中醫(yī)門診醫(yī)患會(huì)話中的溝通障礙點(diǎn)與策略研究?

楊辰枝子,傅榕賡

(1．湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院,湖南 長沙 410208;2．湖南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,湖南 長沙 410208)

中醫(yī)門診醫(yī)患會(huì)話中的溝通障礙點(diǎn)與策略研究?

楊辰枝子1,傅榕賡2

(1．湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院,湖南 長沙 410208;2．湖南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,湖南 長沙 410208)

良好的中醫(yī)醫(yī)患溝通是解決糾紛、建立和諧中醫(yī)醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。中醫(yī)門診醫(yī)患溝通是典型的機(jī)構(gòu)性會(huì)話。以自然的中醫(yī)門診醫(yī)患會(huì)話為語料,用會(huì)話分析的研究方法,從中醫(yī)門診醫(yī)患會(huì)話的序列結(jié)構(gòu)特征、話輪轉(zhuǎn)換特征、相鄰對(duì)子的選擇、醫(yī)學(xué)信息傳遞方式四個(gè)方面探尋影響中醫(yī)門診醫(yī)患溝通的障礙點(diǎn),提出可以排除溝通障礙的中醫(yī)門診醫(yī)患會(huì)話策略。

醫(yī)患會(huì)話;溝通障礙點(diǎn);溝通策略

中醫(yī)診療以患者為本,區(qū)別于以疾病為本的西醫(yī),醫(yī)患溝通不僅直接影響到醫(yī)患關(guān)系,而且在一定程序上決定了中醫(yī)辯證治療的有效性。中醫(yī)問診以言審五病,本文擬以自然情況下收集到的中醫(yī)門診醫(yī)患會(huì)話為研究語料,運(yùn)用會(huì)話分析的方法,從序列結(jié)構(gòu)特征、話輪轉(zhuǎn)換特征、相鄰對(duì)子的選擇、醫(yī)學(xué)信息傳遞方式四個(gè)方面找到影響中醫(yī)門診醫(yī)患溝通的障礙點(diǎn),探究可以排除溝通障礙的中醫(yī)門診醫(yī)患會(huì)話策略,以期為中醫(yī)醫(yī)患溝通的和諧化、有效化提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

一、中醫(yī)門診醫(yī)患會(huì)話研究的理論基礎(chǔ)及研究現(xiàn)狀

會(huì)話分析(Conversation Analysis)是由美國Harvey Sacks等社會(huì)學(xué)家開創(chuàng)的一種理論和方法,研究在自然情況下收集到的大量數(shù)據(jù)中反復(fù)出現(xiàn)的模式。會(huì)話分析學(xué)家通過把會(huì)話的錄音詳細(xì)記錄下來,結(jié)合會(huì)話的語境探討該話語所表現(xiàn)的意義和功能,關(guān)注“語言是怎么組合使我們能夠進(jìn)行談話”,“認(rèn)為會(huì)話可以使我們了解作為社會(huì)生活之源的語言的本質(zhì)”[1]。機(jī)構(gòu)會(huì)話指發(fā)生在各種職業(yè)環(huán)境中的語言交流活動(dòng),其交流參與者至少有一方是從事該職業(yè)的專業(yè)人員,具有明確的職業(yè)身份特征,交際任務(wù)明確且與該職業(yè)相關(guān),有預(yù)先設(shè)定的話輪或話輪類型的分配方式。中醫(yī)門診醫(yī)患溝通屬于典型的機(jī)構(gòu)會(huì)話,對(duì)其進(jìn)行會(huì)話分析可以更好地展現(xiàn)醫(yī)患交際語言本身及社會(huì)文化關(guān)系。

目前國內(nèi)外對(duì)醫(yī)患會(huì)話的研究主要以會(huì)話分析的研究方法為指導(dǎo),通過收集、轉(zhuǎn)寫、分析來對(duì)自然情況下收集到的醫(yī)患會(huì)話語料進(jìn)行研究,其研究主要集中于兩大焦點(diǎn)上:即醫(yī)患會(huì)話自身的語言結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及醫(yī)患會(huì)話與社會(huì)文化、就診療效的關(guān)系,這些研究取得了較為突出的成果,逐步完善了醫(yī)學(xué)語言學(xué)的理論框架。但目前的醫(yī)患會(huì)話主要是以西醫(yī)為語料來源來進(jìn)行研究,并未考慮到中西醫(yī)語言是根植于兩種不同醫(yī)學(xué)體系的語言,中醫(yī)形象思維與西醫(yī)邏輯思維引導(dǎo)下的醫(yī)患會(huì)話的語言特點(diǎn)是有區(qū)別的。而據(jù)調(diào)查,前往中醫(yī)院就診的患者并不都完全相信中醫(yī),而相反有不少是對(duì)中醫(yī)半信半疑、西醫(yī)的效果不好就來試試中醫(yī)的情況[2],如果患者在就診過程中由于醫(yī)患溝通不暢無法理解中醫(yī)的診療思維,那就很容易引起誤解,甚至產(chǎn)生糾紛。因此,醫(yī)患會(huì)話研究的深入亟需開展專門的中醫(yī)醫(yī)患會(huì)話研究,指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)患溝通的實(shí)踐亟需對(duì)中醫(yī)門診醫(yī)患會(huì)話中的溝通阻礙進(jìn)行研究,并提出有針對(duì)性的、系統(tǒng)的溝通策略。

隨著場所和目的的變化,醫(yī)患會(huì)話可分為三種不同的模式:結(jié)構(gòu)型模式、交流型模式和引導(dǎo)型模式[3]。中醫(yī)門診醫(yī)患會(huì)話有清晰的線性結(jié)構(gòu),話輪交替有序,嚴(yán)格按序列流程進(jìn)行,因此屬于結(jié)構(gòu)型會(huì)話模式。其遵循患者訴說患病信息—醫(yī)生問診—醫(yī)生診斷—醫(yī)生給出治療方案的理想序列結(jié)構(gòu);與西醫(yī)不同的是,中醫(yī)在醫(yī)生問診與給出治療方案的序列位置上呈現(xiàn)較復(fù)雜的子序列,關(guān)于中醫(yī)診療知識(shí)闡述的子序列普遍存在于整個(gè)醫(yī)患會(huì)話過程。

二、中醫(yī)門診醫(yī)患會(huì)話中的溝通障礙點(diǎn)

通過對(duì)湖南省三甲以上中醫(yī)醫(yī)院門診醫(yī)患溝通自然語料的收集、轉(zhuǎn)寫、整理、分析,我們發(fā)現(xiàn),由于醫(yī)患雙方在對(duì)中醫(yī)思維的了解與認(rèn)識(shí)上的不對(duì)稱,中醫(yī)門診醫(yī)患溝通往往容易在以下四個(gè)序列位置上發(fā)生阻礙。

障礙點(diǎn)一:同一話輪中,醫(yī)生對(duì)患者的發(fā)問采取可歸屬性沉默與最簡后擴(kuò)展序列時(shí),尤其是當(dāng)病人對(duì)中醫(yī)診斷、治療方案有疑問時(shí)。可歸屬性沉默指的是根據(jù)話輪轉(zhuǎn)換規(guī)則(turn－talking rules),當(dāng)前說話者A已經(jīng)選定了下一個(gè)說話者B但B卻保持沉默,那么這個(gè)沉默是具有歸屬性的,因此被稱為“可歸屬性沉默”,即該沉默作為當(dāng)前的話輪,屬于被選定的,有主可歸[4]。最簡后擴(kuò)展序列是指Schegloff描述的常見的三種后擴(kuò)展方式:表示收到信息的Oh;表示對(duì)前面序列及所體現(xiàn)的立場進(jìn)行接受的Okay;表示評(píng)價(jià)的話輪。所謂最簡后擴(kuò)展是因?yàn)樗挥幸粋€(gè)話輪,至此整個(gè)序列就結(jié)束了。與最簡后擴(kuò)展相對(duì)的是非最簡后擴(kuò)展,如果出現(xiàn)在一個(gè)相鄰對(duì)子后面的是另外的相鄰對(duì)子(一個(gè)或多個(gè)),并且后面的相鄰對(duì)子是對(duì)前面相鄰對(duì)子的擴(kuò)展,則這種擴(kuò)展被稱作“非最簡后擴(kuò)展”,它包括他人引發(fā)的補(bǔ)救序列,通過重復(fù)前面話語的一部分進(jìn)行話題化的序列,以及后擴(kuò)展序列[5]。當(dāng)患者對(duì)醫(yī)生的診斷或治療方案有疑問時(shí),會(huì)以各種語言手段來選定醫(yī)生作為下一個(gè)說話者,如果這時(shí)醫(yī)生不及時(shí)處理患者的疑問,對(duì)患者的發(fā)問采取可歸屬性沉默或最簡后擴(kuò)展序列,必然會(huì)給醫(yī)患溝通造成阻礙。

例1 D:你這是有點(diǎn)濕熱。①

P:＝啊?濕熱?↑

D:(2．0開始開方)

D:我跟你開幾副藥回去吃,吃完了再來看。

P:(1．0)哦(::)

D:可以了(示意下一個(gè)病人開始看病)。

例1中語料包含醫(yī)生診斷與醫(yī)生給出治療方案這兩個(gè)話輪。在醫(yī)生診斷的話輪中,當(dāng)醫(yī)生給出診斷后,患者以急促的回復(fù)、語音加強(qiáng)、語調(diào)升高的方式明顯表達(dá)了不解,在這個(gè)話輪轉(zhuǎn)換關(guān)聯(lián)點(diǎn),患者選定了醫(yī)生作為下一個(gè)說話者,但醫(yī)生卻保持沉默,并開始用開方這個(gè)無聲的行為表示此話輪結(jié)束。此處醫(yī)生的可歸屬性沉默直接導(dǎo)致患者的疑問沒有得到有效處理,究竟中醫(yī)的“濕熱”是什么意思,什么原因?qū)е聺駸?尤其患者本身對(duì)中醫(yī)病因病機(jī)的不了解時(shí)更是困惑。

接下來,醫(yī)生控制話輪進(jìn)入治療方案時(shí),醫(yī)生并沒有明顯地告知治療方案是什么,而是直接告訴病人回去吃藥與復(fù)診的時(shí)間,病人以1．0秒的延遲回答“哦”以及語音的延長,再次選定醫(yī)生作為下一個(gè)說話者,期待醫(yī)生作出進(jìn)一步的說明,但醫(yī)生此時(shí)使用了最簡后擴(kuò)展序列“可以了”來結(jié)束會(huì)話。這樣一段醫(yī)患會(huì)話在患者的一頭霧水中結(jié)束,醫(yī)生也許是作出了正確的診斷與給出了適當(dāng)?shù)脑\療方案,但患者對(duì)醫(yī)生與中醫(yī)治療的信任卻是打了折扣,必然會(huì)影響其后的治療與就醫(yī)。

障礙點(diǎn)二:患者的有效信息尚未表述完,醫(yī)生便強(qiáng)行控制話輪時(shí),尤其是當(dāng)患者的癥狀描述、病因自我解釋或患者的憂慮與不解未表述完時(shí)。這個(gè)障礙點(diǎn)容易讓患者質(zhì)疑醫(yī)生的行醫(yī)態(tài)度以及醫(yī)生診斷與治療方案的可靠性。

例2 D:你這是神經(jīng)性中耳炎。

P:(0．2)醫(yī)生,我之前在其它醫(yī)院看,大夫說我有鼓膜內(nèi)陷＝

D:＝有沒有其它家人陪同,叫他進(jìn)來!

例2中,當(dāng)患者向醫(yī)生咨詢之前的診斷結(jié)果時(shí),醫(yī)生是采取打斷的方式中止了患者的提問,強(qiáng)行控制了話輪。即使醫(yī)生是作出了正確的診斷,但他并沒有消除患者對(duì)自己疾病的疑問,可能導(dǎo)致患者心理上對(duì)自己病情的憂慮、不解,甚至產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生從業(yè)態(tài)度的不滿。

例3 P:我的例假時(shí)間很長,大概10天左右,前幾天一點(diǎn)點(diǎn),后幾天一點(diǎn)點(diǎn),顏色有點(diǎn)暗。

D:舌頭伸出來我看看。

P:有時(shí)月經(jīng)中間還會(huì)有一兩天出血。

D:手指伸出來,我看看。(1．0) 〈準(zhǔn)備要孩子的話不要再涂指甲油〉!

P:(1．0)哦(:::)

例3中,當(dāng)患者正在對(duì)癥狀進(jìn)行描述時(shí),醫(yī)生兩次以重疊話輪的方式打斷了患者的描述。醫(yī)患會(huì)話本應(yīng)遵循患者訴說患病信息——醫(yī)生問診的序列,而例3中在醫(yī)生對(duì)話輪轉(zhuǎn)換的強(qiáng)行控制下醫(yī)生問診階段被提前,擠占了本應(yīng)屬于患者描述患病信息的序列位置。醫(yī)生可能根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)對(duì)病人的病情有所掌握,但從病人的角度來看,醫(yī)生并沒有認(rèn)真地聆聽自己對(duì)癥狀的講述,也就無法完全了解自己的身體情況,可能導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生診斷與診療方案的懷疑。

障礙點(diǎn)三:相鄰對(duì)子選擇不合意應(yīng)答但未出現(xiàn)標(biāo)記型特征時(shí)。會(huì)話分析學(xué)派指出,一種引發(fā)語引發(fā)的不同應(yīng)答語的地位是不同的,提出了合意結(jié)構(gòu)(preference organization)的概念,這個(gè)概念以心理和語言特征為基礎(chǔ)將應(yīng)答語分為兩類:合意的和不合意的,合意的應(yīng)答結(jié)構(gòu)比較簡單,屬于無標(biāo)記的,而不合意的應(yīng)答結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜,屬于有標(biāo)記的,如延遲回答、使用“哦/嗯/啊……”這樣的標(biāo)記或解釋性詞語、插入序列。如果醫(yī)生在面對(duì)患者的發(fā)問時(shí),選擇了不合意應(yīng)答,卻并未使用標(biāo)記性的語言手段給患者以心理緩和,則會(huì)容易給患者帶來直接的心理刺激。

例4 P:醫(yī)生,那我要怎么調(diào)理一下?↑

D:先把炎癥治好!

P:(1．0)哦(:)。

D:先跟你開點(diǎn)消炎的藥,藥用完了再來復(fù)查。

例4中患者是希望醫(yī)生對(duì)自己身體的調(diào)理而不是炎癥給出治療方案,而醫(yī)生采取的是不合意答應(yīng),回避了調(diào)理的問題,直接給出必須先消炎的治療方案。在這個(gè)不合意應(yīng)答中,患者的需求沒有得到直接回應(yīng)與滿足,而醫(yī)生卻并未采取任何標(biāo)記型的語言手段來緩和不合意應(yīng)答帶給發(fā)問方的不良情緒。接下來,患者采取了標(biāo)記型的不合意應(yīng)答,患者用1．0秒的延遲回答與“哦”后的語音延長表達(dá)了自己對(duì)醫(yī)生治療方案的勉強(qiáng)接受,但顯然,醫(yī)生在這個(gè)話輪轉(zhuǎn)換關(guān)聯(lián)處再次放棄了采取標(biāo)記型的應(yīng)答來處理患者的這種不合意,而是直接控制話輪進(jìn)入了下一步的開藥環(huán)節(jié)。

障礙點(diǎn)四:醫(yī)生采取的信息傳遞方式不恰當(dāng)時(shí),尤其是在醫(yī)生診斷、給出治療方案的序列位置上,醫(yī)生的模糊表達(dá)、極致表達(dá)、祈使表達(dá)、打斷等語言手段使用得不恰當(dāng),會(huì)使醫(yī)患間的醫(yī)學(xué)信息傳遞產(chǎn)生阻礙。模糊表達(dá)是一種廣泛存在于人類言語交際中的語言現(xiàn)象,在醫(yī)患會(huì)話中恰當(dāng)?shù)厥褂媚：磉_(dá),可以起到表達(dá)禮貌、尊重、增加陳述命題的準(zhǔn)確性和客觀性以及自我保護(hù)等的語用功能,如在應(yīng)答病人治療方案效果時(shí)使用“應(yīng)該會(huì)好的”;但如果使用得不當(dāng),則會(huì)直接造成醫(yī)患間的溝通阻礙,如應(yīng)答患者提出的病因解釋時(shí)采用“你這個(gè)可能是…,也有可能是…”。極致表達(dá)是指在語義上表達(dá)事物或事件某一特征最強(qiáng)或最弱程序的語言使用現(xiàn)象,它普遍存在于自然語言中[6]。醫(yī)生在檢查、診斷和給出治療方案的序列位置上恰當(dāng)?shù)厥褂脴O致表達(dá),可以幫助醫(yī)生實(shí)現(xiàn)確認(rèn)病情、表明看法和說服病人接受治療方案等交際目的,如在說服病人接受治療時(shí)采用“你必須去化驗(yàn)一下”、“這個(gè)一點(diǎn)都不疼”;但如果使用得不恰當(dāng),則會(huì)直接造成醫(yī)患間的溝通障礙,如在進(jìn)行診斷時(shí)采用“你這個(gè)肯定好不了了”。

例5 D:我跟你開幾副藥吃,調(diào)理一下,吃完再來。

P:那我這痘痘什么時(shí)候能好呢?

D:這個(gè)說不好,有的一兩個(gè)月,有的得半年。

P:＝啊?↑

D:要注意休息。

P:＝怎么注意啊?

D:〈古人說日出而作,日落而息〉啊(::)

P:(1．0)哦(::)

例5中,當(dāng)患者問詢疾病的治愈時(shí)間時(shí),醫(yī)生運(yùn)用模糊表達(dá)“這個(gè)說不好,有的一兩個(gè)月,有的得半年”來傳遞了一個(gè)客觀的治療經(jīng)驗(yàn),雖然會(huì)影響患者最初的就醫(yī)期望,但使患者有了中醫(yī)治療需有一定療程的心理準(zhǔn)備。這個(gè)模糊表達(dá)是恰當(dāng),并有利于醫(yī)患溝通的。但接下來,當(dāng)患者問詢要如何“注意休息”時(shí),醫(yī)生用古人養(yǎng)生之道“日出而作,日落而息”這樣一句古文來應(yīng)答卻是不合宜的模糊表達(dá),古人尚可以做到如此養(yǎng)生,但顯然不符合今人的生活狀況,患者仍然不清楚究竟要怎么注意休息,一天睡幾個(gè)小時(shí)?幾點(diǎn)前睡?幾點(diǎn)前醒?這樣一個(gè)康復(fù)建議沒有提供實(shí)際的、可行的信息,因而等于失效。

例6 P:醫(yī)生,那我這是什么原因?qū)е碌睦俨?/p>

調(diào)呢?

D:＝你的體質(zhì)很不好,要進(jìn)行調(diào)理,調(diào)個(gè)三個(gè)月、半年后看看。

P:＝〉要這么久啊!〈

D:＝〉你不調(diào)好,以后懷小孩都有問題!〈

P:(1．0)哦(:::)

例6中,當(dāng)患者問詢病因時(shí),醫(yī)生運(yùn)用了極致表達(dá)“你的體質(zhì)很不好”來傳遞了一個(gè)極強(qiáng)的語義信息,醫(yī)生憑借經(jīng)驗(yàn)得出的這樣一個(gè)病因究竟客觀準(zhǔn)確度有多高我們暫不討論,但這樣一個(gè)極致表達(dá)必定會(huì)給患者帶來病情焦慮,因此患者非常急切地提高了語速地再次發(fā)問“要這么久啊”。面對(duì)患者的質(zhì)疑,醫(yī)生并沒有對(duì)之前的診斷進(jìn)行補(bǔ)救,而是再次運(yùn)用了一個(gè)極致表達(dá)“以后懷小孩都有問題”來強(qiáng)行控制患者接受自己的治療方案。在經(jīng)過醫(yī)生極致表達(dá)——患者質(zhì)疑——(醫(yī)生再次極致表達(dá))——患者被迫接受這一過程后,醫(yī)生達(dá)到了控制話輪進(jìn)程、說服患者接受自己的診斷與治療方案的目的,但患者是在被迫中接受的治療方案,他對(duì)自己的病情也沒有詳細(xì)的了解。中醫(yī)學(xué)說的“體質(zhì)”大致分為氣虛、陽虛、濕熱等9類,每類體質(zhì)易導(dǎo)致的病也不一樣,那么究竟自己是屬于哪一種體質(zhì)不好,或者究竟是什么病因?qū)е伦约豪俨徽{(diào),患者無從知曉。

三、中醫(yī)門診醫(yī)患會(huì)話中排除溝通障礙的策略

策略一:以非最簡型后擴(kuò)展序列代替最簡后擴(kuò)展序列或可歸屬性沉默,主要包括運(yùn)用補(bǔ)救序列、回述等語言手段。一個(gè)話輪結(jié)束后,可以再緊跟一個(gè)相鄰對(duì)子(或多個(gè))作為后插入序列來進(jìn)行補(bǔ)救,可用來解決對(duì)前面話語的聆聽和理解問題。回述(formulation)是指交際者對(duì)已經(jīng)進(jìn)行的會(huì)話的全體或部分內(nèi)容進(jìn)行思考,展示自己對(duì)回述內(nèi)容的理解,以便得到交際對(duì)方的關(guān)注,甚至認(rèn)可的一種言語行為[7]。通過補(bǔ)救、回述序列,可以使醫(yī)生及時(shí)有效地處理患者的疑問,排除溝通阻礙。

例7 D:要注意多運(yùn)動(dòng)。

P:＝啊↑,但我現(xiàn)在不是最好別運(yùn)動(dòng)嗎?↑

D:做一些不是很劇烈的運(yùn)動(dòng),比如小跑步啊(::)、跳繩啊(:)什么的。每天堅(jiān)持半個(gè)小時(shí)。

例7中,開頭一句醫(yī)生給出治療方案后,話輪已經(jīng)可以結(jié)束了,但當(dāng)患者以在話輪轉(zhuǎn)換處提高語調(diào)的語言手段引發(fā)了又一個(gè)相鄰對(duì)子后,醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行了回應(yīng),對(duì)之前的方案進(jìn)行了一個(gè)完整的闡述,并在舉例時(shí)以語音延長的方式來嘗試讓患者聽得更清楚并記住,即在此處出現(xiàn)了一個(gè)由患者引發(fā)——醫(yī)生積極回應(yīng)的補(bǔ)救序列,也是一個(gè)后插入序列,這個(gè)序列的出現(xiàn)使患者對(duì)醫(yī)生的治療方案有了清楚的了解,提高了患者對(duì)中醫(yī)治療的配合度。

例8 D:不能吃辣的、發(fā)物的東西。

P:＝啊:不能吃辣的啊?↑

D:〈辣的吃多了對(duì)身體不好,飲食要盡可能清淡〉。

例8中,當(dāng)醫(yī)生給出治療方案后,患者引發(fā)執(zhí)行了一個(gè)回述“不能吃辣的”,并以語調(diào)提升的方式把話語權(quán)交給醫(yī)生,醫(yī)生及時(shí)對(duì)回述進(jìn)行了反饋,并以語速減慢的形式嘗試讓患者聽得更清楚,積極完成了回述序列?；厥鲂蛄型瓿珊徒鉀Q了患者對(duì)中醫(yī)治療方案的疑問,有效促進(jìn)了醫(yī)患溝通。

策略二:以對(duì)話輪權(quán)的柔性控制代替對(duì)話輪權(quán)的強(qiáng)性控制。主要通過合作型打斷、反饋項(xiàng)目、甚至適當(dāng)轉(zhuǎn)移話輪控制權(quán)等方式。言語打斷是日常會(huì)話中的一種常見現(xiàn)象,會(huì)話分析學(xué)認(rèn)為正常的話輪轉(zhuǎn)換發(fā)生在當(dāng)前說話者話輪的可能結(jié)束之處,但在實(shí)際會(huì)話中經(jīng)常出現(xiàn)一方打斷另一方的情況,即會(huì)話者不在話輪轉(zhuǎn)換關(guān)聯(lián)位置發(fā)話,這種違反會(huì)話規(guī)則的現(xiàn)象被分為合作性打斷和侵入性打斷兩種基礎(chǔ)模式。合作性打斷包括贊同、幫助、澄清型打斷等,侵入性打斷包含非贊同、轉(zhuǎn)換話題、忽視型打斷等[8]。醫(yī)生以合作性打斷的方式來幫助患者正確地描述自己的癥狀或澄清正確的醫(yī)學(xué)信息等,卻不以占領(lǐng)話輪控制權(quán)為目的,都是有利于話輪的正常進(jìn)行。反饋項(xiàng)目是由聽話者對(duì)說話者所說的話的反應(yīng)形式,一般用來表示“我在聽呢”、“你繼續(xù)說吧”等意義,典型的言語型反饋項(xiàng)目有“嗯”、“噢”、“啊”等,它在會(huì)話中信息量不大但對(duì)于會(huì)話的順利進(jìn)行起著很重要的作用,如果缺少這些信息,會(huì)話很難繼續(xù)進(jìn)行。醫(yī)生在引導(dǎo)患者進(jìn)行癥狀描述時(shí),尤其是面對(duì)有情志致病情況的患者時(shí),反饋項(xiàng)目不可或缺,有利于引導(dǎo)患者完整地表述自己的身體與心理全貌。

例9 P:我是越擔(dān)心睡不著,結(jié)果就越睡不著,一

失眠就是一整個(gè)晚上＝

D:＝其實(shí)(．)一個(gè)晚上不睡沒有關(guān)系的,一個(gè)月失眠一兩個(gè)晚上是正常的,失眠死不了人(0．2)。

P:但是我如果有人陪我一起睡,我就睡得著。

D:哦(::)

P:〉但也不能總叫別人陪一起睡吧〈?

D:有人陪能睡得著那也可以叫別人陪你睡,〈或者你買個(gè)小羊絨玩具抱著睡〉。(．)你是不是有從小抱東西睡的習(xí)慣?

例9中,當(dāng)患者描述自己的失眠癥狀時(shí),醫(yī)生進(jìn)行了一個(gè)強(qiáng)行打斷,但這個(gè)打斷是一個(gè)合作型打斷,是幫助患者對(duì)失眠有一個(gè)正確的理解,并不是要霸占話輪控制權(quán),接下來醫(yī)生在表述完后用0．2秒的沉默又將話輪權(quán)轉(zhuǎn)換到了患者手上。這樣一種柔性的控制是有利于幫助患者對(duì)自己的病情有一個(gè)正確的了解,同時(shí)也是在進(jìn)行心理疏導(dǎo)的治療。當(dāng)話輪權(quán)又到患者手上時(shí),醫(yī)生對(duì)患者的病情描述給予了一個(gè)反饋項(xiàng)目“啊::”,這個(gè)反饋項(xiàng)目的潛在信息是“我在聽呢,請(qǐng)繼續(xù)吧”,對(duì)患者繼續(xù)無所顧忌的描述病情起到了很重要的推動(dòng)作用,尤其是當(dāng)病情涉及到心理障礙時(shí)。接下來,當(dāng)患者以加快語速的方式提出自己的焦慮時(shí),醫(yī)生用減慢語速的方式提出建議,緩解了患者緊張的情緒,并以提問的方式又將話輪控制權(quán)適當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)移到了患者身上。通過合作型打斷、反饋項(xiàng)目、適當(dāng)轉(zhuǎn)移話輪控制權(quán)等方式柔性地控制話輪權(quán),尤其是當(dāng)患者的疾病涉及情志致病時(shí),醫(yī)生更應(yīng)該柔性地來掌控整個(gè)會(huì)話進(jìn)程,更有利于醫(yī)生了解患者病因病機(jī)的全貌,并緩解患者的病情焦慮。

策略三:以標(biāo)記型不合意應(yīng)答代替無標(biāo)記型的不合意應(yīng)答,這主要通過情態(tài)、語氣系統(tǒng)、前插入序列等方式。功能語言學(xué)派認(rèn)為,人際功能主要通過語氣系統(tǒng)和情態(tài)系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)。情態(tài)系統(tǒng)是表達(dá)說話者對(duì)事物的判斷和評(píng)價(jià)的語義系統(tǒng),大都由情態(tài)動(dòng)詞、情態(tài)副詞及謂語的延伸部分來實(shí)現(xiàn)。中醫(yī)醫(yī)患會(huì)話中,采取合適的情態(tài)動(dòng)詞、副詞,如“可能”、“也許”、“應(yīng)該”,可以緩和客觀的診斷給患者帶來的焦慮情緒,有利于保持會(huì)話的有序性。語氣系統(tǒng)是表達(dá)說話者希望通過講話所達(dá)到的目的,大體包括陳述、祈使、疑問、感嘆語氣。中醫(yī)治療是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程,非常講求患者對(duì)于治療積極、有耐心的配合,而恰當(dāng)?shù)厥褂谜Z氣這種語言標(biāo)記可以減少醫(yī)患沖突,有利于達(dá)到醫(yī)生說服患者接受檢查、診斷及治療方案的目的,因此,醫(yī)生在選擇不合意應(yīng)答時(shí)也可以通過語氣這種語言標(biāo)記來促進(jìn)醫(yī)患溝通。

例10 P:好像這些檢查沒有什么問題吧?！?/p>

D:你可能還是炎癥的問題。

例10中,醫(yī)生在面對(duì)患者的提問時(shí)采用了標(biāo)記型的不合意應(yīng)答,這個(gè)語言標(biāo)記就是情態(tài)動(dòng)詞“可能”,這里不是醫(yī)生對(duì)診斷的不確定,而是通過這樣一種趨緩的情態(tài)標(biāo)記來緩和患者的情緒,如果直接回答“不,有問題”,顯然會(huì)給患者帶來一定的焦慮。

例11 P:那醫(yī)生我是不是住院會(huì)好得快些呢? D:如果你痛得很難受,可以住院進(jìn)行治療。(．)現(xiàn)在床位比較緊,我可以先跟你預(yù)約一下。

例11中,醫(yī)生在面對(duì)患者的提問時(shí)采取了標(biāo)記型的不合意應(yīng)答,這個(gè)語言標(biāo)記就是運(yùn)用了協(xié)商的語氣,“如果你痛得很難受,可以住院進(jìn)行治療”,這是跟患者間的協(xié)商,并不是直接拒絕患者或強(qiáng)行要求患者入院治療,有利于患者根據(jù)自己的病痛感受來決定是否接受住院治療,這樣可以形成真正與患者共同達(dá)成的治療方案,而不是單方面的醫(yī)生決定。

策略四:選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)信息傳遞方式,增強(qiáng)醫(yī)學(xué)敘事能力,適時(shí)地采取模糊表達(dá)、極致表達(dá)等方式。在醫(yī)患溝通中,醫(yī)生適時(shí)地采用模糊表達(dá)會(huì)有利于緩和患者的焦慮;而當(dāng)患者對(duì)應(yīng)做的檢查或治療方案出現(xiàn)消極情緒時(shí),醫(yī)生適時(shí)地采用極致表達(dá)可以促進(jìn)其對(duì)治療的配合,提高患者對(duì)中醫(yī)治療的配合度。

例12 P:(0．2)哦,那住院治療是不是就不會(huì)再

痛了呢?

D:住院也是全用中醫(yī)的治療方法進(jìn)行治療,療效還是不錯(cuò)的?！慈说捏w質(zhì)不同,有的人治療效果很好,也有小部分的人效果不那么好,但還是會(huì)比之前有較大的緩解〉。

例12中,醫(yī)生面對(duì)患者的提問時(shí)沒有給出明確的應(yīng)答,而是采取模糊表達(dá)來較準(zhǔn)確地、客觀地表述了入院治療的療效,把決定治療方案的權(quán)力交給患者自己,充分體現(xiàn)對(duì)患者的尊重。這樣也是醫(yī)生的自我保護(hù)策略,避免了萬一療效并不如意而給自己帶來的醫(yī)患糾紛。

例13 D:一定要注意按時(shí)作息!

P:哦(::),這個(gè)(:)我盡量吧。

D:＝〉怎么是盡量呢(↑),這又不是個(gè)治不好的病,自己的身體才是最重要的〈!

上例中,面對(duì)患者的不合意應(yīng)答,醫(yī)生采取了極致表達(dá)來強(qiáng)行說服患者接受治療建議,以加快語速、加重語音、提高語調(diào)的語言手段來強(qiáng)烈表達(dá)對(duì)患者敷衍態(tài)度的不解,通過醫(yī)生如此一系列的極致表達(dá),向患者傳遞了務(wù)必聽從醫(yī)生治療建議的信息,有利于患者對(duì)醫(yī)生治療建議的服從。

四、結(jié) 語

近年來,我國醫(yī)患糾紛愈演愈烈,暴力沖突事件頻發(fā),已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn),而來自中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、北京市法院和北京晚報(bào)等媒體的調(diào)查顯示,醫(yī)患糾紛中的三分之二是醫(yī)患溝通不暢所導(dǎo)致的,可見,良好的醫(yī)患溝通是解決糾紛、建立和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵,醫(yī)患會(huì)話研究也越來越成為醫(yī)學(xué)、語言學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)科的研究熱點(diǎn)。本文運(yùn)用語言學(xué)、社會(huì)學(xué)的研究方法,以溝通障礙點(diǎn)入手來開展中醫(yī)門診醫(yī)患會(huì)話研究,提出了針對(duì)性的策略,為建立具有治療作用的中醫(yī)醫(yī)患關(guān)系以及實(shí)踐以患者為中心的中醫(yī)診療模式提供了理論依據(jù),期望能以此為中醫(yī)門診中的醫(yī)患溝通提供有益借鑒。

注釋:

① 本文醫(yī)患會(huì)話舉例中所使用的符號(hào)之意義列舉如下:

D doctor

P patient

[ 表示重疊話語起始點(diǎn)

] 表示重疊話語終止點(diǎn)

＝ 表示兩句話中間沒有停頓

(．) 表示0．2秒以內(nèi)的瞬時(shí)停頓

(:) 表示前面語音的延長,冒號(hào)越多語音延長越多

X下劃線表示語音加強(qiáng)和重讀音節(jié)

＞xx＜ 表示語速較快

＜xx＞ 表示語速較慢

↑ 表示音高的突然上升或下降

[1] 劉 虹．會(huì)話結(jié)構(gòu)分析[M]．北京:北京大學(xué)出版社, 2004:10．

[2] 于 河．應(yīng)用定性研究方法描述中醫(yī)醫(yī)患交流過程[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010(11):732-736．

[3] 陳海慶．醫(yī)患語篇的會(huì)話模式分析[J]．實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011(1):115-118．

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(責(zé)任編輯 文 格)

Barriers and Strategies of Doctor-patient Conversations at Clinics of Chinese Medicine

YANG Chen-zhizi1,FU Rong-geng2
(1．School of Humanities and Social Sciences,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410208,Hunan,China; 2．School of Medicine,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410208,Hunan,China))

Good communication between Chinese Medicine doctor and patient is the key to resolving medical disputes and building the harmonious doctor and patient relationship of Chinese Medicine．The communication between Chinese Medicine doctor and patient at clinics is one of typical institutional talks．With natural conversation between Chinese Medicine doctor and patient at clinics as corpora and conversation analysis as research methods,this research seeks out barriers between doctor and patient conversations from four respects:the features of sequence organization,the features of turn taking,the options of adjacency pair,the ways of medical information transmission,and finally comes up with strategies to resolve communication barriers at clinics of Chinese Medicine．

doctor and patient conversation;communication barriers;communication strategies

H08

A

10．3963/j．issn．1671-6477．2014．05．037

2014-06-10

楊辰枝子(1985－),女,湖南省常德市人,湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院講師,碩士,主要從事中醫(yī)語言研究。

傅榕賡(1980－),男,廣西桂林市人,湖南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院講師,博士,主要從事中醫(yī)藥文化研究。

湖南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(13YBB169);湖南省中醫(yī)藥文化研究基地資助項(xiàng)目;湖南中醫(yī)藥大學(xué)2014年優(yōu)秀教師培養(yǎng)青苗計(jì)劃