“先看病后付費(fèi)”診療模式可行性分析

馬偉玲，王俊華

（蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215000）

如同神木“全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”一樣，山東濟(jì)南、濰坊等地的“先看病后付費(fèi)”診療模式在全國范圍內(nèi)再次掀起了熱潮。近來，以山東為首推行的“先看病后付費(fèi)”診療模式，主要是在住院的參保群體中進(jìn)行，并不是所有的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)都能進(jìn)入這一模式。即參保者在住院時(shí)無需先墊交押金和不斷續(xù)交住院費(fèi)，只需在出院時(shí)繳納醫(yī)保部門支付之外的自付費(fèi)用[1]。該模式有利于付不起住院費(fèi)的參?；颊叨冗^“無錢看病”的難關(guān)；有利于醫(yī)務(wù)人員在為患者診治時(shí)不再糾結(jié)于救死扶傷與患者逃費(fèi)的難題上。

“先看病后付費(fèi)”這項(xiàng)深受公眾熱議的診療模式是否可以在全國推廣，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)方式惠及每一位公眾，正成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。筆者從該模式的合法性與合理性進(jìn)行可行性分析。

1 “先看病后付費(fèi)”診療模式的可行性分析

1.1 政治合法性

首先，“先看病后付費(fèi)”診療模式滿足國家推進(jìn)衛(wèi)生改革，解決看病難的基本要求。即先看病后付費(fèi)帶來的政治效應(yīng)是明顯的，政府鼓勵(lì)公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性得到具體落實(shí)，國家以公共利益為主導(dǎo)政治意志得以彰顯。其次，“先看病后付費(fèi)”診療模式贏得了公眾的廣泛認(rèn)同與積極響應(yīng)，使具有奠定為制度實(shí)現(xiàn)全面推行的合法性。從政治學(xué)分析，人們之所以遵守和服從法律、制度，是因?yàn)樗麄兇_認(rèn)法律和制度是正確的并值得尊敬。制度是否具有合法性，取決于制度本身的政治、社會(huì)價(jià)值與公眾的價(jià)值觀是否一致。即“法的精神”原則，公眾的普遍認(rèn)同是制度具有合法性的基本，也與其合法性的程度成正相關(guān)[2]。國家及公眾對(duì)“先看病后付費(fèi)”診療模式持以積極配合的態(tài)度，表達(dá)了其政治合法性。

1.2 大勢所趨

無論是應(yīng)對(duì)國家推行公立醫(yī)院改革要求，提高醫(yī)療服務(wù)能力，解決看病難以滿足患者醫(yī)療服務(wù)的需求，還是解決公眾看病住院時(shí)經(jīng)費(fèi)緊缺難題?！跋瓤床『蟾顿M(fèi)”診療模式具有足夠的源動(dòng)力驅(qū)使我國醫(yī)療付費(fèi)制度發(fā)生變遷。根據(jù)制度變遷理論，制度模式有兩種，分為“自下而上”的制度變遷和“自上而下”的制度變遷。所謂“自下而上”的制度變遷是指由個(gè)人或一群人，受新制度獲利機(jī)會(huì)的引誘，自發(fā)倡導(dǎo)、組織和實(shí)現(xiàn)的制度變遷又稱為誘致性制度變遷。所謂“自上而下”的制度變遷，是指由政府充當(dāng)?shù)谝恍袆?dòng)集團(tuán)，以政府命令和法律形式引入和實(shí)行的制度變遷，又稱為強(qiáng)制性制度變遷。“先看病后付費(fèi)”診治模式具有國家與公眾的廣泛認(rèn)同基礎(chǔ)，而具有較為強(qiáng)大社會(huì)基礎(chǔ)為鋪墊的合法性，形成一種“自上而下”與“自下而上”的制度變遷基礎(chǔ)。因其完善醫(yī)療服務(wù)診治流程，實(shí)現(xiàn)救死扶傷宗旨而具有合理性。公眾認(rèn)同、政府推動(dòng)與公立醫(yī)院改革的背景，“先看病后付費(fèi)”已然是大勢所趨。

1.3 還原醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)職能

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不計(jì)較患者是否有錢積極施救，這是救死扶傷宗旨中挽救生命、尊重生命的基本要素。尤其是對(duì)于那些暫時(shí)籌措不到足夠資金的大病、重病患者來說，“先看病后付費(fèi)”診療模式，充分地詮釋了在醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)務(wù)人員主張生命至高無上的合理性。其次，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員專注于正常的診治過程時(shí)，讓患者得到及時(shí)、合理的診治，這符合醫(yī)療服務(wù)的基本規(guī)律，是實(shí)現(xiàn)工作高效率的重要保證?！跋瓤床『蟾顿M(fèi)”診療模式一方面可以緩釋醫(yī)務(wù)人員極盡全力診治患者的需要；另一方面還減輕義務(wù)人員要擔(dān)當(dāng)患者欠費(fèi)逃賬的壓力，有利于醫(yī)務(wù)人員更加專心為每一位患者施治，杜絕“認(rèn)人施治”的現(xiàn)象。

2 推行“先看病后付費(fèi)”診療模式的基本條件

2.1 政府擔(dān)當(dāng)公共責(zé)任，制定切合實(shí)際的公共政策

政府擔(dān)負(fù)著向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保障公共健康的公共責(zé)任。改變工作作風(fēng)，深入實(shí)地調(diào)查分析，制定具有合法性、合理性的相關(guān)政策尤為重要?！跋瓤床『蟾顿M(fèi)”診療模式涉及到患、醫(yī)、保、政四方利益，任何顧此失彼的舉措都將破壞醫(yī)療服務(wù)秩序、阻礙社會(huì)保障體系運(yùn)行，導(dǎo)致衛(wèi)生改革困難以及形成社會(huì)不滿，引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定因素增加。

2.2 建立社會(huì)信用體系

以個(gè)人征信系統(tǒng)實(shí)施誠信責(zé)任追溯制度應(yīng)對(duì)社會(huì)誠信缺失，一方面需要加強(qiáng)意識(shí)形態(tài)改造，鼓勵(lì)人們通過自律，善意履行公民責(zé)任；另一方面，需要完善相關(guān)法規(guī)和配套措施。通過必要的他律措施和懲戒機(jī)制，加大對(duì)失信者的處罰力度。在推行“先看病后付費(fèi)”診療模式的同時(shí)，應(yīng)該將醫(yī)療消費(fèi)情況納入個(gè)人征信系統(tǒng)，以降低后付費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，筆者認(rèn)為，加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率也是減少道德失范概率的有效前提。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋即人人均等機(jī)會(huì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不再有自費(fèi)患者是防止道德風(fēng)險(xiǎn)的上策?；颊叩结t(yī)療機(jī)構(gòu)診治都不需要先付費(fèi)就能得到及時(shí)治療，就大大降低無錢繳費(fèi)的可能性；醫(yī)務(wù)人員就不必為先讓患者付費(fèi)還是先診治患者而為難，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必為惡意逃帳和收支平衡而擔(dān)心。即增加道德失范成本而降低發(fā)生概率。

2.3 健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度

先看病后付費(fèi)診療模式的前端是醫(yī)院為患者墊付診療費(fèi)，后續(xù)是需要醫(yī)保基金來托底支付。如果沒有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)?；鹱鳛楹罄m(xù)補(bǔ)償，醫(yī)院墊付診治費(fèi)用的能力是有限的。因此，一是需要有一個(gè)信息暢通、反應(yīng)迅速的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算信息平臺(tái)，及時(shí)補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)，防止患者交不起診治費(fèi)的矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院。尤其是，一旦全面推進(jìn)先看病后付費(fèi)診療模式，醫(yī)保部門則需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同心協(xié)力，共同面對(duì)突然釋放的醫(yī)療服務(wù)利用飚高帶來的壓力。否則，先看病后付費(fèi)診療模式會(huì)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖向困境。

3 “先看病后付費(fèi)”模式面臨的挑戰(zhàn)

3.1 可操作性受到的挑戰(zhàn)

一是先看病后付費(fèi)是一種基于第三方（醫(yī)保方）付費(fèi)基礎(chǔ)之上的付費(fèi)制度改革。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者施行診治所發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)保方在一定范圍內(nèi)給予補(bǔ)償。即患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程結(jié)束時(shí)，需要自付超出可報(bào)銷的部分。如果患者“先看病”之后省略了“后付費(fèi)”，所發(fā)生的自付費(fèi)用在醫(yī)保方得不到補(bǔ)償時(shí)，積少成多的壞賬部分會(huì)使醫(yī)院收支失衡而難以維系。

二是在參保對(duì)象中實(shí)行“先看病后付費(fèi)”，讓未參保者不能同樣享受利好的醫(yī)療服務(wù)，造成新一輪衛(wèi)生不公平。

三是推行住院“先看病后付費(fèi)”診療模式，可以釋放人們原來因付費(fèi)困難被抑制已久的醫(yī)療需求，突然爆發(fā)的就診患者，會(huì)大幅度提高衛(wèi)生服務(wù)利用率，以及大幅度增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用。猶如神木全民醫(yī)療（住院）保險(xiǎn)實(shí)施時(shí)“一床難求”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力將受到人滿為患的挑戰(zhàn)。同時(shí)人人就診問藥，醫(yī)療保險(xiǎn)面臨住院統(tǒng)籌基金急劇上升的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 受到社會(huì)誠信缺失、政府公共責(zé)任缺失的挑戰(zhàn)

首先是社會(huì)公眾普遍認(rèn)同的先看病后付費(fèi)，需要社會(huì)誠信作為平臺(tái)才可運(yùn)行。在已實(shí)施的“先付費(fèi)后看病”的診療模式下，個(gè)別患者惡意欠費(fèi)、逃帳的現(xiàn)象屢有發(fā)生，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直在實(shí)施救死扶傷與計(jì)較收支平衡的糾結(jié)中艱難生存。面對(duì)道德失范、社會(huì)誠信缺失的現(xiàn)實(shí)，要全面推行“先看病后付費(fèi)”診療模式更是舉步維艱。其次，深化衛(wèi)生改革，推行“先看病后付費(fèi)”的診療模式，絕非是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)流程的簡單事務(wù)，需要政府以公共責(zé)任為重任，運(yùn)用公共權(quán)力，滿足公眾的公共訴求。“先看病后付費(fèi)”的診療模式是否能推行，在什么層面上推行，都需要國家頂層設(shè)計(jì)、制定政策以及實(shí)施方案與時(shí)間表。滿足公共需要，實(shí)施“先看病后付費(fèi)”的診療模式正是考量政府社會(huì)管理水平的創(chuàng)新能力。目前，醫(yī)療服務(wù)格局中的“政府撤退、市場運(yùn)行與社會(huì)補(bǔ)充”范式，是“先看病后付費(fèi)”診療模式得以全面推行的重要障礙。

3.3 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力的挑戰(zhàn)

由于改變先看病后付費(fèi)診療模式限于住院的范圍，加上住院看病比在門診看病便利、統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例也高，所以，現(xiàn)在如果單純實(shí)行住院先看病后付費(fèi)診療模式會(huì)誘導(dǎo)門診患者涌向住院部，出現(xiàn)“小病大治”的現(xiàn)象。針對(duì)這一潛在的風(fēng)險(xiǎn)，衛(wèi)生行政部門需要有足夠的認(rèn)識(shí)，做好管轄地區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求的基線調(diào)查，儲(chǔ)備足夠的住院床位與提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力，消解患者集聚住院的風(fēng)險(xiǎn)。如果準(zhǔn)備不充分，應(yīng)考慮推遲“先看病后付費(fèi)”的時(shí)間表，以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有持續(xù)生存與發(fā)展環(huán)境。

[1]劉艷霞,崔 杰,楊燕萍.等.關(guān)于“先看病后付費(fèi)”診療模式的探析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,(24):160-161.

[2]王俊華.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合法性與合理性研究[J].江蘇社會(huì)科學(xué),2006,(5):89-93.