門脈高壓性脾亢部分脾動脈栓塞手術(shù)圍手術(shù)期護理

袁 惠 賀長斌

(湖北省中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，襄陽市 441000)

門脈高壓癥是指因各種原因所致門靜脈血循環(huán)受阻，血流淤滯，導致門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床病癥。國內(nèi)最常見為肝炎后肝硬化而致的門脈高壓。門脈高壓時，因脾臟淤血、纖維結(jié)締組織及網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生而使脾臟增大，出現(xiàn)脾功能亢進。目前，脾動脈部分栓塞術(shù)已成為治療各種原因所致脾功能亢進的主要方法之一，原理是運用介入栓塞使脾實質(zhì)發(fā)生缺血性壞死，隨后機化萎縮，實際上是一種部分性脾切除技術(shù)[1]。我科于2010年至2013年對35例肝硬化門脈高壓癥病人行部分脾動脈栓塞術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例肝硬化門脈高壓患者，男26例，女9例，年齡38～66歲，平均年齡48歲，所有患者均伴脾大、脾功能亢進，其中原發(fā)脾亢4例，肝硬化門靜脈高壓致脾亢31例，有5例患者肝硬化門脈高壓伴胃底食道靜脈曲張。脾功能child-pugh分級，A級11例，B級18例，C級6例，其中腹水19例;術(shù)前白細胞計數(shù)(2.4 ～5.4)×109/L，平均3.2 ×109/L;血小板計數(shù)(16.5 ～89)×109/L，平均 37.5 ×109/L;紅細胞計數(shù)(2.2～4.5)×1012/L，平均3.7×1012/L。術(shù)前進行血常規(guī)檢查(白細胞、血小板數(shù)量)及骨髓細胞學檢查，排除血液系統(tǒng)疾病，均符合脾功能亢進診斷標準[2]。

1.2 治療方法 對患者進行局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，插入導管選擇性進入脾動脈近脾門處，進行血管造影，觀察脾動脈分支及血供情況，根據(jù)患者具體情況，脾臟血管栓塞面積一般是全脾的50%～70%即可，在透視下緩慢推注明膠海綿顆粒和造影劑的混懸液，也可使用抗生素浸泡PVA顆粒(聚乙烯醇顆粒栓塞劑)與適量低濃度的造影劑混合，作部分性脾動脈栓塞。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后右股動脈穿刺處進行壓迫止血，持續(xù)壓迫8 h，患側(cè)肢體制動24 h，以防穿刺點滲血，術(shù)后用抗生素1～2周。

1.4 觀察指標及評價標準 治療前后對血小板、白細胞和紅細胞進行計數(shù)，影像診斷門脈直徑和脾臟術(shù)后的厚度和長度，觀察術(shù)前及術(shù)后食管靜脈曲張程度。

1.5 結(jié)果 進行部分脾動脈術(shù)后，所有患者3 d后白細胞 計 數(shù) (6.8～16.5)×109/L、血 小 板 計 數(shù)(70.1～116.0)×109/L，明顯上升，33 例患者15 d后白細胞、血小板穩(wěn)定在正常值范圍，2例患者30 d后穩(wěn)定。術(shù)后1個月復查CT，脾臟邊緣均出現(xiàn)不規(guī)則低密度壞死區(qū)，此后數(shù)月CT復查，脾臟體積逐漸縮小，門脈直徑減小。3月后復查肝功能好轉(zhuǎn)，白細胞、血小板恢復正常范圍內(nèi)，白蛋白升高、腹水消失，4個月后脾臟長度、厚度開始縮小。所有病例均出現(xiàn)栓塞后綜合征(一過性發(fā)熱、上左腹疼痛、胃腸道反應等)。10例術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液、左下肺膨脹不全感染。23例術(shù)后出現(xiàn)一過性肝功能損害，經(jīng)護肝治療后均在2月內(nèi)得以改善。2例術(shù)后出現(xiàn)脾膿腫，經(jīng)皮穿刺膿腫引流術(shù)后康復出院，無嚴重感染和死亡病例。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 護理人員應在術(shù)前了解患者病情、心理狀態(tài)，并向患者及家屬介紹具體的手術(shù)目的、過程及方法，交待手術(shù)前的準備、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項和手術(shù)存在的風險等等，從而建立良好的醫(yī)患關系，取得患者信任。消除患者的恐懼心理，使其積極配合治療，使手術(shù)順利完成。常規(guī)術(shù)前準備工作進行相關生化檢查、三大常規(guī)檢查、出凝血時間測定、肝腎功能、心電圖、B超、CT等檢查，訓練床上大小便。術(shù)前1 d行穿刺部位皮膚清洗、備皮、進流質(zhì)，手術(shù)前6～8 h禁食禁飲，進行碘過敏試驗，保留靜脈通道。準備手術(shù)中藥品及手術(shù)器械，備好氧氣及搶救藥品。

2.2 術(shù)中護理 協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺上，充分暴露手術(shù)部位;主動安慰患者，穩(wěn)定患者的情緒，嚴密觀察患者生命體征的變化、有無造影劑過敏反應發(fā)生，預防過敏及休克等并發(fā)癥，發(fā)生異常情況及時報告醫(yī)師。

2.3 術(shù)后護理 患者手術(shù)后取平臥位，以防止擠壓造成脾臟破裂。股動脈穿刺處動脈壓迫止血器持續(xù)壓迫8 h，以防穿刺點有滲血。囑患者盡量少活動，保持術(shù)側(cè)肢伸直位12 h，有些患者堅持不了，常無意識地活動術(shù)肢，在征得患者同意的情況下，給予約束帶約束術(shù)側(cè)下肢，避免其無意識地彎曲術(shù)側(cè)髖關節(jié)及整條腿[3]。密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液，動脈壓迫止血器有無移位，仔細觀察下肢皮膚顏色、溫度及有無痛感，按時測足背動脈搏動情況，每半小時測一次，連續(xù)測3 h。如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，采取處理措施。

保持病床清潔干燥和平整，按摩身體受壓部位，改善受壓部位的皮膚血液循環(huán)，以防止下肢深靜脈血栓的形成。做好口腔護理，及時更換患者衣服和床單以保持清潔，防止手術(shù)部位的感染。及時協(xié)助調(diào)整臥位，有效提高患者體位舒適度和滿意度，減輕心理和生理不適，從而提高手術(shù)患者的滿意度[4]。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護理

2.4.1 術(shù)后發(fā)熱的護理 在部分脾動脈栓塞手術(shù)后，機體對脾臟組織缺血壞死吸收而導致體溫升高，有助于加強機體抵抗力[5]?；颊咭话阍谑中g(shù)后第2天發(fā)熱，體溫約38.0℃，可酌情給予抗生素或物理降溫。及時補充水分和電解質(zhì)，防止酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

2.4.2 疼痛的護理 主要是由于脾栓塞后缺血壞死所致，左上腹輕中度鈍痛，可放射至左肩部及左側(cè)腹股溝部。疼痛可持續(xù)3～21 d，護士應做好心理護理，減輕患者的疑慮和心理負擔。疼痛時可適當活動、改變體位、催眠等方法緩解疼痛，轉(zhuǎn)移患者的注意力，增強患者自我控制能力。密切觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑，使用前先消除患者對使用止痛劑的顧慮，再按需應用[6]。

2.4.3 胃腸道癥狀護理 胃腸道癥狀表現(xiàn)為腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。應鼓勵患者進易消化的流質(zhì)飲食，少量多餐，必要時使用止吐藥、靜脈補液等。

2.4.4 胸腔積液并肺部感染的護理 脾栓塞后刺激膈肌，或疼痛嚴重而限制呼吸會導致胸腔積液甚至引發(fā)肺部感染，護士應鼓勵患者適度做深呼吸運動、咳嗽排痰，增加肺組織的活動度，24 h后采取半臥位休息，提早下床活動預防肺部感染。如果出現(xiàn)中等量以上的胸水，則需進行胸腔穿刺，抽胸水。

2.4.5 脾臟化膿及脾臟破裂預防及護理 脾臟化膿是脾動脈栓塞較為嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率隨著脾臟栓塞面積的增加而增高。主要以預防為主，可于術(shù)前預防性使用抗生素2～3 d，手術(shù)中嚴格要求無菌操作，術(shù)后應用抗生素5～7 d，手術(shù)后一旦有脾臟化膿發(fā)生，可以用經(jīng)皮穿刺膿腫引流術(shù)來治療。囑咐患者切勿做劇烈的活動，劇烈活動、重力撞擊腹部可能會使脾臟破裂，如果發(fā)生脾臟破裂應及時進行急診外科手術(shù)處理。

2.4.6 肝功能損害的護理 術(shù)后脾臟組織大部分液化壞死，壞死組織的吸收排出可進一步加重肝臟負荷而致肝功能損害。手術(shù)后應積極采用抗生素治療，密切觀察患者有無腹水、腹膜炎、肝功能衰竭等癥狀。合理指導患者進食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的食物，禁用損害肝臟的藥物。

3 小結(jié)

肝硬化門脈高壓合并脾功能亢進癥狀是臨床常見的綜合征。脾切除手術(shù)是治療脾功能亢進的一種成熟方法，但脾臟切除術(shù)后患者免疫功能顯著下降，極易引起惡性感染，甚至導致死亡[7]。部分性脾動脈栓塞術(shù)是近年來治療各種原因所致脾功能亢進的主要方法之一。該技術(shù)具有損傷小、手術(shù)適應證寬、恢復快、并發(fā)癥少、療效顯著等優(yōu)點，特別是對于營養(yǎng)狀況差、凝血功能差、不能耐受外科手術(shù)治療的肝硬化患者，是一種有效的緩解病情、改善生活質(zhì)量的治療手段。護理人員只要熟練掌握手術(shù)前后的護理方法，密切觀察病情，可有效地預防和減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，使手術(shù)的成功率大大提高。

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