老年住院安全危險(xiǎn)因素評(píng)估表的設(shè)計(jì)及應(yīng)用

付譯節(jié)，李 輝

（1．四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心，四川 瀘州 646000；2.成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院，四川 成都 610106）

當(dāng)前中國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)重，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨巨大的挑戰(zhàn)，其中之一就是老年人醫(yī)療需求問(wèn)題。就醫(yī)院而言，老年患者占住院患者總數(shù)的 60%左右，且高齡住院患者數(shù)量不斷增加。由于老年人生理機(jī)能日益衰退，所以容易出現(xiàn)機(jī)體功能障礙、思維紊亂、記憶力減退、行動(dòng)遲緩、感覺(jué)遲鈍、視力下降及疾病遷延等，上述因素構(gòu)成了影響老年患者住院期間安全的危險(xiǎn)因素。另外，臨床工作繁雜，老年患者住院安全問(wèn)題往往被忽視，從而引致嚴(yán)重后果。為此，綜合各方面因素，自行設(shè)計(jì)《老年患者住院安全危險(xiǎn)因素評(píng)估表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)評(píng)估表），對(duì)住院老年患者進(jìn)行評(píng)估、跟蹤，防患未然，加強(qiáng)安全保障，提高老年醫(yī)療質(zhì)量。

1 評(píng)估表的設(shè)計(jì)及組成

老年患者住院安全涵蓋生理、心理、社會(huì)及精神等多方面，影響因素多樣化，涉及醫(yī)方、患方、陪護(hù)方。綜合考慮上述各方面情況，評(píng)估表設(shè)計(jì)主要由基本信息和評(píng)估項(xiàng)目?jī)刹糠纸M成。其中，基本信息部分包括：住院科室、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、民族、支付方式及醫(yī)療診斷等。評(píng)估項(xiàng)目包括危險(xiǎn)類(lèi)型和危險(xiǎn)因素兩大方面。

危險(xiǎn)類(lèi)型意在提出潛藏的危險(xiǎn)因素所屬分類(lèi)及項(xiàng)目，與之對(duì)應(yīng)便是在具體醫(yī)護(hù)工作中應(yīng)當(dāng)預(yù)防的相關(guān)問(wèn)題。危險(xiǎn)類(lèi)型包括：(1)機(jī)械性損傷：a.跌倒、墜床、撞傷；b.誤吸、誤食、窒息。(2)物理性損傷：a.醫(yī)療設(shè)備管理或使用不當(dāng)；b.醫(yī)療過(guò)度或不當(dāng)。(3)化學(xué)性損傷：a.藥源性；b.過(guò)敏史。(4)生物性損傷：a.醫(yī)院獲得性感染；b.昆蟲(chóng)叮咬。(5)社會(huì)心理?yè)p傷：a.醫(yī)方因素；b.患方因素；c.社會(huì)因素[1]。

危險(xiǎn)因素是可能造成危險(xiǎn)的直接原因，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)防范。如：機(jī)械性損傷可能由環(huán)境因素、生理因素、病理因素及醫(yī)源性因素等造成。物理性損傷涉及具有一定危險(xiǎn)的醫(yī)療設(shè)備或藥品，如氣體、消毒、麻醉鎮(zhèn)靜設(shè)備的管理不善和使用不當(dāng)；也包括冷熱療、排泄療法、電療、艾薰等治療過(guò)度或不當(dāng)造成損傷?；瘜W(xué)性損傷主要是藥物的用法、用量不當(dāng)，私用外藥等造成不良后果；還有過(guò)敏史（過(guò)敏原及過(guò)敏表現(xiàn)）。生物性損傷多見(jiàn)于由于疾病、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或接受抗腫瘤治療等造成抵抗力下降，易發(fā)生院內(nèi)交叉感染；或由于環(huán)境臟、亂、差所致昆蟲(chóng)肆虐等情況。此外，容易為廣大醫(yī)務(wù)人員所忽略的便是社會(huì)心理?yè)p傷。就患方角度而言，可能存在心理、精神、家庭等方面的影響；就醫(yī)方而言，主要涉及與患方、陪護(hù)方溝通、教育等方面的不足；社會(huì)因素可能與整個(gè)醫(yī)療所處環(huán)境有關(guān)，陪護(hù)方也可包括在此類(lèi)中。上述各類(lèi)危險(xiǎn)因素中均應(yīng)列舉“其它因素”以期完善項(xiàng)目評(píng)估。

評(píng)估表繼“危險(xiǎn)因素”一欄之后另列一欄“備注”，供醫(yī)務(wù)人員梳理各類(lèi)損傷包含的危險(xiǎn)因素，總結(jié)并提出需要注意的事項(xiàng)。

2 評(píng)估表的使用簡(jiǎn)介

老年住院患者由于生理機(jī)能衰退，住院風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，所以需要關(guān)注的方面很多，僅僅一次交流并不能完成評(píng)估，可能需要多次溝通交流，每一次會(huì)面主要側(cè)重某一方面，這種評(píng)估模式稱(chēng)為“滾動(dòng)式評(píng)估（ro11ing assessment）”。此外，由于病情的發(fā)展演變，影響同一患者住院安全的因素在不同時(shí)段也會(huì)不同，這決定了實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估的必要性，這種評(píng)估模式可以稱(chēng)為“階段式評(píng)估（stage assessment）”[2]。因此，建議在使用評(píng)估表時(shí)，以階段式評(píng)估為主體，結(jié)合滾動(dòng)式評(píng)估，以期全面掌握影響患者住院安全的相關(guān)因素。評(píng)估表可準(zhǔn)備 1式2份，1份作為醫(yī)療文件，由醫(yī)方妥善保管，保障醫(yī)護(hù)工作順利推進(jìn)；另1份寄存于床旁，供患方、陪護(hù)方使用，爭(zhēng)取配合，提高患者住院安全質(zhì)量。

2.1 階段式評(píng)估

主要按照入院初、住院中、出院前3階段式評(píng)估，配合相應(yīng)的入院指導(dǎo)、住院安全教育、出院指導(dǎo)進(jìn)行。在針對(duì)新入院病患進(jìn)行全面評(píng)估的同時(shí)，可按照評(píng)估表項(xiàng)目考評(píng)患者潛在的住院安全危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者及家屬。針對(duì)住院中的老年患者，應(yīng)每隔3～5天重新評(píng)估1次（間隔頻率可根據(jù)具體病情擬定）；當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員還可依據(jù)病情變化隨時(shí)補(bǔ)充或更正；交接班時(shí)應(yīng)當(dāng)注意查看評(píng)估表，熟悉患者情況，變被動(dòng)為主動(dòng)，有效地預(yù)防危險(xiǎn)發(fā)生，尤其針對(duì)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床病人。對(duì)于即將出院病患進(jìn)行評(píng)估，不僅可以降低處于恢復(fù)期邊緣病患的安全風(fēng)險(xiǎn)，而且有利于向出院后的居家護(hù)理模式過(guò)渡。

2.2 滾動(dòng)式評(píng)估

鑒于老年患者患病具有特殊性，心理社會(huì)特征也有異于普通患者，一次評(píng)估是不夠的，需要反復(fù)多次溝通交流，擴(kuò)展信息獲取渠道。特別指出，在條件允許情況下，可由醫(yī)院內(nèi)部組建的老年綜合評(píng)估醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者實(shí)施滾動(dòng)式評(píng)估，獲得更加全面的信息。臨床中，可在階段式評(píng)估的基礎(chǔ)上，逐步推進(jìn)滾動(dòng)式評(píng)估，以溝通為前提，不斷完善針對(duì)患者住院安全危險(xiǎn)因素的相關(guān)評(píng)估。

2.3 評(píng)估表的填寫(xiě)說(shuō)明

根據(jù)患者的真實(shí)情況如實(shí)填寫(xiě)評(píng)估表，入院評(píng)估同時(shí)完成基本信息欄資料。評(píng)估項(xiàng)目中，根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果，在患者可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)類(lèi)型（包括分類(lèi)和項(xiàng)目）前面的“□”里劃上“√”，并在其后的危險(xiǎn)因素欄目中填寫(xiě)相應(yīng)的潛藏風(fēng)險(xiǎn)。在每一危險(xiǎn)分類(lèi)后面的備注欄中可供評(píng)估者梳理危險(xiǎn)因素，對(duì)并存的多種因素進(jìn)行順位，同時(shí)提出相應(yīng)的注意事項(xiàng)，以供醫(yī)方、患方、陪護(hù)方 3方參考，有效地實(shí)施安全預(yù)警。

3 評(píng)估表使用效果評(píng)價(jià)

2011年3月-2012年3月，成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院附屬醫(yī)院選定相關(guān)科室采用評(píng)估表對(duì) 60歲以上住院患者進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)計(jì)劃，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)管理。結(jié)果顯示，機(jī)械性損傷、物理性損傷及化學(xué)性損傷近乎為0，無(wú)1例發(fā)生嚴(yán)重社會(huì)心理?yè)p傷，醫(yī)護(hù)投訴率為 0。由于當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境條件有限，醫(yī)療管理體制存在弊端，導(dǎo)致生物性損傷（尤其是醫(yī)源性感染）不可避免，但是評(píng)估表的使用使感染率較前有所降低。同時(shí)，患者對(duì)醫(yī)護(hù)滿意度也有所提高。

4 展望

通過(guò)評(píng)估表的臨床試用，已初見(jiàn)其效能價(jià)值。進(jìn)一步推行實(shí)施，無(wú)疑能起到防患于未然的作用，不僅能及時(shí)給予醫(yī)護(hù)工作正確的信息反饋，而且有助于增進(jìn)醫(yī)患溝通交流并改善醫(yī)患關(guān)系，從而提高老年患者住院安全保障質(zhì)量。

但是，由于醫(yī)療條件局限、醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)療水平參差不齊等各方面因素限制，《老年患者住院安全危險(xiǎn)因素評(píng)估表》仍然存在諸多不足之處，譬如缺乏時(shí)效性，存在無(wú)法評(píng)估的危險(xiǎn)因素，也無(wú)法對(duì)危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)。然而，臨床實(shí)踐是檢驗(yàn)評(píng)估表的平臺(tái)，可幫助尋求解決弊端的方法，并逐漸完善。

[1]徐賽珠.老年住院病人安全護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2005,19(7)：1223-1225.

[2]BASSEM E,KIM EH.The Geriatric Assessment[J].Am Fam Physician.2011,83(1):48-56.