醫(yī)學(xué)碩士研究生微創(chuàng)外科技術(shù)的意識(shí)培養(yǎng)及技能培訓(xùn)

靳小建 盧榜裕

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院普通外科，南寧市 530021)

微創(chuàng)外科作為二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)的主要技術(shù)而得到迅猛的發(fā)展，不理解和掌握微創(chuàng)技術(shù)就不能很好地開(kāi)展和發(fā)展臨床工作，就不能更好地為患者服務(wù)，也不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。隨著醫(yī)學(xué)研究生教育規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)研究生的數(shù)量急劇增加，而質(zhì)量參差不齊。醫(yī)學(xué)碩士研究生大部分為本科畢業(yè)后直接進(jìn)入三年的研究生教育，缺乏臨床實(shí)踐的時(shí)間和臨床技能的培養(yǎng)，對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)更是知之甚少，已不能滿足二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。因此，醫(yī)學(xué)碩士研究生微創(chuàng)外科技術(shù)的意識(shí)培養(yǎng)及技能培訓(xùn)顯得尤為重要。

1 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生微創(chuàng)技術(shù)意識(shí)的必要性

意識(shí)是人類大腦的一切活動(dòng)及結(jié)果，即作為具有自覺(jué)性的思維。自覺(jué)即能動(dòng)的認(rèn)識(shí)及指導(dǎo)人類的自我自由的實(shí)現(xiàn)。因此微創(chuàng)外科技術(shù)的意識(shí)培養(yǎng)顯得尤為重要，如果一個(gè)醫(yī)生沒(méi)有微創(chuàng)外科技術(shù)的意識(shí)，其就不可能很好地從事微創(chuàng)外科，不能主動(dòng)為患者實(shí)施微創(chuàng)外科手術(shù)。意識(shí)是實(shí)踐的結(jié)果，因此微創(chuàng)外科技術(shù)的意識(shí)培養(yǎng)離不開(kāi)實(shí)踐，需要在實(shí)踐中形成、強(qiáng)化和進(jìn)一步升華。醫(yī)學(xué)碩士研究生一般有兩年的臨床實(shí)踐時(shí)間，因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)自始至終強(qiáng)化微創(chuàng)外科技術(shù)的意識(shí)培養(yǎng)。

2 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生微創(chuàng)外科技術(shù)意識(shí)的方法

2.1 微創(chuàng)外科技術(shù)認(rèn)知方面的培養(yǎng) 首先，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到微創(chuàng)外科是臨床外科的一個(gè)基本觀念，如同無(wú)菌觀念一樣，是對(duì)外科醫(yī)師的基本要求，也是任何一名外科醫(yī)師應(yīng)具備的基本素質(zhì)之一。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術(shù)的各種領(lǐng)域，如婦科、腦外、泌尿外科、骨科等[1]。應(yīng)當(dāng)理解什么是微創(chuàng)外科技術(shù)，即具備對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、美容、且對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾小的醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、腔鏡技術(shù)以及自然通道手術(shù)等。而工作經(jīng)歷也影響對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)的認(rèn)知，有工作經(jīng)歷的研究生，其或多或少地接觸過(guò)微創(chuàng)外科技術(shù)，也有更多的機(jī)會(huì)對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)行實(shí)踐。而對(duì)于應(yīng)屆本科畢業(yè)的研究生，對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)則知之甚少，因此首先應(yīng)讓學(xué)生理解什么是微創(chuàng)外科技術(shù)。

2.2 臨床實(shí)踐中培養(yǎng)微創(chuàng)外科技術(shù)的意識(shí) 目前微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展迅猛，各種新的技術(shù)不斷出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床。而醫(yī)學(xué)研究生由于對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)的理解上存在誤區(qū)，認(rèn)為微創(chuàng)外科技術(shù)作為新技術(shù)，必須有豐富的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)或臨床經(jīng)驗(yàn)才能開(kāi)展，其操作難度大，作為學(xué)生難以掌握。因此，失去對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)的學(xué)習(xí)熱情，或者僅是被動(dòng)地接受，導(dǎo)致他們更熱衷于參加傳統(tǒng)的手術(shù)方法，而對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)敬而遠(yuǎn)之。因此應(yīng)當(dāng)消除研究生對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，提高學(xué)習(xí)積極性。首先，在臨床實(shí)習(xí)工作中，讓他們對(duì)比開(kāi)放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)病人的術(shù)后恢復(fù)情況，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、美容等，體會(huì)微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用的巨大優(yōu)勢(shì);其次，定期進(jìn)行微創(chuàng)外科技術(shù)講座，培養(yǎng)學(xué)生的微創(chuàng)外科技術(shù)，并有意識(shí)地安排他們參觀或作為助手參與微創(chuàng)外科手術(shù)，進(jìn)一步讓學(xué)生體會(huì)微創(chuàng)外科技術(shù)難度及手術(shù)操作過(guò)程，切身體會(huì)微創(chuàng)外科技術(shù)優(yōu)勢(shì)[2]。腹腔鏡對(duì)手術(shù)視野有放大作用，可以更清晰地展示難以辨認(rèn)的解剖結(jié)構(gòu)。讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到其實(shí)微創(chuàng)外科技術(shù)并沒(méi)有想象的那么難，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)甚至比開(kāi)放手術(shù)還容易掌握。最后，可以定期播放常見(jiàn)手術(shù)錄像，講解手術(shù)步驟及相關(guān)手術(shù)涉及的組織器官解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)層次，反復(fù)地強(qiáng)化微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及其操作的技巧，達(dá)到在意識(shí)上主動(dòng)接受微創(chuàng)外科技術(shù)的作用。

2.3 研究生課題中微創(chuàng)外科技術(shù)的興趣培養(yǎng) 醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)主要有兩方面:臨床實(shí)踐和科研方法，而科研需要選題、綜述、實(shí)驗(yàn)、論文書寫等。因此導(dǎo)師在研究生選題時(shí)，就要有意識(shí)地培養(yǎng)其對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)的興趣和認(rèn)識(shí)，讓學(xué)生知道微創(chuàng)外科技術(shù)日新月異的發(fā)展。選題先讓學(xué)生查閱微創(chuàng)外科技術(shù)方面的最新進(jìn)展，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，不但可以開(kāi)闊學(xué)生的微創(chuàng)外科技術(shù)方面的視野，而且進(jìn)一步強(qiáng)化了其微創(chuàng)外科技術(shù)的意識(shí)。確定微創(chuàng)方面的研究課題后，應(yīng)發(fā)揮學(xué)生的網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索的技術(shù)特長(zhǎng)，要求其寫出與研究課題相關(guān)的文獻(xiàn)綜述，了解學(xué)生對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)的了解程度，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行講解或讓其查閱文獻(xiàn)。通過(guò)反復(fù)的文獻(xiàn)查閱，醫(yī)學(xué)研究生對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)的理解和認(rèn)知方面就會(huì)大大強(qiáng)化。

3 微創(chuàng)外科技術(shù)的技能培訓(xùn)

通過(guò)培養(yǎng)學(xué)生在意識(shí)上能動(dòng)的認(rèn)識(shí)微創(chuàng)外科技術(shù)的內(nèi)涵以后，緊接著就是如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的微創(chuàng)外科技術(shù)。微創(chuàng)外科技術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，具有以下特點(diǎn):首先，微創(chuàng)外科技術(shù)多借助內(nèi)鏡、器械以及特殊的工具進(jìn)行，因此必須熟練掌握這些器械的應(yīng)用;其次，微創(chuàng)外科技術(shù)操作是通過(guò)內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)在監(jiān)視器上形成平面圖像進(jìn)行操作，圖像缺乏層次感和立體感，視線與手術(shù)操作不在同一方向上，而且器械多，需要很精準(zhǔn)的手眼、手腳協(xié)調(diào)配合;最后，微創(chuàng)外科技術(shù)往往使術(shù)者失去“手感”。各個(gè)器官組織的質(zhì)地、組織特點(diǎn)不同，需要不斷地訓(xùn)練培養(yǎng)手感。因此，針對(duì)這些特點(diǎn)，需要在以下方面對(duì)醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行微創(chuàng)外科技術(shù)培訓(xùn)。

3.1 微創(chuàng)外科技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí) 在醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)階段，輪轉(zhuǎn)的科室應(yīng)根據(jù)本科室微創(chuàng)外科技術(shù)的特點(diǎn)，結(jié)合本科室的臨床工作，通過(guò)各種方式，使學(xué)生了解微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀;通過(guò)授課或現(xiàn)場(chǎng)演示的方式，讓學(xué)生掌握微創(chuàng)外科技術(shù)的原理及技術(shù)操作要點(diǎn)，以及常見(jiàn)故障的排除方法，掌握手術(shù)器械的正確使用;讓學(xué)生掌握微創(chuàng)外科技術(shù)治療各種疾病的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式的選擇;掌握并發(fā)癥的預(yù)防和處理原則，以及圍手術(shù)期處理等相關(guān)知識(shí)[3]。通過(guò)對(duì)學(xué)生開(kāi)展微創(chuàng)外科、腹腔鏡技術(shù)等方面知識(shí)的普及和教育，使他們了解到微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)使外科學(xué)的發(fā)展進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代，許多現(xiàn)有的有創(chuàng)手術(shù)都將被無(wú)創(chuàng)手術(shù)或更先進(jìn)的治療手段所取代，過(guò)去許多的手術(shù)禁區(qū)或高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)、難度大的手術(shù)將變得簡(jiǎn)便、安全和精確[4]。這些基本知識(shí)應(yīng)在工作中反復(fù)強(qiáng)化，使學(xué)生有較強(qiáng)的意識(shí)進(jìn)行微創(chuàng)外科技術(shù)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，從而在實(shí)踐中做到有的放矢、事半功倍，順利開(kāi)展微創(chuàng)外科技術(shù)。

3.2 微創(chuàng)外科技術(shù)基本技能的訓(xùn)練 微創(chuàng)外科技能的訓(xùn)練是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，不能急于求成。首先可以通過(guò)模擬訓(xùn)練進(jìn)行一些基本的操作訓(xùn)練，如分離、切割、縫合、打結(jié)等;其次可以通過(guò)一些模擬訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行和臨床實(shí)際相近的訓(xùn)練，如微創(chuàng)技術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行基本的操作訓(xùn)練，通過(guò)撿豆訓(xùn)練基本的器械操作，通過(guò)應(yīng)用豬肉模擬進(jìn)行鏡下的縫合打結(jié)分離技術(shù)等。應(yīng)用計(jì)算機(jī)仿真模擬訓(xùn)練考試系統(tǒng)可進(jìn)一步訓(xùn)練掌握內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，使微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)一步得到提高。而高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)則能讓醫(yī)生進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)操作，其訓(xùn)練更接近臨床真正的手術(shù)環(huán)境，還可以通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)手術(shù)室進(jìn)行真正的微創(chuàng)技術(shù)訓(xùn)練，通過(guò)反復(fù)的技術(shù)訓(xùn)練，使學(xué)生掌握手眼協(xié)調(diào)、手腳協(xié)調(diào)等基本技術(shù)，達(dá)到熟練掌握微創(chuàng)技術(shù)的目的。

3.2.1 通過(guò)手術(shù)及視頻演示進(jìn)行訓(xùn)練 通過(guò)對(duì)學(xué)生基本知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)后，醫(yī)學(xué)研究生對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)已經(jīng)有了初步的了解，在此基礎(chǔ)上可以安排經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)演示或視頻演示，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解，并講解手術(shù)的體位及手術(shù)者、助手的站位，講解確定手術(shù)方案的依據(jù)、具體手術(shù)方案、詳細(xì)的手術(shù)步驟，以及手術(shù)中如何辨認(rèn)手術(shù)解剖、手術(shù)的注意事項(xiàng)等。使醫(yī)學(xué)研究生詳細(xì)地觀察手術(shù)的全過(guò)程，進(jìn)一步在實(shí)踐中培養(yǎng)及感受微創(chuàng)技術(shù)[5]，解決培訓(xùn)或臨床中遇到的一些問(wèn)題。

3.2.2 在臨床實(shí)踐中進(jìn)行訓(xùn)練 經(jīng)過(guò)上面系列學(xué)習(xí)及培訓(xùn)后，學(xué)生掌握了微創(chuàng)外科技術(shù)的基本知識(shí)及基本技能，但臨床實(shí)踐的感受是無(wú)法通過(guò)培訓(xùn)獲得的[6]。應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)，讓學(xué)生懂得微創(chuàng)技術(shù)強(qiáng)調(diào)整體治療觀念，盡量減少損傷程度的手術(shù)操作是微創(chuàng)外科技術(shù)的前提，組織損傷對(duì)手術(shù)來(lái)說(shuō)是絕對(duì)的，而程度是相對(duì)的。要在臨床實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)總體上的微創(chuàng)或少創(chuàng)，而不應(yīng)為盲目追求切口小，而致顯露不充分造成副損傷;也不應(yīng)片面追求速度快而造成醫(yī)源性損傷或病變探查處理不徹底;更不應(yīng)頑固堅(jiān)持保留器官而遺留重大隱患。追求相似或更佳療效下的整體微創(chuàng)為微創(chuàng)觀念的根本[7]。

而具體到操作方面，先從助手開(kāi)始進(jìn)行臨床實(shí)踐培訓(xùn)，然后逐漸過(guò)渡到一助，進(jìn)而向術(shù)者逐步過(guò)渡，由微創(chuàng)技術(shù)熟練的老師負(fù)責(zé)帶教，從手術(shù)器械的準(zhǔn)備、機(jī)器導(dǎo)線的連接，到具體的手術(shù)步驟，例如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)等。該階段的培訓(xùn)可進(jìn)一步提高學(xué)生的微創(chuàng)外科技術(shù)，對(duì)其獨(dú)立從事微創(chuàng)外科技術(shù)具有重要意義。

總之，通過(guò)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的微創(chuàng)外科技術(shù)意識(shí)，使其在實(shí)際工作中樹立微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念，時(shí)刻能想到對(duì)患者實(shí)施微創(chuàng)技術(shù);而微創(chuàng)外科技術(shù)的培訓(xùn)，使其真正掌握微創(chuàng)外科技術(shù)并很好的應(yīng)用，是醫(yī)學(xué)研究生適應(yīng)二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

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