正確解讀男性不育癥

馬曉年

眾所周知，人類的精子數(shù)量和質(zhì)量正在不斷下降之中，我們的不孕不育發(fā)生率也在不斷提高。我們首先必須搞清楚男性生育能力為什么會出現(xiàn)問題，有哪些因素是我們可以關(guān)注并且預(yù)防的，有哪些不是我們所能控制的，如基因或染色體問題等先天問題。

來就診的不育癥患者常常提出“男性不育的原因有哪些”，以便自己“對號入座”分析一下可能的原因。這種想法未免過于簡單幼稚，因為不育癥不是一種病，而是多種疾病和影響因素共同作用的結(jié)果。根據(jù)疾病因素影響生殖環(huán)節(jié)的不同，按照影響位置，我們可以分為睪丸前、睪丸和睪丸后3個環(huán)節(jié)。為了方便起見，我們?nèi)藶榈負(fù)Q一個角度，從發(fā)病機(jī)制上加以敘述。

內(nèi)分泌和染色體異常

下丘腦功能異常最典型的病例是考曼氏綜合征，這是由于下丘腦的功能不正常，使垂體不能分泌促性腺激素，從而不能維持性腺的正常功能，睪丸又小又軟，不能生成精子。這些病人的特點是嗅覺喪失，還常伴有腭裂、隱睪等并發(fā)癥。

垂體選擇性促性腺激素分泌缺乏先天性全垂體功能低下。如垂體生長有具內(nèi)分泌性能的腫瘤，患者會出現(xiàn)肢端肥大癥、柯興氏綜合征。

睪丸異常（1）染色體不正常。如克氏征，又稱先天性睪丸發(fā)育不全綜合征。（2）單純支持細(xì)胞綜合征。睪丸曲細(xì)精管中沒有任何類型的生殖細(xì)胞，只有支持細(xì)胞，所以無精子生成。（3）先天性無睪征，患者根本不存在睪丸組織。（4）雄激素合成缺陷，囚先天性因素引起的病癥，包括睪丸間質(zhì)細(xì)胞發(fā)育不良，缺乏促性腺激素受體或各種雄激素合成酶，致使不能合成雄激素。后天因素包括某些藥物、腎功能不全、酒精中毒性肝硬化等引起的雄激素合成不足。（5）雄激素不敏感，也稱睪丸女性化。病人睪酮水平正?；蚱?，但由于靶組織缺乏睪酮受體使雄激素?zé)o用武之地，因而不能發(fā)揮正常生理功能，表現(xiàn)出不同程度的女性化。（6）糖尿病造成曲細(xì)精管廣泛變性和纖維化。（7）睪丸與附睪分離，指胚胎發(fā)生時造成的睪丸和附睪不相連的畸形現(xiàn)象。（8）隱睪癥。

其他內(nèi)分泌腺的異常如甲狀腺、腎上腺、高泌乳素血癥及肥胖癥等。泌乳素可能影響睪丸生精功能，高泌乳素水平可能是垂體腫瘤的第一個信號，這時可出現(xiàn)乳房女性化和溢乳，并伴有性腺功能低下。

精索靜脈曲張

由于包繞精索的精索靜脈和蔓狀靜脈叢的擴(kuò)張，引起血管性精子發(fā)生障礙，導(dǎo)致部分患者生精能力受損。

精液問題

精子異常，如少精癥、無精癥等數(shù)量異常；死精癥、精子活動力差、纖毛不動綜合征等運動能力的異常；畸形精子癥的形態(tài)異常。不過需要指明的是，至今尚未解決精子正常與否的判斷問題，比如數(shù)量少，低于多少就呈絕對不育；又如活動力差，目前雖能對其運動速度進(jìn)行客觀判斷，但低于多少就不能受精，都有待今后努力去揭示其本質(zhì)的區(qū)別。

其他因素所致不育癥

有許多因素可造成曲細(xì)精管退化、睪丸萎縮、質(zhì)地變軟、無精或少精，從而引起不育癥。

應(yīng)激、外傷與精神因素各種應(yīng)激反應(yīng)如外傷、精神刺激、超強(qiáng)度體力消耗、過度疲勞及饑餓等因素，均可暫時或永久性影響生育力。睪丸曾經(jīng)受到外力傷害，有時也是造成不育的原因，這主要是囚睪丸外傷造成睪丸血腫或睪丸萎縮。單側(cè)睪丸外傷有時會誘發(fā)抗精子抗體的產(chǎn)生，并影響對側(cè)睪丸生精功能。在青春期前或青春期出現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)超過6小時沒有急診處理，則會造成生育能力下降。尿道口囚外傷造成狹窄，也會導(dǎo)致精液不能射出。

射精機(jī)能障礙可囚多種神經(jīng)系統(tǒng)因素引起，如胸12 -腰3交感神經(jīng)切除、多發(fā)性硬化癥、藥物阻斷交感神經(jīng)等均可導(dǎo)致不射精。心囚性不射精癥占不射精的90%以上，這些患者多有遺精或手淫時射精。骶前神經(jīng)叢功能紊亂引起膀胱頸部括約肌收縮功能失調(diào)，或服用呱乙啶、利血平等藥物時，以及一些器質(zhì)性原因，均可出現(xiàn)逆行性射精。

生殖系感染或阻塞睪丸、附睪、輸精管發(fā)生特異性或非特異性炎癥，如衣原體等感染時，許多致病菌或微生物有較強(qiáng)的殺精能力，同時也影響精液的凝集與液化。結(jié)核是常見感染原因。生活中還很多原因均可導(dǎo)致精道阻塞。

多種物理因素 長期從事高溫作業(yè)、長期患全身發(fā)熱性疾病、長期穿緊身褲及陰囊脂肪過多等，都可導(dǎo)致暫時或永久性不育。這是因為睪丸長期處于較高的溫度，會使精子生成受抑制。但一般不會影響間質(zhì)細(xì)胞功能，對生精作用的影響多為可逆性，脫離這些物理因素后，精子生長可逐漸恢復(fù)。長時間熱水浴是生殖大敵，把大鼠置于43℃環(huán)境下15分鐘即可使之喪失生育能力。意大利的調(diào)查表明，駕車時間最長的出租車司機(jī)的精液質(zhì)量明顯不如正常人，他們得到孩子的時間會推遲，這可能與睪丸長時間受熱有關(guān)。荷蘭醫(yī)生在1997年指出，男子穿緊身內(nèi)褲期間的精子數(shù)量比穿寬松內(nèi)褲時下降一半；但這一結(jié)果顯然還受其他因素的影響，所以美國學(xué)者沒有重復(fù)出相同的結(jié)果。

高危職業(yè)，如放射線的影響取決于它對睪丸的影響程度，職業(yè)性暴露于輻射、某些化合物，也有影響其生育力的可能性。微波、超聲波、電子輻射等物理因素也可殺傷精子和生精細(xì)胞，導(dǎo)致不育。

營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良如維生素A缺乏可致精子生成減退，維生素E缺乏可致睪丸損傷，其他維生素、鋅、鈣、磷等缺乏時均可導(dǎo)致生育力降低。

藥物、添加劑、香料及其他化學(xué)物質(zhì)上述化學(xué)物質(zhì)可以進(jìn)入精漿而影響精子活力。如人參，囚其具有的雌激素活性，可能導(dǎo)致對生育力的不利影響。植物雌激素對此的作用究竟如何，爭議很多。不過人們更加關(guān)注的是具有抗雄激素性質(zhì)化合物的環(huán)境污染，他們可能對妊娠婦女產(chǎn)生一定影響。興奮劑，能增長肌肉的藥物趨于產(chǎn)生睪酮類似物，從而抑制內(nèi)生的睪酮。性交用的潤滑劑也有可能影響精子的活力。

生活方式與不育 根據(jù)文獻(xiàn)記載，可能影響男子生育能力的生活因素可以列出一大串。例如超重，雄激素在脂肪內(nèi)會轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?，降低男子的睪酮水平并影響男子的整體健康，堆積在陰囊內(nèi)的脂肪還使睪丸溫度增高；缺乏鍛煉，會加劇超重。又如精子染色體等遺傳因素、精子頂體酶活性降低、慢性咳嗽史（肺囊性纖維病變）、長期坐位工作、咖啡飲量過大、年齡因素等。

此外，一些免疫方面的因素也可導(dǎo)致不育。

男女雙方的因素

夫婦雙方缺乏性生活的知識，導(dǎo)致不能正常性交或射精，以致不育。免疫性不孕也比較常見。精子是一種免疫抗原，可產(chǎn)生自身抗精子抗體，繼而可在女方血液中或生殖道中產(chǎn)生抗體而造成不孕?？咕涌贵w有兩種主要類型，一種是使精子凝結(jié)的抗體，一種是使精子制動的抗體。做精液和血漿檢查，在其中可測出抗體。同時，男子射精后其精子可出現(xiàn)自凝和不能穿過宮頸粘液的現(xiàn)象。女方則可在其血漿和宮頸粘液中測出抗精了抗體。

總之，不育癥病因錯綜復(fù)雜，目前尚有不少原因不明者，需細(xì)致、認(rèn)真、全面檢查，才有可能作出準(zhǔn)確的判斷。