低溫技術(shù)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用

劉新 馬鑫 張旭△

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2南開大學醫(yī)學院

泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，使保留腎單位手術(shù)開展越來越廣泛。研究表明對于小的局限的腎癌，腎部分切除術(shù)與根治手術(shù)具有相同的腫瘤相關(guān)生存率[1,2]。美國泌尿外科協(xié)會的指南也指出：對于局限于腎臟內(nèi)部分期不超過T1期的腎癌，應(yīng)行腎部分切除術(shù)[3]。尤其是對于那些有絕對適應(yīng)證的患者[4](腎功能不全、雙腎腫瘤、對側(cè)腎臟有疾病和孤立腎)，保留腎單位手術(shù)就顯得尤為重要。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已取得同開放手術(shù)相當?shù)哪[瘤控制效果[5,6]。泌尿外科醫(yī)生也開始追求更加具有挑戰(zhàn)性的腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(更大直徑或內(nèi)生性的腎癌)，然而腎動脈阻斷的熱缺血對腎功能的損害一直是個難題。如能將熱缺血改變?yōu)槔淙毖?，既可以保護腎功能，又可以延長手術(shù)操作時限。與開放手術(shù)不同，腔鏡下腎臟低溫不易獲得，因而成為限制復雜腎部分切術(shù)的關(guān)鍵因素。我們自2013年4月開展了經(jīng)腎動脈低溫灌注技術(shù)，在冷缺血環(huán)境下完成了數(shù)例(后)腹腔鏡下復雜腎腫瘤部分切除術(shù)，積累了一定經(jīng)驗[7]?，F(xiàn)結(jié)合國外報道，對腹腔鏡下各種腎臟低溫技術(shù)的應(yīng)用及現(xiàn)狀作一簡單總結(jié)和分析。

1 腹腔鏡下腎臟低溫技術(shù)

2002年Landman等[8]首先在豬活體實驗中經(jīng)輸尿管逆行插管到腎盂，阻斷腎門后，以外鞘為流入道，豬尾導管為流出道向腎盂中注入冰鹽水，獲得了腎皮質(zhì)和髓質(zhì)分別為27.3 ℃和21.3 ℃的低溫。他們隨后將這一技術(shù)用于1例開放手術(shù)腎部分切的患者，術(shù)中測得皮質(zhì)溫度24 ℃，髓質(zhì)溫度21 ℃，獲得了肯定的低溫效果，從而提出該低溫技術(shù)可應(yīng)用于復雜的腹腔鏡腎臟手術(shù)中[9]。2003年Gill等[10]通過一個12 mm Trocar放置一個袋子將腎臟包裹起來，向袋子中注入冰塊，模仿開放手術(shù)的方式使腎臟降溫，實施了12例腹腔鏡下冷缺血腎臟部分切除術(shù)。其中有6例患者的腫瘤為中央型，7例患者有保留腎單位手術(shù)的絕對適應(yīng)證，5例患者術(shù)中監(jiān)測了腎臟溫度，測得最低溫在5～19 ℃。2004年Janetschek等[11]報道了經(jīng)腎動脈灌注冰的林格氏液以獲取低溫的方法，他們術(shù)前通過患者的股動脈穿刺在腎動脈放置雙腔的球囊導管，術(shù)中使球囊充盈阻斷腎動脈血流，經(jīng)內(nèi)腔加壓灌注冰的Ringer液，在冷缺血環(huán)境下完成15例腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。2010年Schoeppler等[12]報道了一種名為Freka-Gelice凝膠，在豬的腎臟離體實驗中，將低溫的Freka-Gelice涂抹于37 ℃的腎臟表面，在15、30、60 min分別測得腎臟溫度為12、7、2 ℃。由于Freka-Gelice為膠樣的物質(zhì)，便于通過Trocar加到腎臟表面。

2 腹腔鏡下腎臟低溫技術(shù)的特點

2.1 逆行插管低溫技術(shù)

Landman經(jīng)輸尿管逆行插管灌注低溫的方法，很好的利用了自然腔道，無需特殊的技術(shù)，簡單易行。術(shù)后的組織學表明通過該方法使腎臟冷卻血，腎臟的組織學改變非常小，且低溫對于尿路上皮并未造成損害[8,9]，顯示此種低溫方法的安全性和有效性。Humphreys等[13]在此基礎(chǔ)上將灌注液改為了全氟化碳，將家兔腎動脈阻斷進行了灌注實驗，結(jié)果顯示無論是組織學角度還是功能學角度(肌酐清除率)，全氟化碳的灌注保護效果均優(yōu)于鹽水。Saitz團隊2013年報道了10例孤立腎腫瘤的患者，應(yīng)用該技術(shù)進行了機器人輔助腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)，結(jié)果顯示患者術(shù)后GFR變化很小[14]。盡管該研究的樣本量很小且缺少對照實驗，但它證實了該技術(shù)在臨床應(yīng)用中的可行性。此法降溫存在的問題是腎臟髓質(zhì)降溫明顯，而皮質(zhì)溫度降溫幅度較小，因而腎臟各部分溫度的存在異質(zhì)性，可能導致髓質(zhì)溫度過低而皮質(zhì)降溫不夠。另一方面，灌注時腎集合系統(tǒng)內(nèi)的壓力升高，是否會對腎功能造成不良影響，尚不明確。

2.2 冰屑低溫技術(shù)

Gill等在腹腔鏡下放置冰袋的低溫技術(shù)，較熱缺血僅多了一個裝置——袋子，有效地模仿了開放腎臟手術(shù)所用的低溫技術(shù)，易于推廣應(yīng)用。放置袋子前，必須充分游離腎周，解剖腎門，這樣才能在整個腎臟被包裹在袋子中，以便加入冰屑降溫。然而游離的腎臟易于從袋子中滑脫，另外冰屑影響腔鏡下的術(shù)野，阻斷鉗一旦夾到袋子將導致腎門不完全阻斷，導致術(shù)中出血[10]。此外，腎表面加冰屑低溫的方法存在其固有的缺點：冰屑技術(shù)降溫比較慢，用該法低溫時腎臟的溫度同樣具有異質(zhì)性，局部溫度過低有使腎皮質(zhì)凍傷壞死的風險[15,16]。2012年Rogers等[17]在此基礎(chǔ)上做了改進，應(yīng)用Gelpoint 通道放置袋子，完成了冰屑低溫環(huán)境下腎臟冷卻血的機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)。術(shù)后切除的腫瘤通過該通道取出，既達到了低溫的目的，又能有效利用該通道減少腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風險，但仍無法改變這一方法的固有缺點。

2.3 經(jīng)腎動脈灌注低溫技術(shù)

Wagenknecht等[18]最初在開放手術(shù)中應(yīng)用經(jīng)動脈灌注技術(shù)，Marberger則在腎切開取石術(shù)中系統(tǒng)地應(yīng)用并研究了該方法。經(jīng)腎動脈冷灌注可為腎臟手術(shù)提供一個清晰無血的術(shù)野，有利于準確辨認血管，精確結(jié)扎，避免過多盲目地縫合對腎皮質(zhì)造成的損傷[19,20]。同表面冰屑低溫技術(shù)相比，該技術(shù)降溫速度是表面冰屑降溫的3倍，術(shù)后6個月隨訪顯示，動脈冷灌注組與表面冰屑低溫組的GFR分別為術(shù)前的92.1%和70.8%，顯示其效果優(yōu)于表面低溫[15]。Gschwend等[16]在Marberger的基礎(chǔ)上做了改進，他們選用了腎移植的保存液HTK作為腎動脈灌注液，在直視下切開腎動脈插管灌注，同時阻斷腎靜脈，以生殖靜脈或腎靜脈上的切口作為流出道，實施了腎動脈低溫灌注的下開放手術(shù)腎部分切除。Steffens等[20]分析了有腎部分切除絕對適應(yīng)證的患者后得出結(jié)論：該技術(shù)可以很好保護腎功能，避免了術(shù)后透析，冷灌注技術(shù)將使Bench手術(shù)成為歷史。Janetschek等[11]在2004年將該方法首次用于腹腔鏡下的部分切除術(shù)中。2008年Beri等[21]對采用此法行腹腔鏡下腎部分切除的94例患者進行了平均40.5個月隨訪，結(jié)果顯示，腫瘤相關(guān)生存率100%，患者術(shù)后腎功能輕度降低，1個月后開始明顯改善。該技術(shù)的問題在于：需要介入放射科醫(yī)生協(xié)助，過程較為復雜；副腎動脈的出現(xiàn)限制其應(yīng)用；放置導管時造影劑本身有腎毒性；球囊導管滑脫，可能導致術(shù)中出血；低溫灌注液可能導致患者低體溫，容量負荷過重、電解質(zhì)紊亂，此外尚有腎動脈栓塞的風險[11,15,19,21,22]。

3 腹腔鏡下腎臟低溫技術(shù)存在的共同問題

3.1 最佳的腎臟低溫范圍

Ward[23]最早對此進行較為系統(tǒng)的研究，他通過使狗在不同溫度梯度下經(jīng)歷90 min的熱缺血，比較缺血前后GFR的變化得出結(jié)論：溫度并非越低越好，15 ℃是最佳溫度，最好不要超過22 ℃。Saitz等[14]觀點與此相似，他認為腎臟在15～20 ℃時代謝幾乎已經(jīng)停止。而臨床實踐中，15 ℃的低溫并不容易獲得，另有研究表明，20～25 ℃低溫更易達到且足以發(fā)揮對腎臟的保護作用[19,24～26]。

3.2 安全的冷缺血時限

因為采取的低溫技術(shù)、低溫溫度和評價標準不同，關(guān)于安全的冷缺血時限的說法也不盡相同。比較早研究認為90 min的冷缺血是安全的[18,19,25]。Thompson等[27]回顧了分析了克利夫蘭和梅奧診所537例行腎部分切除的孤立腎患者后指出，與不缺血相比較，即使是冷缺血也會增加患者急、慢性腎功能不全的風險，熱缺血超過20 min，冷缺血超過35 min會增加患者急性腎衰的風險。然而這是從孤立腎患者分析得出的結(jié)論，是否能推廣到對側(cè)腎正常的患者，尚不明確。Becker等[28]回顧分析了前人的研究后得出結(jié)論：沒有曲線或公式可以預測缺血時間與急性腎損傷和慢性腎臟病之間的風險，他們采納了Thompson的觀點。如果預計熱缺血20 min無法完成手術(shù)，應(yīng)采取冷缺血的方法，冷缺血時間不應(yīng)超過2 h，最好控制在35 min以內(nèi)。

3.3 冷缺血保護效果的評價

目前冷缺血對腎臟功能保護效果的評價大體可分為兩種：生化指標和GFR。反應(yīng)腎損害標志物(每日尿量、腎小管酶)與血生化(血肌酐、光抑素C)等指標均可以反應(yīng)腎功能，但都不夠敏感[29]。Weld等人通過微量透析技術(shù)的動物和人體實驗發(fā)現(xiàn)腎缺血后，腎組織中的甘油水平持續(xù)升高，提出甘油可以作為腎臟缺血損害可逆與否的一個實時標志物，但是其缺乏比較精確的參考節(jié)點，與GFR之間的相關(guān)性如何尚有待進一步研究[30～32]。GFR或肌酐清除率可以反映總腎功能，但是無法反映手術(shù)側(cè)腎臟功能，Marberger通過分腎功能GFR的測量發(fā)現(xiàn)，冷缺血術(shù)后患者總腎功能逐漸恢復了正常，這是由健側(cè)的腎功能代償性的增加來彌補的，手術(shù)側(cè)的腎功能出現(xiàn)了減低[15]。這一結(jié)論在熱缺血腎部分切除中也得到了證實[29,33]。這些研究高度提示總腎功能的正?？赡軙谏w分腎功能的下降。Shen等[34]的研究則進一步提出，手術(shù)切除了部分腎臟，本身就會造成該側(cè)GFR下降，應(yīng)比較手術(shù)前后單位腎體積的GFR有無變化，這樣才能說明特定溫度時長的冷缺血是否對腎臟產(chǎn)生了不可逆的損害。

4 展望

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LESS、NOTES等技術(shù)研究的進一步深入，腎部分切除術(shù)將向著越來越微創(chuàng)的方向發(fā)展[35,36]。微創(chuàng)手術(shù)中使熱缺血變?yōu)槔淙毖獙⒛苎娱L腎門阻斷時限，為復雜腎臟手術(shù)爭取更多時間，同時盡可能地保護腎臟功能。目前初步研究結(jié)果顯示了上述幾種低溫技術(shù)的可行性，且保護效果似乎以經(jīng)腎動脈灌注更優(yōu)，表面低溫凝膠Freka-Gelice則展示了一種新方向。然而，無論采用何種低溫方式，最佳低溫區(qū)間和安全的冷缺血時限是多少尚無確切結(jié)論。期待隨著這些低溫技術(shù)的開展，有進一步的臨床證據(jù)來回答這兩個問題。

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