分期治療膝關節(jié)多發(fā)傷22例

鄔春虎，宋登峰，張笑峰，陳長松，章卓銘

分期治療膝關節(jié)多發(fā)傷22例

鄔春虎，宋登峰，張笑峰，陳長松，章卓銘

多發(fā)損傷；膝關節(jié)；韌帶；分期治療

膝關節(jié)多發(fā)損傷常由于嚴重外傷引起，且多伴有骨折、韌帶或血管、神經(jīng)損傷等[1]，如治療不當，將導致膝關節(jié)功能障礙及相關并發(fā)癥。正確處理其損傷, 選擇和把握手術時機，減少膝關節(jié)功能損害至關重要。我院于2010-10至2012-10收治22例膝關節(jié)多發(fā)傷患者，采取分期治療，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 22例中，男15例，女7例，年齡18～65歲，平均42歲。損傷原因：交通事故傷8例，高處墜落傷6例，重物砸傷5例，訓練傷3例。損傷情況：閉合性損傷17例，開放性損傷5例。損傷部位：前交叉韌帶損傷伴半月板及側副韌帶損傷6例；脛骨平臺骨折伴半月板及側副韌帶損傷5例；脛骨平臺外側髁骨折伴腓總神經(jīng)損傷2例；漂浮膝2例，其中1例伴有腘動脈損傷；股骨髁粉碎性骨折伴有側副韌帶、半月板損傷1例；脛骨平臺粉碎性骨折，伴前后交叉韌帶及側副韌帶損傷3例；膝關節(jié)脫位伴多韌帶損傷3例。主要癥狀為患膝疼痛、腫脹明顯或有出血、活動受限。

1.2 術前處理 常規(guī)檢查患肢有無血管損傷，同時檢查足踝部活動及感覺情況。當足背動脈搏動減弱或者消失，皮膚顏色發(fā)暗，皮溫降低時，應高度懷疑動脈損傷，立即行Doppler檢查或CTA檢查；有手術探查指征者須急診行探查術。對閉合損傷排除腘血管損傷者，常規(guī)行膝部MRI檢查，并以支具或石膏托固定、冰袋冷敷；骨折嚴重者，予跟骨牽引制動，1～2周內行手術治療。

1.3 手術方法

1.3.1 急診和Ⅰ期手術 對開放損傷患者急診行膝關節(jié)清創(chuàng)，骨折、血管、神經(jīng)、韌帶探查。術中徹底清創(chuàng)，大量生理鹽水反復沖洗，去除關節(jié)腔內所有失活挫滅組織及污染物。對于開放骨折者，先行跨膝關節(jié)外固定支架固定，懷疑血管神經(jīng)損傷即予探查修復；對于閉合膝關節(jié)骨折伴有韌帶及半月板損傷患者，筆者依據(jù)Browner[2]提出的脛骨平臺或股骨髁骨折治療原則,結合骨折類型和軟組織損傷情況，選擇合適鋼板內固定。骨折固定后，有側副韌帶損傷者無論是開放或閉合性損傷均同時給予修復。

1.3.2 Ⅱ期手術 針對側副韌帶損傷伴前后交叉韌帶斷裂或者半月板損傷者，可在Ⅰ期術后2～3個月，待膝關節(jié)屈曲>90°，存在前后方不穩(wěn)時進行Ⅱ期前后交叉韌帶修復重建，同時行半月板成形術。膝部開放骨折伴有血管、神經(jīng)、韌帶損傷者，行臨時外固定支架固定1～2周，如開放傷口無明顯紅腫，局部無明顯感染征象，可拆除外固定支架，改為堅強內固定治療，2～3個月后再行關節(jié)鏡探查及韌帶修復或重建。

1.4 術后處理 術后行石膏托外固定,針對不同損傷類型給予抗感染、抗凝、活血消腫等治療，3 周后去除石膏托行功能鍛煉, 定期復查X線片。對于側副韌帶損傷患者，術后長腿石膏分別固定于膝關節(jié)屈曲20°位，術后當日即行股四頭肌等長收縮鍛煉，3～4 周后拆除石膏進行關節(jié)不負重屈曲鍛煉。Ⅱ期術后患肢支具固定于膝關節(jié)屈曲0°～20°位，術后當日即行股四頭肌功能鍛煉及踝泵運動及氣壓治療，3 周后在支具保護下行伸膝功能鍛煉，6～8 周去除支具戴彈力護膝扶拐行走，12周后完全負重行走，6個月內禁止患肢劇烈活動及過度負重。

1.5 結果 隨訪12～34個月，1例血管損傷患者術后出現(xiàn)部分肌肉壞死、功能障礙，1例腓總神經(jīng)損傷術后恢復差，其余骨折全部愈合，韌帶修復后功能恢復良好。根據(jù)HSS膝關節(jié)功能評分，優(yōu)13例，良6例，差3例，優(yōu)良率86.36%。

2 討 論

2.1 早期處理

2.1.1 重視血管、神經(jīng)損傷 非常重要。筆者認為，足背動脈搏動可以觸及時，不能盲目認定無血管損傷，因為血管挫傷有時存在部分通暢，以及交通支供血，均會出現(xiàn)動脈搏動。臨床上應密切觀察，行Doppler檢查或CT血管造影術，避免出現(xiàn)嚴重后果。對于開放性膝關節(jié)損傷或脫位合并血管損傷的患者，早期對骨折進行固定, 是恢復肢體血液循環(huán)，挽救肢體的關鍵。因此, 外固定支架極適合應用于急診處理伴有神經(jīng)血管損傷的嚴重開放性骨折患者[3]。根據(jù)開放傷口愈合情況，1～2周后將外固定改為內固定治療。

坐骨神經(jīng)在腘窩部分為脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)，多發(fā)損傷或關節(jié)脫位時會引起腓總神經(jīng)損傷，而脛神經(jīng)損傷較少見[4]。受傷時的脛骨移位引起牽拉性損傷，如及早復位，可以減少腓總神經(jīng)的牽拉，促進其自愈。

2.1.2 早期修復韌帶 膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷急性期(傷后2～3周內)進行修復重建對恢復膝關節(jié)功能明顯優(yōu)于延期手術[5]。關節(jié)囊和側副韌帶是關節(jié)外主要的靜力穩(wěn)定結構，忽視對其損傷的處理是導致關節(jié)內韌帶修復重建失敗的重要原因[6]。手術修復側副韌帶可以盡早去除外固定，防止關節(jié)粘連、纖維化及僵直，有利于關節(jié)穩(wěn)定性的建立和盡早進行其他重要韌帶的治療。因此，多韌帶損傷一期最好進行關節(jié)外部分韌帶修復，關節(jié)內交叉韌帶選擇二期重建有利于關節(jié)其他組織的自行修復，預防關節(jié)強直[7]。

2.2 二期處理 手術時機選擇對前后交叉韌帶損傷重建的效果影響很大，多數(shù)學者認為前后交叉韌帶斷裂應早期確診、盡早治療及全面修復。一般認為，在膝關節(jié)前交叉韌帶斷裂后早期行關節(jié)鏡下修復，這時關節(jié)內未繼發(fā)病變，關節(jié)內纖維性粘連的概率小，療效好。然而也有學者認為，膝關節(jié)多發(fā)損傷者，行骨折內固定、半月板修復、交叉韌帶及側副韌帶、后內外側結構同時一期重建等處理雖可加強膝關節(jié)穩(wěn)定性，避免因膝關節(jié)不穩(wěn)導致的重建后韌帶松弛，但術后膝關節(jié)粘連的概率較高，關節(jié)纖維化重且有關節(jié)內滑膜炎發(fā)生，嚴重影響關節(jié)功能[8，9]。從筆者治療情況看，一期術后2～3個月內接受交叉韌帶重建的療效滿意，此時患者膝關節(jié)內半月板和關節(jié)軟骨繼發(fā)病損尚不明顯，關節(jié)外其他組織的自行修復趨于穩(wěn)定?？傊?，手術時機應結合患者受傷后的具體情況、傷肢血供、是否有膝關節(jié)合并損傷等因素綜合考慮。

2.3 康復訓練 無論是開放損傷還是閉合損傷，是急性還是慢性，在行多發(fā)損傷修復與重建之前要求關節(jié)活動度>90°為好[10]，這樣才能保證術后康復計劃的順利實施。韌帶重建術后次日即可進行肌肉等長收縮訓練，以便消除關節(jié)腫脹；術后第2周開始關節(jié)活動度訓練，4周結束時膝關節(jié)屈曲應達到90°，6周時應達到120°。對關節(jié)活動明顯受限的患者，隨訪時要及時進行手法松解或關節(jié)鏡下松解，幫助其完成康復計劃，更好恢復關節(jié)活動功能。

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(2013-07-16收稿 2013-09-25修回)

(責任編輯 尤偉杰)

鄔春虎，本科學歷，主任醫(yī)師，E-mail: wchzjhzyy6@163.com

310051，武警浙江總隊杭州醫(yī)院骨科

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