急性腸系膜缺血的影像學(xué)和血清學(xué)診斷進(jìn)展

韓 輝 綜述 劉慶森 審校

急性腸系膜缺血的影像學(xué)和血清學(xué)診斷進(jìn)展

韓 輝1綜述 劉慶森2審校

急性腸系膜缺血；診斷；血清學(xué)；影像學(xué)

急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI) 是一種以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的急癥，主要由于腸系膜血管的阻塞、痙攣或低灌注引起；治療不及時可導(dǎo)致腸壞死[1]。該病早期診斷困難，致死、致殘率高，在發(fā)生腸梗死后病死率更是超過90%[2]。

AMI多以突發(fā)、持續(xù)而嚴(yán)重的腹部疼痛起病，可伴有惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道排空癥狀，早期常常沒有明顯的腹部體征，與嚴(yán)重的腹痛癥狀不相稱。一般而言，急性腸系膜上動脈缺血的患者發(fā)病年齡較大，發(fā)病更急；而急性腸系膜上靜脈血栓形成患者起病相對較緩，年輕病例較多。發(fā)病前多有動脈粥樣硬化、高血壓、腦梗死、心肌梗死、房顫、全身低灌注或存在凝血功能異常。

AMI癥狀、體征很不典型，血常規(guī)、生化檢查、常規(guī)超聲、腹部X線平片、CT平掃等臨床常用方法對診斷意義不大。目前雖然仍以腹部選擇性血管造影為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但多排螺旋CT血管重建(CTA)、磁共振血管重建(MRA)等的應(yīng)用，為早期準(zhǔn)確診斷急性腸系膜上動脈缺血性疾病帶來了便利。近年來血清學(xué)指標(biāo)是又一研究熱點，具有簡便快捷，無創(chuàng)，可重復(fù)的特點，且不需在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，具有較好的應(yīng)用前景。本文對AMI診斷研究進(jìn)展作一綜述。

1 AMI的影像學(xué)診斷

1.1 腹部X 線平片與超聲 AMI患者早期腹部平片無異常，一旦出現(xiàn)氣腹、腸壁積氣、門靜脈內(nèi)積氣等急腹癥征象，表明已經(jīng)發(fā)生腸壞死。因表現(xiàn)為腸梗阻的病例亦不能除外AMI，故腹部平片診斷意義不大。腹部超聲檢查由于腸氣干擾等因素，敏感性和特異性均差，文獻(xiàn)[3]報道其確診率不足25%。

1.2 CT及CTA 檢查 CT平掃檢查可發(fā)現(xiàn)腸壁增厚、腸襻擴(kuò)張及內(nèi)容物積聚、腸系膜血管充血等間接征象，對腸系膜靜脈血栓形成的診斷有提示意義[4]。當(dāng)提示腸壁內(nèi)或門靜脈內(nèi)積氣時，多已出現(xiàn)腸壞死，已經(jīng)失去早期診斷的意義。CTA顯著提高了診斷腸系膜缺血疾病的準(zhǔn)確性，Amos等[5]報道， CTA診斷的敏感性和特異性可分別達(dá)到88.8%和97.2%，準(zhǔn)確率達(dá)到95.6%；診斷陽性和陰性預(yù)測值分別達(dá)到88.8%和97.2%，是目前診斷該病的主要手段。但是CTA所應(yīng)用的對比劑對受檢人群有一定的要求，同時也存在包括致死在內(nèi)的多種不良反應(yīng)。

1.3 選擇性血管造影 選擇性腸系膜血管造影是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可觀察腸系膜動脈的血流、血管痙攣和側(cè)枝循環(huán)情況，在某些情況下還可同時進(jìn)行介入治療，如導(dǎo)管灌注治療、溶栓、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)等。但該檢查價格昂貴、風(fēng)險高、有創(chuàng)傷性、需使用對比劑，不易普遍推廣，而多用于早期介入治療。

1.4 磁共振成像和MRA 理論上來講，MRA與CTA相比，不應(yīng)用碘對比劑，與超聲相比又能不受檢查者經(jīng)驗的限制，具有較好的應(yīng)用前景。磁共振影像可同時評估腸系膜血管的解剖結(jié)構(gòu)和功能，被認(rèn)為最適合慢性腸缺血性疾病的檢查。但由于磁共振血管造影的空間分辨率較差，常常不能提供遠(yuǎn)端血管的栓塞，一般僅能評估腹腔干和腸系膜上血管的近端，而CT上提示的腸壁增厚等繼發(fā)表現(xiàn)亦不能清晰地顯示[6]。此外磁共振檢查也存在一些其他不足，首先掃描時間偏長，部分危重患者不具備檢查條件；其次對有體內(nèi)金屬異物的患者風(fēng)險較高或被視為禁忌。因此應(yīng)用MRA診斷AMI的報道不多，但新技術(shù)的發(fā)展有可能改變這一情況。文獻(xiàn)[7]報道，在豬腸系膜上動脈缺血模型中，3T核磁彌散加權(quán)能夠在血管阻塞后30 min發(fā)現(xiàn)腸缺血，適于早期診斷；文獻(xiàn)[8]報道，結(jié)扎大鼠腸系膜下動脈造成缺血性結(jié)腸炎模型中，7T核磁可早在缺血后1 h發(fā)現(xiàn)缺血性病變。

2 血清學(xué)診斷

2.1 D-二聚體 D-二聚體是纖維蛋白降解后的一種特異性終產(chǎn)物，在纖溶系統(tǒng)激活后會迅速升高。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎腸系膜上動脈30 min 后，大鼠血漿D-二聚體水平即顯著高于假手術(shù)組，并隨腸系膜上動脈缺血時間延長而進(jìn)行性升高，敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確率分別為88.8%、88.8%、100% 和90%[9]。盡管在臨床應(yīng)用中，由于特異性低，D-二聚體的升高對診斷AMI的幫助不大，但是由于其陰性結(jié)果對于急性血栓性疾病的排除有重大意義，仍得到了臨床的重視。

2.2 腸脂肪酸結(jié)合蛋白 腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty-acid binding protein，IFABP)特異的表達(dá)于胃腸道，而且主要位于黏膜層，在發(fā)生黏膜損傷時釋放入血，并且可經(jīng)過腎臟排泄。腸道缺血時最先發(fā)生損傷的部位也是在黏膜層，因此，IFABP是比較理想的定位指標(biāo)，是目前認(rèn)為比較有希望的早期診斷AMI的標(biāo)記物之一。盡管在動物實驗(包括不同種屬的動物)中，IFABP結(jié)果不盡一致[10]，但在臨床實驗中的結(jié)果則相對一致，雖然敏感性和特異性有較大的差異，但多為肯定的結(jié)果[11]。在主動脈夾層不同手術(shù)方式并發(fā)腸壞死的研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后當(dāng)時的IFABP水平對預(yù)測發(fā)生腸壞死的敏感性可達(dá)100%，特異性可達(dá)95%以上，而術(shù)后第1天的敏感性和特異性均達(dá)到100%[12]。在一項多中心的研究中，共納入361例患者，其中51例經(jīng)手術(shù)證實為小腸缺血。統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小腸缺血性疾病組IFABP水平最高，其次為非缺血性小腸疾病組，非小腸疾病組水平最低。認(rèn)為對于鑒別急腹癥患者是否存在小腸缺血時，IFABP檢測是有價值的非創(chuàng)傷性方法[13]。

2.3 缺血修飾蛋白(ischemia modified albumin，IMA) 形成機(jī)制尚待進(jìn)一步明確，但這一現(xiàn)象已經(jīng)得到公認(rèn)，并進(jìn)行了廣泛的研究。血清白蛋白流經(jīng)缺血組織時，氨基末端的天門冬氨酸-丙氨酸-組氨酸序列修飾改變，形成IMA。IMA 作為一種缺血標(biāo)志物，具有高敏感度、高陰性預(yù)測值的特點。Gunduz等[14]在大鼠腸系膜缺血模型中發(fā)現(xiàn)，缺血后6 h內(nèi)IMA水平逐漸升高；在兔子模型中也取得了類似肯定的結(jié)果[15]。在另一個小樣本的臨床觀察中，IMA診斷腸道缺血的敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)86%[16]。與健康志愿者對照的血栓栓塞性腸缺血患者中IMA明顯升高，具有統(tǒng)計學(xué)差異[17]。

當(dāng)然也有陰性的研究報告[18]，對于IMA用于診斷腸系膜缺血也存在爭議。但從IMA形成的機(jī)制看，其提示心肌、骨骼肌、肺動脈栓塞或是腦卒中等器官或組織缺血的作用已經(jīng)得到公認(rèn)[19]。因此，可以認(rèn)為IMA僅提示缺血的存在，但不具有器官特異性。用于臨床診斷還需要更多的研究，但對于缺血的定性診斷則具有較好的前景。

2.4 乳酸 1994年Lange等[20]發(fā)現(xiàn)AMI時血乳酸濃度升高，曾是診斷AMI的主要血清學(xué)指標(biāo)。但體內(nèi)多種病理過程如休克、糖尿病乳酸酸中毒等情況均可導(dǎo)致血乳酸濃度升高，故單純根據(jù)該指標(biāo)升高來早期診斷腸系膜上動脈缺血顯然缺乏特異性。目前認(rèn)為，d-乳酸僅產(chǎn)自于細(xì)菌的發(fā)酵作用。AMI時可導(dǎo)致d-乳酸升高并入血。因此，檢查d-乳酸水平對判斷是否存在AMI可能有幫助，但d-乳酸在體內(nèi)是否被代謝等諸多問題需要進(jìn)一步研究。

2.5 血磷與降鈣素原 降鈣素原檢測主要用于細(xì)菌感染(膿毒癥)的鑒別診斷、治療監(jiān)測等領(lǐng)域。有學(xué)者對新西蘭兔進(jìn)行腸系膜上動脈結(jié)扎，發(fā)現(xiàn)降鈣素原從缺血1 h時開始升高，持續(xù)6 h以上[21]；他們同時還觀察了血磷和IFABP的變化[22]，結(jié)扎后0、1、3、6 h時與對照組相比，IFABP沒有顯著變化，但血磷水平顯著上升，提示血磷的變化可能在AMI的診斷中有一定的意義。

總體而言，臨床疑診是診斷AMI的前提，目前還是以CTA或是血管造影為主要診斷依據(jù)，核磁及增強核磁檢查具有廣闊的前景。血清學(xué)診斷方面，以單一的指標(biāo)診斷腸系膜缺血的可行性不大，而聯(lián)合應(yīng)用定性和定位診斷的指標(biāo)，如IMA和IFABP則具有比較好的前景。

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(2013-11-10收稿 2013-12-20修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

韓 輝，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail: hanh301@163.com

100853北京，解放軍總醫(yī)院：1.急診科；2.消化科

劉慶森，E-mail: qsliu301@163.com

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