膝關(guān)節(jié)脫位所致腘動脈損傷9例

鄭志剛，何鵬飛，張麗峰，何春水，黃 勇

膝關(guān)節(jié)脫位所致腘動脈損傷9例

鄭志剛1，何鵬飛1，張麗峰2，何春水2，黃 勇3

膝關(guān)節(jié)脫位；血管損傷；血管腔內(nèi)介入

膝關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率不斷增高，合并腘動脈損傷是膝關(guān)節(jié)脫位最嚴重的并發(fā)癥，具有較高的截肢率。早期診斷并及時處理是降低截肢率的關(guān)鍵，2009-07至2012-06，筆者共收治9例膝關(guān)節(jié)脫位所致腘動脈閉合損傷的患者，經(jīng)妥善處理，效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，男7例，女2例；26～56歲，平均36.4歲。其中右膝6例，左膝3例，所有病例均為矢狀面上的脫位，后脫位7例，前脫位2例。腘動脈損傷局部表現(xiàn)：肢體嚴重缺血(遠端動脈搏動消失，皮膚溫度明顯下降，蒼白或呈花斑狀)6例，部分缺血(遠端動脈搏動減弱，皮膚溫度下降)3例。血管損傷到入院平均時間18 h。術(shù)前對懷疑動脈損傷患者行踝臂指數(shù)測定、下肢血管彩超。

1.2 方法 所有患者均先處理腘動脈損傷，采用血管腔內(nèi)介入治療。局部麻醉下穿刺同側(cè)股動脈，植入4F動脈鞘，經(jīng)造影明確血管損傷部位后，以0.035超滑導絲配合椎動脈導管小心通過損傷動脈部位，到達腘動脈遠端造影明確流出道情況，然后交換入4F溶栓工作長度為20 cm的溶栓導管(Fountain，美國Merit)，每小時經(jīng)輸液泵泵入50 ml生理鹽水5萬U尿激酶，24 h后造影復查1次，根據(jù)造影結(jié)果調(diào)節(jié)溶栓導管位置，繼續(xù)泵入24 h后再次造影復查，撤出溶栓導管,共泵入尿激酶200萬～300萬U。溶栓期間每隔12 h監(jiān)測凝血功能。血供恢復后患肢腫脹較明顯，未行筋膜切開減壓，連續(xù)使用低分子肝素皮下注射7 d。

1.3 結(jié)果 本組所有患者第一個24 h溶栓后，均能捫及足背動脈搏動，造影顯示僅有殘余血栓，最后溶栓結(jié)束前造影顯示腘動脈及以下3分支通暢，出院前患肢踝臂指數(shù)測定為0.98±0.06(術(shù)前為0.63±0.11)。血管修復術(shù)后1個月左右，在關(guān)節(jié)鏡下行韌帶修復。

2 討 論

血管腔內(nèi)介入治療是最近出現(xiàn)并發(fā)展很快的新型治療方式，具有創(chuàng)傷小、療效好的優(yōu)點，在很多方面已經(jīng)取代常規(guī)血管開放手術(shù)，并且在急診中的應用逐漸增多。最近研究發(fā)現(xiàn)血管腔內(nèi)介入治療處理股腘動脈損傷的急性缺血患者療效優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)重建[1]?；谝陨献钚逻M展，筆者嘗試采用血管腔內(nèi)介入治療處理膝關(guān)節(jié)脫位所致腘動脈損傷，其理論基礎(chǔ)和獲得經(jīng)驗如下。

2.1 膝關(guān)節(jié)脫位所致腘動脈損傷特點和病變基礎(chǔ) 腘動脈近端是股動脈在收肌管下方的直接延續(xù)，穿行于腘窩之中，緊貼于膝關(guān)節(jié)后方，遠端止于腓腸肌上緣的纖維弓，發(fā)出脛前動脈、脛腓干動脈及隨后分出的脛后動脈和腓動脈。腘動脈在腘窩處發(fā)出成對的膝上動脈、膝下動脈以及單支膝中動脈5個分支，這些分支由后向前分左右附著膝關(guān)節(jié)部位，使腘動脈位置相對固定。膝關(guān)節(jié)脫位時主要對腘動脈產(chǎn)生拉伸和扭轉(zhuǎn)的應力，使腘動脈內(nèi)膜和中膜受損，內(nèi)膜下纖維組織暴露導致急性血栓形成。一般情況下膝關(guān)節(jié)脫位所致周圍動脈損傷多為閉合性損傷，極少情況下高能量的暴力可致腘動脈斷裂。由于腘動脈是供應膝關(guān)節(jié)以下肢體的唯一通路，在腘窩處缺少分支，其血流中斷極易導致遠端嚴重缺血、組織壞死、被迫截肢，所以膝關(guān)節(jié)脫位合并周圍動脈損傷一旦診斷明確，多數(shù)情況下處理順序為先處理損傷動脈重建下肢血供，再分期處理膝關(guān)節(jié)脫位。

2.2 膝關(guān)節(jié)脫位所致腘動脈損傷的早期診斷 膝關(guān)節(jié)脫位患者中約30%合并血管損傷[2]，由于血管損傷多為閉合性，故早期診斷并及時處理對于縮短缺血時間，防止肢體喪失具有重要意義。查體發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失，遠端皮溫低，毛細血管返流延遲或消失等缺血征象有助于早期判斷有無合并血管損傷，少部分患者由于側(cè)支循環(huán)供血，肢體缺血征象可能不明顯，故僅依靠查體判斷存在漏診可能[3]。輔助檢查包括踝臂指數(shù)檢測、血管彩超、CTA、MRA和血管造影。踝臂指數(shù)正常值范圍為0.9～1.4,若檢測<0.9，則高度懷疑存在血管損傷[4]。筆者科室配備血管無創(chuàng)檢測儀和彩超儀，通過查體、踝臂指數(shù)檢測和血管彩超檢測，對于高度懷疑血管損傷患者立即進行血管造影和隨后的溶栓治療，提高了早期診斷的準確率并縮短了肢體缺血時間。

2.3 膝關(guān)節(jié)脫位所致腘動脈損傷血管修復的方法 目前為止，開放手術(shù)血管重建仍是處理膝關(guān)節(jié)脫位所致腘動脈損傷的主要方法。隨著對血管受損機制認識的加深，單純血管切開取栓術(shù)已不被采用。筆者既往曾對切除的損傷動脈行病理檢查發(fā)現(xiàn)動脈內(nèi)膜嚴重受損、腔內(nèi)血栓形成，表明若僅行動脈切開取栓術(shù)，受損內(nèi)膜術(shù)后極易血栓再形成，導致肢體缺血壞死[5]。切除受損血管并以自體大隱靜脈或人造血管置換成為標準術(shù)式。開放手術(shù)需要較大切口暴露，加重了患者局部的創(chuàng)傷，且不易判斷受損動脈段長度，存在血管重建后短期內(nèi)急性血栓形成的可能。Hussein等[6]報道一例膝關(guān)節(jié)脫位合并腘動脈損傷血管重建后術(shù)24 h內(nèi)急性血栓形成，被迫采用血管腔內(nèi)介入治療，植入覆膜支架挽救肢體。血管腔內(nèi)介入治療膝關(guān)節(jié)脫位所致周圍動脈損傷最近有少量個案報道，多采用覆膜支架置入覆蓋局部血栓，恢復血管通暢[7]。筆者認為，覆膜支架較硬，置入關(guān)節(jié)部位可能影響關(guān)節(jié)活動，且存在支架折斷的可能。筆者結(jié)合處理其他原因所致急性動脈血栓的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導管直接溶栓對于早期血栓形成具有較好療效。操作過程中，若導絲能夠通過受損血管段，則可實施溶栓治療。血管造影通常顯示受損段血管在5 cm以內(nèi)，選擇較短溶栓工作長度的溶栓導管已足夠。筆者最近收治1例膝關(guān)節(jié)脫位所致腘動脈損傷患者，傷后14 d行血管腔內(nèi)介入治療，導絲不能通過溶栓部位，溶栓治療失敗，改行開放手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腘動脈與周圍組織緊密粘連且腘動脈內(nèi)血栓致密，提示受損早期實施血管腔內(nèi)介入治療成功率更高。經(jīng)導管直接溶栓使血管再通是一個緩慢的過程，避免了開放手術(shù)血管重建后迅速再通發(fā)生的缺血再灌注損傷。溶栓導管留置于腘動脈內(nèi)48 h，局部高濃度的溶栓藥物溶解血栓同時能有效地防止新鮮血栓形成，提供了足夠時間保證血管內(nèi)膜重新修復。筆者所有的患者溶栓結(jié)束后復查無一例再次形成血栓。

總之，筆者對血管腔內(nèi)介入治療膝關(guān)節(jié)脫位所致腘動脈損傷進行了有限的探索，病例的不斷積累及血管介入技術(shù)的提高有助于選擇最佳的適應證。

[1] Alimi Y, Hakamx Z, Hartungx O, Boufi M,etal. Efficacy of Viabahn in the treatment of severe superficial femoral artery lesions: which factors influence long-term patency[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2008,35(3):346-352.

[2] Gray J, Cindric M. Management of arterial and venous injuries in the dislocated knee[J].Sports Med Arthrosc Rev, 2011,19(2):131-138.

[3] Barnes C J, Pietrobon R,Higgins LD.Does the pulse examination in patients with traumatic knee dislocation predict a surgical arterial injury? A Meta-analysis[J].J Trauma,2002,53(6):1109-1114.

[4] Mills W J, Barei D P, McNair P. The value of the ankle-brachial index for diagnosing arterial injury after knee dislocation: a prospective study[J]. J Trauma, 2004,56(6):1261-1265.

[5] 曾 宏，何春水，劉 勇，等. 周圍動脈閉合性損傷的診治:附26例報告[J].中國普通外科雜志,2007,16(7):722-723.

[6] Hussein E A, AL-Kreedees A, Saad A,etal. Endovascular graft bail-out post reconstruction of popliteal artery injury. First case report[J]. Int Angiol, 2010, 29(6):565-569.

[7] Zimmerman P, d’Audiffret A, Pillai L.Endovascular Repair of Blunt Extremity Arterial Injury: Case Report[J]. Vascular and Endovascular Surgery,2009, 43(2): 211-214.

(2013-10-23收稿 2013-12-18修回)

(責任編輯 岳建華)

鄭志剛，本科學歷，副主任醫(yī)師，E-mail: lszzg56@163.com

1.614000樂山，武警四川總隊醫(yī)院門診部；610072，成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院：2.血管外科，3.骨科

何春水，E-mail: chunshuihe@msn.com

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