側(cè)視式膀胱鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合膀胱造瘺治療膀胱巨大結(jié)石23例

馬培凌

(廣西橫縣人民醫(yī)院泌尿外科，橫縣 530300)

膀胱結(jié)石是泌尿外科常見病，是最常見的下尿路結(jié)石，好發(fā)于男性，主要見于老年男性，多數(shù)繼發(fā)于下尿路梗阻性疾病。小的膀胱結(jié)石一般以經(jīng)尿道手術(shù)微創(chuàng)碎石取石為主，既往對于膀胱巨大結(jié)石多數(shù)以小切口切開膀胱取石為主。但隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，目前開放性手術(shù)取石已逐漸減少，為尋找微創(chuàng)治療膀胱巨大結(jié)石的方法，我院于2011年2月至2013年6月采用側(cè)視式膀胱鏡氣壓彈道碎石術(shù)聯(lián)合膀胱造瘺術(shù)治療膀胱巨大結(jié)石23例，療效良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例膀胱巨大結(jié)石患者，其中男18例，女5例，年齡 21～86歲，平均(61.6±12.7)歲。病程5個月 ～10年。其中4～6.5 cm膀胱單發(fā)結(jié)石21例，膀胱多發(fā)結(jié)石(2～3枚，結(jié)石直徑1.5～5 cm)2例，結(jié)石大小(4.8±0.8)cm。臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿疼痛、排尿中斷、排尿困難、間歇性肉眼血尿、兩側(cè)上尿路積水、腎功能損害等。術(shù)前均行彩超、KUB或CT檢查確診膀胱單發(fā)、多發(fā)大結(jié)石，老年男性患者均行經(jīng)直腸指檢、前列腺彩超、殘余尿量測定以及PSA檢查，17例合并不同程度前列腺增生(BPH)。尿路感染者，根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選用高敏感抗菌藥抗感染治療至復(fù)查尿培養(yǎng)陰性。

1.2 手術(shù)器械 好克牌23 F側(cè)視式6°尿道膀胱鏡、2.0 mm氣壓彈道碎石探桿、好克氣壓彈道碎石機(jī)、沈大16 F膀胱穿刺造瘺套管針、3 000 mL袋裝生理鹽水。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉后取截石位，在影像系統(tǒng)監(jiān)視下，經(jīng)尿道插入側(cè)視式膀胱鏡至膀胱，觀察后尿道、膀胱、膀胱結(jié)石情況，注水使膀胱充盈，膀胱鏡觀察下，在正中線恥骨上二橫指處，實施膀胱穿刺造瘺術(shù)，拔出套管針內(nèi)芯，置多微孔套管內(nèi)鞘，套管內(nèi)鞘接引流管引流膀胱灌洗液。直視下將氣壓彈道碎石桿頭端和結(jié)石充分按觸，空氣壓力泵氣壓維持在0.3～0.4 MPa，以連續(xù)脈沖方式，由結(jié)石邊緣開始，逐漸將結(jié)石擊碎，Ellik沖洗器將已擊碎的結(jié)石吸出。對BPH患者擇期行TURP，術(shù)后拔除膀胱穿刺針，經(jīng)尿道放置雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后即拔除膀胱穿刺針，不留置造瘺管，用絲線縫合傷口，經(jīng)尿道留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管引流尿液，一般不用行膀胱沖洗，術(shù)后2～7 d拔除尿管。使用抗菌藥物防治感染。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評估結(jié)石大小，殘余尿量。①術(shù)中指標(biāo):手術(shù)時間，出血量;②術(shù)后指標(biāo):術(shù)后急查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及葡萄糖，觀察血白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、肌酐、血鈉濃度及血葡萄糖，以及記錄術(shù)后留置尿管時間、住院時間。

2 結(jié)果

23例患者均一次性碎石清石成功。碎石手術(shù)時間52 ～164 min，平均(101.6 ±31.6)min;無嚴(yán)重出血、膀胱破裂穿孔、嚴(yán)重尿外滲、嚴(yán)重感染、敗血癥、尿道假道、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中術(shù)后均不須輸血治療。術(shù)后留置尿管引流尿液，于術(shù)后2～7 d拔除尿管，患者均能自行排尿，無明顯尿路刺激征，出院時B超、X線攝片復(fù)查無殘余結(jié)石。隨訪3個月至半年未見尿失禁、尿道狹窄、尿瘺、結(jié)石殘留、切口感染等并發(fā)癥。

3 討論

膀胱結(jié)石是最常見的下尿路結(jié)石，其治療主要包括ESWL、膀胱切開取石、經(jīng)尿道途徑及經(jīng)皮膀胱途徑碎石取石，小的膀胱結(jié)石一般以經(jīng)尿道手術(shù)微創(chuàng)碎石途徑為主[1]。但對于膀胱巨大結(jié)石多數(shù)以小切口切開膀胱取石為主[2]。恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)療效確切，可以在較短的時間內(nèi)取凈結(jié)石，但對患者損傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長[3]，并留有瘢痕。為尋找微創(chuàng)治療膀胱巨大結(jié)石的方法，我們采用側(cè)視式膀胱鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合膀胱造瘺引流的方法，取得了良好的效果。

氣壓彈道碎石系統(tǒng)的工作原理是利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石手柄內(nèi)的子彈體，子彈體運(yùn)動撞擊碎石探桿，碎石桿沖擊結(jié)石將其擊碎，其能量是一種機(jī)械動能，無電效應(yīng)及熱效應(yīng)，且沖擊桿前后振幅不超過2 mm，膀胱壁組織有一定的彈性，故對膀胱組織機(jī)械損傷小，只對黏膜產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，如輕度水腫、出血等，是目前比較理想的腔內(nèi)碎石方法[4]。Teichman等[5]對四種碎石方式作過比較，表明氣壓彈道碎石是四種方法中效率最高的。氣壓彈道碎石設(shè)備技術(shù)較簡單，價格較低廉，無熱效應(yīng)，對組織幾乎沒有損害，已成為尿路結(jié)石現(xiàn)代治療的重要手段。采取經(jīng)尿道手術(shù)處理膀胱結(jié)石的微創(chuàng)方法應(yīng)該考慮尿道膀胱損傷、膀胱灌流、結(jié)石取出等問題。

我們總結(jié)應(yīng)用側(cè)視式膀胱鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石有以下優(yōu)點:①側(cè)視式膀胱鏡和普通膀胱鏡相似，手術(shù)操作和普通膀胱鏡相同，操作簡便，泌尿外科專業(yè)醫(yī)生均會操作，不需進(jìn)行特殊培訓(xùn)。②側(cè)視式膀胱鏡鏡鞘寬，鏡體粗，操作通道比較大，進(jìn)出水通暢，視野寬闊、清晰，便于觀察碎石及清石操作。③氣壓彈道碎石桿短且粗，結(jié)實耐用，不容易損壞，節(jié)約成本，操作簡便，容易固定結(jié)石，碎石效率高，可以單人操作，且費(fèi)用較便宜，比較容易在基層醫(yī)院普及。④整個手術(shù)過程不需要更換鏡鞘進(jìn)出尿道，操作均在鏡鞘內(nèi)進(jìn)行，需要時可以隨時反復(fù)接Ellik沖洗器將碎石過程中產(chǎn)生的小碎石吸出，操作簡便，縮短手術(shù)時間，提高效率，減少術(shù)中尿道膀胱損傷、出血影響視野及術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的風(fēng)險，安全性高。⑤不受結(jié)石成分及大小的限制，對于合并前列腺增生的患者可以同時進(jìn)行經(jīng)尿道腔內(nèi)治療結(jié)石和前列腺增生。但側(cè)視式膀胱鏡不是采用持續(xù)灌洗模式，在結(jié)石的粉碎過程中，會出現(xiàn)揚(yáng)起的碎石粉末導(dǎo)致視野模糊的情況，在膀胱巨大結(jié)石碎石術(shù)中更為明顯，此時需暫停碎石，反復(fù)沖洗膀胱，才可恢復(fù)清晰視野，增加了操作的復(fù)雜性，延長手術(shù)時間。

膀胱為錐體形囊狀肌性器官，位于盆腔前部，屬于腹膜外器官，膀胱的形態(tài)、大小和位置隨膀胱內(nèi)尿液的多少及其與鄰近臟器的形態(tài)而不同，充盈的膀胱尖處腹膜反折可高出恥骨聯(lián)合3～5 cm，因而在恥骨聯(lián)合上緣行膀胱穿刺造瘺術(shù)時可不損傷腹膜[6]。

恥骨上膀胱造瘺術(shù)是臨床上常用的技術(shù)操作之一，也是每一位臨床泌尿外科醫(yī)師需要掌握的技能之一，我們根據(jù)行前列腺電切術(shù)時進(jìn)行膀胱穿刺造瘺低壓灌注的經(jīng)驗[7]，在進(jìn)行膀胱巨大結(jié)石碎石時利用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流，具有以下優(yōu)點:①起到了出水通道的作用，可以隨意調(diào)節(jié)膀胱的充盈度。在碎石過程中，膀胱內(nèi)應(yīng)適當(dāng)充盈。若過度充盈則結(jié)石移動性增大，不容易固定，影響碎石，同時因過度充盈，膀胱壁變薄，增加了膀胱損傷的可能。若膀胱完全排空，則因膀胱皺壁的存在，影響結(jié)石的顯露，較小結(jié)石或結(jié)石碎片會沉積于皺壁中，造成結(jié)石殘留。調(diào)節(jié)造瘺管的引流速度使膀胱處于適度的充盈狀態(tài)有利于固定結(jié)石，提高碎石效率，而且又不影響結(jié)石的顯露。②通過膀胱造瘺引流，出水通道＞入水通道，保證沖洗通暢，使膀胱處于低壓狀態(tài)，避免壓力過高出現(xiàn)水中毒、電解質(zhì)紊亂、感染擴(kuò)散等并發(fā)癥。③保證整個手術(shù)過程視野清晰，避免膀胱損傷、破裂、穿孔。前列腺增生病人，鏡鞘反復(fù)進(jìn)出摩擦易使尿道前列腺部、膀胱頸處出血;且膀胱巨大結(jié)石碎石后產(chǎn)生大量的粉末均導(dǎo)致視野容易模糊，影響手術(shù)操作。膀胱穿刺套管針內(nèi)鞘有多個微孔，可以防止結(jié)石堵塞，保持引流通暢，利用膀胱造瘺將碎石粉末及出血引出體外能有效地保證視野清晰。④利用膀胱鏡進(jìn)水，定位準(zhǔn)確，水直接沖洗視野，保證了手術(shù)視野的清晰，膀胱造瘺管持續(xù)出水，無需多次退鏡、放水，解決了水循環(huán)不暢的問題，節(jié)省了高壓灌注時的放液間隔時間，保持膀胱持續(xù)灌洗，可以連續(xù)不間斷地碎石，有效縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險，提高了對腔內(nèi)治療膀胱巨大結(jié)石的限制。

手術(shù)中通過膀胱鏡輔助進(jìn)行膀胱穿刺造瘺，安全性高[8]。膀胱大結(jié)石多數(shù)呈類圓形，部分呈梨形，結(jié)構(gòu)致密、堅硬、難碎，碎石時一般先從結(jié)石的一側(cè)開始，啃下一小口后沿小口邊緣采取“蠶食”的方式逐步呈小塊狀擊碎結(jié)石，小塊狀碎石能提高碎石效率，一般將結(jié)石擊碎成3～4 mm即可。

側(cè)視式膀胱鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合膀胱造瘺治療膀胱巨大結(jié)石，設(shè)備價格便宜，結(jié)實耐用，視野清晰，碎石效率高;采用膀胱造瘺引流，起到了出水通道的作用，保持膀胱持續(xù)灌洗，解決了水循環(huán)不暢及視野不清晰的問題，使膀胱始終處于輕度充盈狀態(tài)，利于碎石，有效縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險，減少手術(shù)并發(fā)癥。由于膀胱造瘺創(chuàng)口小，恢復(fù)快，減輕了病人的痛苦，沖洗液外滲量少，可自行吸收，術(shù)后并發(fā)癥少，縮短了住院時間，是治療膀胱結(jié)石的一種有效、快速、安全的方法，符合腔道泌尿外科的發(fā)展潮流，達(dá)到現(xiàn)代外科的微創(chuàng)治療目的，是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]龍瑞發(fā)，李 云，鄧賤林，等.經(jīng)電切鏡內(nèi)鞘輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石45例報告[J].臨床泌尿外科雜志，2012，27(5):397.

[2]朱揚(yáng)進(jìn)，張東友，王躍平，等.恥骨上小切口取石并TURP治療前列腺增生合并膀胱較大結(jié)石效果觀察[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7(5):519 －520.

[3]裴順祥，杜昆山，趙國亮，等.三種方法治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的效果觀察[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，15(1):75 －76.

[4]梅 樺，陳凌武，高 新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:660－661.

[5]Teichman JMH.Holmium:YAG lithotripsy for large renal and bladder calculi:strategies for efficient lithotripsy[J].Endourol，1999，13(7):477 －482.

[6]蘇澤軒，那彥群主編.泌尿外科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2010:175.

[7]鄧 瑋，吳 越，張國飛.術(shù)中膀胱造瘺低壓灌注對前列腺增生患者的手術(shù)效果及并發(fā)癥的影響[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，36(2):216 －222.

[8]康厚彬，何秉勛，米智虎，等.腔鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19(6):865－866.