腹腔鏡下新膀胱與后尿道吻合技術(shù)的探討

楊李波 李炯明 劉建和 陳戩 閆永吉 姜永明 張勁松 王光 張海燕 王輝濤 郭海翔 李沛 楊博偉

1昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科三病區(qū) 650101 昆明

根治性膀胱切除、尿流改道是治療浸潤性膀胱癌的常用方法[1,2]。目前，腹腔鏡根治性膀胱切除、原位尿流改道術(shù)已廣泛運用于臨床[3]，如何提高腹腔鏡下新膀胱與尿道的吻合質(zhì)量一直為廣大泌尿外科醫(yī)師所關(guān)注，吻合口質(zhì)量的好壞與術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄及尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生有著密切的關(guān)系[4,5]。我們2010年1月～2014年1月，在腹腔鏡下采用雙針分側(cè)半環(huán)形連續(xù)縫合法對46例患者實施了新膀胱尿道吻合術(shù)，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組46例，男44例，女2例，年齡50～75歲，平均63歲。術(shù)前經(jīng)膀胱鏡活檢或TURBT病理確診為膀胱尿路上皮癌，其中移形細(xì)胞癌43例，腺癌2例，鱗癌1例。腫瘤臨床分期為T1期多發(fā)腫瘤4例，T2期14例、T3期26例，T4期2例。術(shù)前尿道膀胱鏡檢和前列腺段尿道組織病理檢查均為陰性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1膀胱根治性切除

全麻插管，頭低腳高30°仰臥位。五孔法建立手術(shù)通道。根治性切除膀胱，保留約1 cm前列腺尖部尿道，標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃。

1.2.2新膀胱制作

距回盲部約20 cm處取45～55 cm帶蒂回腸于體外“W”排列制作新膀胱，雙側(cè)輸尿管吻合于新膀胱后側(cè)壁，新膀胱最低點至前壁保留2 cm吻合口。

1.2.3新膀胱與尿道吻合

①2-0 MONOCRYL縫線在尿管引導(dǎo)下于6點半處“由外向內(nèi)”縫合尿道，對應(yīng)點“由內(nèi)向外”縫合膀胱，打結(jié)固定。逆時針分別于4點、2點及12點半連續(xù)全層縫合尿道和膀胱，進(jìn)針方向與前述一致。將縫針固定于右側(cè)盆壁，以避免與縫合對側(cè)的針線相互影響。②按上述進(jìn)針方法，于5點半處縫合尿道與膀胱，打結(jié)固定。順時針分別于8點、10點及11點半連續(xù)縫合尿道及膀胱。③收緊兩縫線前，直視下將F22三腔球囊導(dǎo)尿管送入新膀胱，尿管球囊內(nèi)注入生理鹽水約20 ml。牽拉收緊兩側(cè)縫線，交叉打結(jié)于12點處。④新膀胱內(nèi)注水150 ml，觀察吻合口及新膀胱壁有無漏口。必要時對漏口進(jìn)行加強縫合。盆腔內(nèi)放置雙根引流管。

2 結(jié)果

46例患者均順利完成新膀胱與后尿道的吻合，縫合時間為18～35 min，平均25 min。術(shù)后3例患者出現(xiàn)尿漏，經(jīng)膀胱造影證實為膀胱壁漏尿，2周后自然愈合。導(dǎo)尿管2～3周后拔出，拔管前常規(guī)行膀胱造影，均未發(fā)現(xiàn)吻合口漏。

42例患者隨訪2～36個月，平均13個月，新膀胱全部存活，無吻合口狹窄發(fā)生。隨訪3個月以上的患者中，白天均能獲得較好的尿控，7例有不同程度的夜間尿失禁。吻合口無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

新膀胱尿道吻合是根治性膀胱切除、原位尿流改道手術(shù)中重要的手術(shù)環(huán)節(jié)，吻合質(zhì)量的好壞直接影響到手術(shù)的療效。腹腔鏡下進(jìn)行新膀胱與后尿道吻合，由于恥骨后空間狹小，持針、進(jìn)針、出針等操作較困難，再加上操作過程中各器械之間的相互干擾更增加了手術(shù)的難度[6]。對于大多數(shù)醫(yī)生來說，掌握該手術(shù)環(huán)節(jié)往往有一定困難，學(xué)習(xí)曲線也比較長[7～9]。因此，建立規(guī)范的吻合技術(shù)無論是對提高吻合質(zhì)量還是對縮短學(xué)習(xí)曲線都有重要的臨床意義。

新膀胱與尿道的吻合方法一般分為兩種，即間斷吻合法和連續(xù)吻合法。傳統(tǒng)的間斷縫合方法為，在新膀胱下方開一小口，新膀胱與尿道間斷縫合6針[10]。這種方法由于縫合時間長、術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率高(5%～18%)[11]，現(xiàn)已很少采用。目前多采用的是單針和雙針連續(xù)縫合法。連續(xù)縫合法最早由van Velthoven等[12]于2003年提出，該方法使用兩根不同顏色的dexon縫線，兩線在尾部打結(jié)，分別于6點和5點處進(jìn)針，兩針分別沿順時針和逆時針方向連續(xù)吻合，在12點處匯合時打結(jié)。該方法簡單易行、術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率低，在國內(nèi)外常作為經(jīng)典的方法使用。存在的問題是，在同一根線上進(jìn)行收緊，如果收緊的力量過大則存在使吻合口過小導(dǎo)致吻合口狹窄的風(fēng)險，再是在縫合過程中，兩針線之間容易互相干擾而影響操作。張旭等[6]報道了“單針連續(xù)鎖邊縫合法”，即在膀胱后壁4點處作一由外到內(nèi)的全層縫合并打第一個結(jié)，將縫合起點固定在膀胱后壁上，然后在4點臨近位置另起一針由外到內(nèi)開始做膀胱尿道全層逆時針方向連續(xù)縫合，在5、6、7、8點處每隔一點作連續(xù)縫合，以后每2點作一針全層吻合，每3針作一鎖邊縫合，最后將線頭和線尾4點處打結(jié)。這種縫合方法可使膀胱后壁得到加強，但對術(shù)者縫合技術(shù)的要求較高。Simone等[13]對van Velthoven提出的連續(xù)縫合法進(jìn)行了改進(jìn)，兩根縫針線尾部打結(jié)，第一針在6點鐘位置由外向內(nèi)穿過膀胱黏膜，左針自右向左橫行縫過尿道后壁的肌筋膜層，右針自左向右橫行縫過尿道后壁的肌筋膜層(避免縫到尿道黏膜)。然后進(jìn)行膀胱由外向內(nèi)、尿道由內(nèi)向外的全層連續(xù)縫合，左側(cè)的縫合點為7、9、10、11點，右側(cè)的縫合點為5、3、2、1點，兩線在12點處打結(jié)。這種尿道后壁的肌筋膜層修復(fù)方法與Patel等[14]報道的吻合方法基本一致，其目的是為了提高術(shù)后患者的控尿功能。Zarrelli等[15]報道了“3U縫合法”，使用3根2-0 Monocryl 縫線，縫線尾部帶有可吸收Lapra-Ty夾，第一針從5點處開始， “由外向內(nèi)”縫合膀胱，“由內(nèi)向外”縫合尿道，然后于7點處尿道“由外向內(nèi)”進(jìn)針，膀胱“由內(nèi)向外”出針， Lapra-Ty夾固定縫線，完成第一個“U”形縫合。同樣方法分別于1點、3點和9、11點完成第二個和第三個“U”形縫合。Manganiello等[16]報告了V -LocTM180縫線雙針縫合法，該方法使用帶有倒鉤的V -LocTM180縫線，線尾帶有環(huán)，可使縫線固定在膀胱壁上而不用打結(jié)?？p合從6點位置開始，膀胱“由外向內(nèi)”，尿道“由內(nèi)向外”，順時針連續(xù)縫合三至四針，最后一針用Lapra-Ty固定在膀胱上，同法從5點處逆時針縫合。該方法的優(yōu)點是縫線上設(shè)計有倒鉤，不需要助手牽引縫線避免縫線松散，縫合過程中不需要打結(jié)，是van Velthoven縫合法的一種改進(jìn)，缺點是縫線較貴，成本較高。

在借鑒上述各種縫合方法的基礎(chǔ)上，我們設(shè)計了“雙針分側(cè)半環(huán)形連續(xù)縫合法”，具體縫合方法為，先在6點半處縫合尿道與膀胱并打結(jié)固定，再分別于逆時針方向4點、2點及12點半連續(xù)全層縫合尿道和膀胱，將縫針固定于右側(cè)盆壁，以避免影響對側(cè)的縫合。完成右側(cè)半環(huán)形縫合后，于5點半處縫合尿道與膀胱，打結(jié)固定。再分別于順時針方向8點、10點及11點半連續(xù)縫合尿道及膀胱。直視下將尿管送入新膀胱，牽拉收緊兩側(cè)縫線，打結(jié)固定于12點處。

本縫合方法的優(yōu)點在于：①采用分側(cè)的雙針半環(huán)形連續(xù)縫合，可避免雙針半環(huán)形縫合法兩針線間的相互影響，有利于操作的進(jìn)行；②6點半及5點半兩處的縫合固定可有效保證尿道后壁的平坦，有利于尿管順利置入新膀胱；③兩針于12點附近交匯，有利于觀察和必要時幫助將尿管置入新膀胱內(nèi)；④由于兩側(cè)縫線的起始點已固定，牽拉收緊縫線時不會導(dǎo)致整個吻合口的過度縮小，有利于避免術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。

本組結(jié)果顯示，該方法操作方便易行，尿管均能順利置入膀胱，術(shù)中膀胱注水均無明顯的吻合口漏。術(shù)后隨訪2～36個月，無吻合口漏，無尿道狹窄發(fā)生，患者均獲得了較好的尿控。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Castillo OA, Vitagliano G, Vidal-Mora I. Laparoscopic radical cystectomy. The new gold standard for bladder carcinoma? Arch Esp Urol, 2009, 62(9): 737-744.

[2] Yafi FA, Kassouf W. Radical cystectomy is the treatment of choice for invasive bladder cancer. Can Urol Assoc J, 2009, 3(5): 409-412.

[3] 李炯明,閆永吉.腹腔鏡根治性膀胱切除及原位尿流改道.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2013,5(1):48-50.

[4] Teber D, Dekel Y, Frede T, et al. The Heilbronn laparoscopic training program for laparoscopic suturing: concept and validation. J Endourol, 2005,19(2):230-238.

[5] Touijer K, Guillonneau B. Laparoscopic radical prostatectomy: a critical analysis of surgical quality. Eur Urol, 2006, 49(4): 625-632.

[6] 張旭,居正華,王超,等.腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)膀胱尿道單針連續(xù)吻合法.中華泌尿外科雜志,2009,30(7):476-479.

[7] Stolzenburg JU, Katsakiori PF, Liatsikos EN. Role of laparoscopy for reconstructive urology. Curr Opin Urol, 2006, 16(6): 413-418.

[8] Branco AW, Kondo W, de Camargo AH, et al. Laparoscopic running urethrovesical anastomosis with posterior fixation. Urology, 2007,70(4):799-802.

[9] 羅文彬,楊波,徐斌,等.泌尿外科高難度腹腔鏡手術(shù)關(guān)鍵操作步驟強化訓(xùn)練模型的制備及應(yīng)用. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2010,35(1):101-103.

[10] 梅驊,陳凌武,高新.泌尿外科手術(shù)學(xué).3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:387- 389.

[11] Teber D, Erdogru T, Cresswell J, et al. Analysis of three different vesicourethral anastomotic techniques in laparoscopic radical prostatectomy. World J Urol, 2008, 26(6): 617-622.

[12] van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, et al. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis: the single knot method. Urology, 2003, 61(4): 699-702.

[13] Simone G, Papalia R, Ferriero M, et al. Laparoscopic "single knot- single running" suture vesico-urethral anastomosis with posterior musculofascial reconstruction. World J Urol, 2012, 30(5): 651-657.

[14] Patel VR, Coelho RF, Palmer KJ, et al. Periurethral suspension stitch during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: description of the technique and continence outcomes. Eur Urol, 2009, 56(3): 472-478.

[15] Zarrelli G, Mastroprimiano G, Giovannone R, et al. Knotless "three-U-stitches" technique for urethrovesical anastomosis during laparoscopic radical prostatectomy. Int J Urol, 2013, 20(4): 441-444.

[16] Manganiello M, Kenney P, Canes D, et al. Unidirectional barbed suture versus standard monofilament for urethrovesical anastomosis during robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy. Int Braz J Urol, 2012, 38(1): 89-96.