經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管在腸梗阻治療中的臨床價(jià)值

顏綦先，樊麗琳，沈小春，蘭春慧，王 斌，張艷梅，魏艷玲，陳東風(fēng)，王 軍

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶400042

任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道稱為腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、排便及排氣停止等癥狀。腸梗阻按發(fā)病原因分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻三大類。臨床上通常也把腸內(nèi)容物通過(guò)障礙但無(wú)腸管血運(yùn)障礙的腸梗阻稱作單純性腸梗阻，而伴血運(yùn)障礙的腸梗阻稱為絞窄性腸梗阻［1-2］。腸梗阻按部位分為高位梗阻和低位梗阻。按腸腔通暢程度分為完全性與不完全性。按發(fā)病緩急分為急性和慢性。上述各種類型的腸梗阻在一定條件下可以互相轉(zhuǎn)化。小腸梗阻中80%以上為機(jī)械性梗阻，其中85%為粘連性腸梗阻。結(jié)腸梗阻多為機(jī)械性腸梗阻，其中85%以上為大腸癌梗阻。確診為腸梗阻后，胃腸減壓是治療的基本措施［3］。不全梗阻或高位梗阻時(shí)置入胃管將咽下的空氣、胃中的食物以及腸道內(nèi)淤積的內(nèi)容物吸引并排除，可緩解癥狀、改善乃至治愈梗阻。低位腸梗阻時(shí)，胃管則難以達(dá)到理想的效果，此為臨床上十分棘手的問(wèn)題。近年來(lái)，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用，為這類患者提供了一種較為有效的方法，它可以隨腸蠕動(dòng)不斷前進(jìn)至梗阻部位，能很好抽吸梗阻部位的腸內(nèi)容物，明顯減輕梗阻。必要時(shí)可經(jīng)腸梗阻管行直接小腸造影，為明確梗阻部位、病因提供證據(jù)，指導(dǎo)外科手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集28 例不全性腸梗阻患者，男16例，女12 例，年齡22 ～83 歲，平均年齡(55.5 ±5.0)歲。腹部立臥位攝片可見(jiàn)腸梗阻征象，診斷為不全性腸梗阻，無(wú)絞窄，排除需急診手術(shù)患者。

1.2 材料 經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管由大連庫(kù)利艾特公司生產(chǎn)，該導(dǎo)管長(zhǎng)3 m，純硅膠材料，含三腔二囊，配有1根3.5 m 導(dǎo)絲。前端為含不銹鋼的念珠狀前導(dǎo)子，不透X 線，易通過(guò)幽門及在腸道中前進(jìn)。前氣囊一般以20 ml 蒸餾水灌注，可在腸蠕動(dòng)的推動(dòng)下直達(dá)梗阻部位，后氣囊一般注入40 ml 空氣，在導(dǎo)管到達(dá)梗阻部位后使用。前后氣囊中間有一段帶側(cè)孔的導(dǎo)管，便于抽氣、抽液減壓或造影使用。

1.3 方法 所有病例經(jīng)腹部CT、腹部立臥位X 線攝片等檢查確診，常規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效后使用。在胃鏡直視下將套有導(dǎo)絲的腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻緩緩送入十二指腸降段直至120 cm，退出導(dǎo)絲時(shí)進(jìn)腸梗阻導(dǎo)管，然后將前氣囊注入蒸餾水20 ml，后氣囊注入40 ml 空氣。緩慢退出胃鏡，觀察腸梗阻管有無(wú)彎折，最后接上負(fù)壓吸引器。腸梗阻導(dǎo)管前端在見(jiàn)X 片能清楚顯示腸梗阻導(dǎo)管的位置。

1.4 觀察指標(biāo) (1)安置腸梗阻導(dǎo)管后腹脹痛緩解程度、時(shí)間、腸鳴音、引流量、肛門排便、排氣情況;(2)腹圍縮小情況;(3)根據(jù)腸梗阻導(dǎo)管外標(biāo)志確定每日進(jìn)入深度;(4)每24 h 拍攝腹部立臥位平片，觀察腸梗阻導(dǎo)管在腸腔內(nèi)位置以及氣液平消失情況，必要時(shí)行經(jīng)腸梗阻管造影觀察病變處小腸情況，明確病變性質(zhì)。

2 結(jié)果

所有病例均置管成功。腸梗阻完全緩解21 例，時(shí)間24 ～240 h，其中外科手術(shù)后所致粘連性腸梗阻16例，克羅恩病1 例，腸結(jié)核1 例，糞石性腸梗阻1 例，小腸柿石2 例，非手術(shù)率75.0%。腸梗阻未能緩解轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療7 例，包括結(jié)腸腫瘤3 例，小腸癌1 例，小腸腹內(nèi)疝1 例，小腸道淋巴瘤1 例，小腸巨大糞石1 例。

3 討論

胃腸減壓是治療腸梗阻的主要方法，減輕胃腸道積留的氣液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血流的恢復(fù)，從而緩解和治愈部分的不全性腸梗阻［1-2，4］。目前臨床上使用的普通胃管長(zhǎng)度短，只能到達(dá)胃內(nèi)，僅能吸出胃腔及小腸上段的氣液體，對(duì)于小腸中低位潴留的氣液體，難以有效吸出，這類腸梗阻不能有效緩解。經(jīng)鼻腸型梗阻導(dǎo)管全長(zhǎng)3 m，可隨腸道蠕動(dòng)及前端注水氣囊、不銹鋼的念珠狀前導(dǎo)子的重力，不斷前進(jìn)到達(dá)梗阻上方并進(jìn)行有效吸引，減壓效果好，能有效減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，減少細(xì)菌和毒素的移位，改善腸壁血循環(huán)，減輕腸壁水腫，有利于改善腸道局部病變和全身情況［1-2，4］。

本組28 例患者，腸梗阻完全緩解21 例，時(shí)間為24 ～240 h，其中外科手術(shù)后所致粘連性腸梗阻16 例，克羅恩病1 例，腸結(jié)核1 例，糞石性腸梗阻1 例，小腸柿石2 例，非手術(shù)率75.0%。對(duì)于黏連性腸梗阻，患者腹脹、腹痛緩解、氣液平消失、肛門排便、排氣等時(shí)間均較短，1 例糞石及2 例小腸柿石緩解時(shí)間較長(zhǎng)，分別為168 h、216 h、240 h。這3 例患者所導(dǎo)致腸梗阻的糞石和柿石被經(jīng)鼻腸型梗阻導(dǎo)管前端氣囊推至結(jié)腸，最后從肛門排出，解除了腸梗阻，避免了手術(shù)治療，這充分顯示了經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用價(jià)值。由此，我們認(rèn)為經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管對(duì)粘連性小腸梗阻有著獨(dú)特的治療效果，可以避免開(kāi)腹手術(shù)，減輕患者的痛苦，避免反復(fù)手術(shù)造成的粘連，降低治療費(fèi)用。置管后觀察48 ～72 h，患者腹脹、腹痛、氣液平等緩解不明顯，需外科進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于腸梗阻未能緩解而轉(zhuǎn)外科手術(shù)的7 例患者，其中1 例小腸腹內(nèi)疝患者安置腸梗阻管期間，曾一度氣液平消失、肛門排氣、排便，在囑其帶管進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)再次出現(xiàn)腸梗阻，故轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。其余6 例為機(jī)械性腸梗阻，包括3 例結(jié)腸腫瘤，1 例小腸癌，1 例小腸淋巴瘤，1 例小腸巨大糞石。機(jī)械性腸梗阻患者安置腸梗阻導(dǎo)管雖然不能治愈腸梗阻，但能有效緩解患者腹痛腹脹，減輕腸管水腫及腸梗阻癥狀，防止全身狀況進(jìn)一步加重，為擇期手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備提供時(shí)間，可以避免行急診手術(shù)及Ⅱ期吻合手術(shù)，為腫瘤的根治手術(shù)提供更好的條件及準(zhǔn)確的定位［3-4］。

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置管后觀察要點(diǎn):(1)密切觀察由鼻腔到導(dǎo)管固定處的導(dǎo)管長(zhǎng)度，保持一定余量;(2)觀察置管后患者腹痛、腹脹緩解情況;(3)每天測(cè)量腹圍，明確腹圍縮小的程度;(4)密切觀察腹部平片的影像變化。拔管條件:24 h 引流量在200 ～300 ml時(shí)可考慮拔管，但X 攝片下腸梗阻征象消失后不要立即拔管。首先夾閉導(dǎo)管，觀察腹部體征及腹部平片，確認(rèn)梗阻是否反復(fù)，如梗阻已明顯改善，可開(kāi)始飲水，密切觀察，適時(shí)拔管。如果導(dǎo)管無(wú)法前行，腸管的擴(kuò)張沒(méi)有得到改善，腸梗阻導(dǎo)管置入后4 ～5 d 引流量＞500 ml，需通過(guò)X 線攝片或CT 再次確認(rèn)相關(guān)情況，如仍有明顯腸梗阻影像或腹水量增加或腸壁有壞死、穿孔征象時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地緊急手術(shù)。

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管對(duì)粘連性不全性腸梗阻可以治愈，對(duì)低位小腸或結(jié)腸梗阻能充分減壓，改善癥狀，并可經(jīng)過(guò)此管行小腸造影，明確梗阻部位，確定病變性質(zhì)，為外科手術(shù)提供指引，因此，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管是腸梗阻病診斷及治療的重要手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

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