場份額,公積金在近年發(fā)展加速,與保險公司近乎平分秋色。三類供給方分受三家不同政府機(jī)構(gòu)監(jiān)管,主要政策差別在于稅率。2002年以前,由于互助組織與公積金被視同社會經(jīng)濟(jì)部門,可免除7%的保險費(fèi)稅。2002年歐盟出臺新政要求成員國對所有保險供給主體一視同仁,法國政府據(jù)此將政策修改為凡遵守團(tuán)結(jié)原則①團(tuán)結(jié)原則指保險人不得在承保前要求獲取被保險人的健康信息或者根據(jù)被保險人的身體狀況決定保費(fèi)。由團(tuán)結(jié)原則的定義可知,互助組織和公積金組織天然符合該原則,而許多營利性保險公司如希望獲得稅收豁免,必須修改其承保方式和保險合同。的保險人可享受稅收豁免。

在法國,公立醫(yī)療保險制度與商業(yè)健康保險的關(guān)系可用共同保險和險位超賠再保險兩種模式來概括,前者主要指商業(yè)健康保險為個人承擔(dān)公立籌資中共同支付的部分；后者指公立籌資作為原保險人承擔(dān)限額內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)及藥品,商業(yè)健康保險作為再保險人負(fù)責(zé)超出公立籌資上限的部分。

根據(jù)兩種籌資方式在西歐地區(qū)的發(fā)展模式,本文得出三點(diǎn)結(jié)論：第一,在占用相對較少GDP資源的前提下,實現(xiàn)醫(yī)療保障體系廣覆蓋、高水平和較高滿意度目標(biāo)的關(guān)鍵在于有效的制度安排,且此種安排應(yīng)建立在公立籌資主導(dǎo)的基礎(chǔ)之上；第二,公立醫(yī)療保險制度與商業(yè)健康保險并非此消彼長,兩者分工合作可為全體成員提供更完善高效的醫(yī)療保障；第三,將商業(yè)健康保險適度引入公立醫(yī)療保險制度,有助于增進(jìn)病患福利,這對正處于新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的中國具有很強(qiáng)的借鑒意義。

二、弱強(qiáng)組合：以美國為例

美國曾號稱擁有全世界最好的醫(yī)療保障體系,醫(yī)療技術(shù)水平高且效率佳,但各項數(shù)據(jù)卻未能支持該觀點(diǎn)。2000年世界衛(wèi)生組織報告顯示,全球191個國家醫(yī)療衛(wèi)生制度排名,美國僅列第37位；2010年,美國政府醫(yī)療費(fèi)用支出占總政府支出的22.35%,居發(fā)達(dá)國家榜首,然而全美仍有約5070萬居民沒有任何形式的醫(yī)療保險,占總?cè)丝诘?6.7%②本節(jié)數(shù)據(jù)來源：美國國家統(tǒng)計局報告(The United States Census Bureau)。。伴隨醫(yī)療水平不斷提高,其醫(yī)療費(fèi)用也逐節(jié)攀升,醫(yī)療投入雖遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國家,但各項醫(yī)療衛(wèi)生指標(biāo)排在發(fā)達(dá)國家后列,醫(yī)療體系改革成為困擾各屆政府的重要議題之一。美國的公立醫(yī)療保險制度主要由衛(wèi)生與公共服務(wù)部負(fù)責(zé),包括Medicare計劃(針對65周歲以上老年居民及殘障人士)、Medicaid計劃(針對聯(lián)邦及州政府認(rèn)可的低收入個人及家庭)、州兒童健康保險計劃(針對不符合Medicaid條件的貧困兒童)、Tricare與CHAMPMA 計劃(針對軍人及軍屬)、印第安人健康保險計劃及其它政府資助的臨床試驗項目或保險計劃③美國各機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險項目的劃分不完全一致。例如：美國普查局的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)主要來源于年度社會經(jīng)濟(jì)調(diào)查(CPS ASEC)、收入與計劃參與調(diào)查(SIPP)和美國社會調(diào)查(ACS)三項。前兩者認(rèn)為軍人軍屬保險屬社會醫(yī)療保險范疇,而美國社會調(diào)查則將其劃歸商業(yè)健康保險。。美國的健康保險計劃主要由商業(yè)保險人提供,雇主和個人向其購買。2010年度財富500強(qiáng)美國企業(yè)排名中,商業(yè)健康保險公司占據(jù)11席,其主要分為三類：非營利性健康保險公司、管理性健康保險公司和營利性健康保險公司。其承保范圍幾乎涵蓋公立籌資未覆蓋的各領(lǐng)域,如Medicare計劃未承保的長期護(hù)理服務(wù)、定期牙醫(yī)檢查、假牙、整形手術(shù)、針灸及助聽檢查等風(fēng)險較高的項目。值得注意的是,美國雇傭20人以下的微型保險公司達(dá)540家,占總數(shù)的57.1%,它們多為商業(yè)健康保險中介公司,以代理人、經(jīng)紀(jì)人和公估人角色出現(xiàn)在市場,在個人客戶與大型健康保險人間搭建溝通橋梁,為商業(yè)健康保險市場的高效穩(wěn)健運(yùn)行保駕護(hù)航。與美國社會醫(yī)療保險基金收支的捉襟見肘相比,商業(yè)健康保險公司運(yùn)行顯得游刃有余,這也側(cè)面凸顯了公平與效率在美國醫(yī)療保障體系中的沖突。

美國醫(yī)療籌資實踐證明：第一,微、宏觀經(jīng)濟(jì)因素對一國醫(yī)療保障體系的影響不一致,即國富不等于民強(qiáng),更不等于全體國民的共同富裕,美國的公立醫(yī)療籌資安排與其頭號經(jīng)濟(jì)大國地位不相符。第二,美國公立醫(yī)療保險制度與商業(yè)健康保險是共同保險關(guān)系,且具備帕累托改進(jìn)空間。美國公立醫(yī)療保險制度屬于基本型,只能滿足特殊人群的部分醫(yī)療需求,這成就了商業(yè)健康保險廣闊的逐利空間。然而商業(yè)健康保險市場的繁榮進(jìn)一步推高醫(yī)療價格,壓縮了公立醫(yī)療保險制度的信托基金壽命。第三,美國的實證經(jīng)驗再次證明市場主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系并非最具效率,商業(yè)健康保險的逐利性還對加劇貧富差距起到了推波助瀾作用。因此,美國公立醫(yī)療保險制度的設(shè)計模式基本不值得我國效仿。

三、強(qiáng)弱組合：以北歐地區(qū)為例

北歐地區(qū)以高收入、高稅賦、高福利著稱于世,主要特點(diǎn)是人口密度低,自然資源豐富,人均GDP多年遙遙領(lǐng)先于世界平均水平。公立醫(yī)療保險制度采用稅收籌資,“全覆蓋,高水平”為其共同特征,享有從“搖籃到墳?zāi)埂钡母吒＠麌颐雷u(yù),而商業(yè)健康保險發(fā)展水平相對較低,屬于有限型或者基本不存在。

(一)挪威：公立醫(yī)療保險制度壟斷型模式(高水平)

2010年,挪威人均GDP排名穩(wěn)居OECD 成員國第二位。雖然其年人均醫(yī)療費(fèi)用支出達(dá)8091.29美元,僅次于盧森堡位列全球亞軍①本節(jié)數(shù)據(jù)來源：挪威國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)庫(Statistics Norway)。,但作為全世界最富庶國家之一,其醫(yī)療費(fèi)用支出僅占GDP 的9.48%,仍低于高收入國家平均水平。挪威醫(yī)療保障體系由公立醫(yī)療保險制度負(fù)責(zé),商業(yè)健康保險極為有限。挪威的公立籌資制度強(qiáng)制覆蓋全體國民,并給予其它歐盟成員國居民等同國民待遇。不同類型的醫(yī)療服務(wù)由三級政府分別負(fù)責(zé),國家保險計劃負(fù)責(zé)為個人及家庭成員遭遇疾病或殘疾時提供資金扶持；醫(yī)院服務(wù)、?？浦委熡?個行政區(qū)負(fù)責(zé)提供,且必須保證區(qū)內(nèi)所有居民享有平等的醫(yī)療服務(wù)獲得權(quán)；社區(qū)治療、預(yù)防和護(hù)理服務(wù)由430個直轄市負(fù)責(zé)提供,兒科等基礎(chǔ)性服務(wù)屬于必須提供項目。該制度主要依靠稅收籌資,由于未單獨(dú)設(shè)立醫(yī)療保險稅種,基金主要從中央、行政區(qū)和直轄市政府征收的個人收入所得稅、個人財富稅、增值稅、消費(fèi)稅、企業(yè)稅、石油資源稅等項目抽取。每年年末,政府制定下一年度的醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算,議會亦可于當(dāng)年提出增加醫(yī)療基金的補(bǔ)充議案,預(yù)算和議案經(jīng)表決通過后,按照人口數(shù)量、城市規(guī)模、健康水平等因素在地區(qū)間分配。挪威幾乎沒有商業(yè)健康保險,極為有限的商業(yè)健康保險由雇主購買,幫助雇員獲得縮短就醫(yī)等候時間等福利。

(二)丹麥：共同保險模式

丹麥強(qiáng)制要求本國居民加入公立醫(yī)療保險制度,該制度根據(jù)病患實際醫(yī)療需求,全額覆蓋所有公立醫(yī)院、全科及專科社區(qū)醫(yī)生、家庭醫(yī)生等服務(wù)提供方的醫(yī)療項目,僅在成年居民的牙醫(yī)服務(wù)、門診藥品和矯正鏡片等項目采用共同支付方式(共保率約為35%-60%)。另外,對于低收入人群和身患絕癥居民,公立醫(yī)療保險制度為其提供補(bǔ)貼；對于患有長期疾病需終身服藥的居民,該制度將全額支付其年醫(yī)療費(fèi)用支出超過3410丹麥克朗(約合658美元)的部分②本節(jié)數(shù)據(jù)來源：丹麥國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)庫(Statistics Denmark)。。2007年,丹麥政府進(jìn)行醫(yī)療體系改革,明確由國家政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)療保險制度,取代過去由國家和地方兩級政府分別籌資的制度安排。目前的醫(yī)療保險稅率為應(yīng)稅收入的8%,較過去從收入和財產(chǎn)所得稅中分別征收醫(yī)療保險稅的方式有所簡化。改革后,國家政府負(fù)責(zé)從行政區(qū)(80%)和直轄市(20%)直接征收醫(yī)療保險稅,再根據(jù)各風(fēng)險因素調(diào)整基金后支付居民醫(yī)療保險費(fèi)；5個行政區(qū)負(fù)責(zé)管理醫(yī)院、全科及專科社區(qū)醫(yī)生診所、理療及牙醫(yī)診所及藥店；98個直轄市負(fù)責(zé)管理護(hù)理中心、學(xué)校醫(yī)療保健服務(wù)、兒科牙醫(yī)診所、家庭護(hù)士、上門護(hù)理服務(wù)、戒酒及戒毒中心及上門牙醫(yī)服務(wù)(為身體或心理殘障人士提供)等。丹麥99%的醫(yī)院為公立性質(zhì),醫(yī)院通過與行政區(qū)簽訂合同和按服務(wù)收費(fèi)兩種方式獲得收入,醫(yī)院向醫(yī)生支付工資,自雇醫(yī)生按服務(wù)收費(fèi)。

北歐地區(qū)的醫(yī)療籌資制度具備許多共性。第一,五國均用較少的GDP資源較高質(zhì)量地完成了保障本國居民醫(yī)療需求的使命,當(dāng)然這與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、人口密度低的國情密切相關(guān)；第二,五國的公立醫(yī)療保險制度完善且強(qiáng)勢,醫(yī)院基本全部公立,醫(yī)療服務(wù)水平高,但亦面臨效率較低的挑戰(zhàn),如就醫(yī)等候時間過長等高福利國家的常見尷尬；第三,五國的商業(yè)健康保險發(fā)展均非常有限或基本不存在。商業(yè)健康保險的發(fā)展空間依賴于公立醫(yī)療籌資制度安排。當(dāng)公立籌資已覆蓋優(yōu)質(zhì)完備的綜合性醫(yī)療服務(wù)且病患自付比例較低時,商業(yè)健康保險只能集中于醫(yī)療奢侈品市場,如更短的就醫(yī)時間、更舒適的住院服務(wù)等。另外,對于公立醫(yī)療制度采用何種方式籌資,可以說,醫(yī)療保險費(fèi)與醫(yī)療保險稅、單獨(dú)征收醫(yī)療保險稅和從總稅收收入中提取各有利弊,重點(diǎn)在于能否與本國政治經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)。

四、弱弱組合：以朝鮮、印度為例

目前,對醫(yī)療籌資的研究多集中于高收入國家,對數(shù)量眾多的中低收入國家關(guān)注則相對較少③世界銀行根據(jù)年人均國民收入指標(biāo)將世界215個國家劃分為低收入國家(1005美元及以下)、中等偏低收入國家(1006-3975美元)、中等偏高收入國家(3976-12275美元)、高收入國家(12276美元及以上)四類。截至2010年,高收入國家共70個,占32.56%。。前節(jié)分析發(fā)現(xiàn),三種組合的高收入國家醫(yī)療保障體系雖在控制價格、提高效率等方面仍存改進(jìn)空間,但總體已基本滿足了本國居民的醫(yī)療需求。然而,受自然條件、經(jīng)濟(jì)水平、歷史環(huán)境等因素制約,許多中低收入國家居民整體健康水平偏低,醫(yī)療保障體系非常不完善,有些甚至完全不存在。目前,全球約有13億人口因籌資困難無法獲得有效醫(yī)療服務(wù)及藥品救治,中低收入國家政府對醫(yī)療投入十分有限,醫(yī)療資源供給不足或過于昂貴,個人自付取代公立醫(yī)療保險制度和商業(yè)健康保險成為主導(dǎo)籌資方式①世界衛(wèi)生組織報告稱,非洲國家的個人自付占醫(yī)療費(fèi)用總支出的比例為50%,在亞洲約為75%。。

(一)朝鮮：公立醫(yī)療保險制度壟斷型模式(低水平的挪威模式)

朝鮮醫(yī)療保障體系的籌資方式屬于公立醫(yī)療籌資壟斷型模式,與挪威屬同種類型,但由于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá),其醫(yī)療保障水平非常有限且不存在商業(yè)健康保險。國際輿論對于朝鮮的國家醫(yī)療保障體系褒貶不一②一個例子是：2001年,世界衛(wèi)生組織前總干事布倫特蘭訪朝后稱“朝鮮的衛(wèi)生體系幾近崩潰”；2010年,現(xiàn)任總干事陳馮富珍訪朝后稱“朝鮮醫(yī)療體系可令其他多數(shù)發(fā)展,本文主要利用各國際組織和朝鮮政府部門發(fā)布數(shù)據(jù)進(jìn)行技術(shù)分析,不涉及任何政體探討。

1953年,朝鮮開始實施覆蓋全體國民的醫(yī)療保障體系。2001 年,其醫(yī)療費(fèi)用總支出占GDP 的2.5%,國民平均壽命、新生兒死亡率等健康指標(biāo)高于世界平均水平。朝鮮醫(yī)療服務(wù)提供方為各級公立醫(yī)院、診療所、衛(wèi)生防疫所及軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu),2000年平均每千人擁有3.29名醫(yī)生和4.12名護(hù)士,高于東南亞國家平均水平③本節(jié)數(shù)據(jù)來源：世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫(World Health Organization)。。朝鮮醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部公立,實行按區(qū)分片,就近醫(yī)療,逐級轉(zhuǎn)診制度。國家全額負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、住院期間食宿和往返醫(yī)院交通費(fèi)。但是,由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低,朝鮮的醫(yī)療技術(shù)和保障能力非常有限。朝鮮基本不存在其它籌資方式。截至2007年,朝鮮沒有商業(yè)保險公司、專業(yè)健康保險公司和商業(yè)健康保險產(chǎn)品。僅有一家朝鮮國際保險公司,負(fù)責(zé)辦理國際保險業(yè)務(wù),朝鮮中央銀行負(fù)責(zé)辦理國內(nèi)保險業(yè)務(wù),16至65歲朝鮮國民或長期居朝的外國居民可投保人身險。

朝鮮是低收入國家的代表,經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá),醫(yī)療技術(shù)十分有限,在自然災(zāi)害和經(jīng)濟(jì)制裁的雙重壓力下,仍堅持實施惠及全民的免費(fèi)國家醫(yī)療保障體系,各項健康輸出指標(biāo)高于世界平均水平,這與中國改革開放前的公費(fèi)醫(yī)療制度十分相似,也印證了在特殊政治、經(jīng)濟(jì)體制下,全民免費(fèi)醫(yī)療制度安排的合理性。隨著經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展,此種制度可向其高級階段的挪威模式演進(jìn)。

(二)印度：共同保險模式(低水平的美國模式)

作為重要新興市場國家,印度經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展,但其醫(yī)療保障體系還非常不完善。2010年,印度人均醫(yī)療費(fèi)用支出僅為54.25美元,個人自付為主導(dǎo)醫(yī)療籌資方式,醫(yī)療資源供給十分不足,平均每千人僅擁有0.6名醫(yī)生和1.3名護(hù)士。根據(jù)2002年世界銀行報告,印度每年約有24%的居民因病致貧。

印度的公立醫(yī)療保險制度主要包括兩部分：邦雇員保險計劃(ESIS)和中央政府保險計劃(CGHS)。前者始于1948年④本節(jié)數(shù)據(jù)來源：印度國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)庫(Registrar General)。,主要覆蓋低收入工人及家庭成員,保障范圍包括醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、現(xiàn)金補(bǔ)貼和醫(yī)療福利,這些服務(wù)需由公立醫(yī)院、非政府組織、指定私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等邦雇員保險計劃的合作成員提供；后者始于1954年,為受雇于中央政府的在職和退休雇員、半官方和自治組織雇員、新聞工作者等指定部門成員及其家庭全額提供各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、藥品和指定私立機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)(有支付上限規(guī)定)。邦雇員保險計劃由邦政府、雇主、雇員三方共同籌資,邦政府至少支付本州醫(yī)療費(fèi)用支出的12.5%,雇主支付雇員月工資收入的4.75%,雇員自付1.75%；中央政府保險計劃基金的85%源自中央政府稅收收入,員工根據(jù)月工資額支付15-150印度盧比(約合0.3-3美元)作為保費(fèi)。由于兩項醫(yī)療保險計劃均覆蓋指定人群,且主要由條件有限的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供,保障水平相對較低且面臨管理費(fèi)用過高等問題。

印度商業(yè)健康保險供給方為非營利組織、雇主、國有和民營保險公司。截至2000年,印度共有26家非政府組織、社區(qū)組織為本地居民提供健康保險,覆蓋約5000萬人口；鐵路、國防、軍隊系統(tǒng)及種植、挖掘業(yè)為系統(tǒng)內(nèi)雇員提供醫(yī)療服務(wù),亦覆蓋約5000萬人口；兩大國有保險公司,印度保險公司和印度人壽保險公司為普通國民和低收入人群提供住院健康保險等產(chǎn)品。1999年,印度頒布《保險監(jiān)管發(fā)展法案》,非國有商業(yè)保險公司和外國資本獲準(zhǔn)進(jìn)入市場,目前共有8家民營保險公司參與運(yùn)營。

目前,印度醫(yī)療保障體系的籌資方式處于美國共同保險模式的初級階段,主要依靠病患個人自付,公立醫(yī)療保險制度和商業(yè)健康保險發(fā)展均十分有限,疾病風(fēng)險未能在全社會范圍有效分散。同時,較少的GDP投入難以滿足國民的醫(yī)療需求,政府對醫(yī)療服務(wù)的支持尤顯不足。印度與中國存在許多相似之處,同為亞洲文明古國且正經(jīng)歷經(jīng)濟(jì)高速增長,同樣面臨人口基數(shù)大、人均資源嚴(yán)重不足等劣勢,雖然印度低水平的共同保險模式不值得中國借鑒,但需要思考的是,在人均資源更顯不足的印度,在高收入國家廣泛存在的非營利組織如何能夠成長為商業(yè)健康保險的重要供給主體。

五、結(jié) 語

本文旨在探討公立醫(yī)療保險制度與商業(yè)健康保險的籌資關(guān)系,將其歸納為四種組合與四種類型。由七國實踐可見,公立醫(yī)療保險制度與商業(yè)健康保險之間并非絕對此消彼長,各種組合方式既由經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制約,又受國家政治體制、醫(yī)療衛(wèi)生政策、歷史文化背景等多重因素影響,本文擇其要點(diǎn)分析,以期為中國發(fā)展提供參考。此外,采用社會醫(yī)療保險費(fèi)籌資的國家基本實行雇主和雇員共擔(dān)保費(fèi)模式。不同的是,高收入國家的雇主承擔(dān)90%以上的保費(fèi),雇員僅象征性支付5%左右甚至更少,但中低收入國家的雇員自付比例通常為30%以上。本文認(rèn)為,國家醫(yī)療保障體系在強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)療保險制度主導(dǎo)籌資的同時,應(yīng)逐步強(qiáng)化企業(yè)責(zé)任,提高企業(yè)支付社會醫(yī)療保險費(fèi)的比例。如此,不僅可緩解政府財政和居民自付壓力,也能一定程度增強(qiáng)企業(yè)凝聚力。

[1] Buchmueller,T.C.(2004).“Private Health Insurance in France”,OECD WorkingPaper.

[2] World Health Organization(2000).HealthSystem：ImprovingPerformance.

[3] World Health Organization(2010).HealthSystemsFinancing：ThePathtoUniversalCoverage.

[4] Wynand,P.M.,M.van de Ven&Frederik T.Schut(2008).“Universal Mandatory Health Insurance in the Netherlands：A Model for the United States?”HealthAffairs,27(3).