下肢創(chuàng)傷后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及其與D-二聚體的相關(guān)性

鄧 淼，楊渝勇，曹國(guó)永，李 杰

下肢創(chuàng)傷后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及其與D-二聚體的相關(guān)性

鄧 淼，楊渝勇，曹國(guó)永，李 杰

目的研究下肢創(chuàng)傷后深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及D-二聚體(D-Dimer)水平對(duì)DVT的診斷價(jià)值。方法回顧性分析我院收治的260例下肢骨折患者的資料，均行彩色多普勒超聲檢查，以明確有無下肢DVT形成，并統(tǒng)計(jì)各類骨折DVT的發(fā)生率，對(duì)DVT(+)組與DVT(-)組，術(shù)前制動(dòng)時(shí)間≥7 d組和術(shù)前制動(dòng)時(shí)間<7 d組，男性與女性，高齡組與低齡組患者的D-Dimer濃度及DVT的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果下肢骨折總的血栓發(fā)生率為12.3%。骨盆骨折中DVT發(fā)病率最高(28.57%)，足踝部骨折較低(1.54%)，創(chuàng)傷后D-Dimer在DVT(+)組的濃度(1527±373) μg/L高于DVT(-)組的(552±262) μg/L(P<0.05)。結(jié)論下肢骨折DVT的發(fā)生率為12.3%。高齡、高凝因素、臥床時(shí)間大于7 d、吸煙史為DVT的危險(xiǎn)因素。D-Dimer濃度正常對(duì)排除DVT具有重要意義。且臥床時(shí)間等因素對(duì)其存在影響。

深靜脈血栓；危險(xiǎn)因素；D-二聚體

深靜脈血栓(DVT)發(fā)病率很高，是一種嚴(yán)重威脅患者健康及生命的疾病，可繼發(fā)致死性肺栓塞及遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，是創(chuàng)傷患者的主要并發(fā)癥之一。下肢骨折患者為DVT形成的高危人群[1]，早期診斷、治療對(duì)降低病死率有重要意義。D-Dimer為交聯(lián)纖維蛋白特異性降解的產(chǎn)物之一，其生成和繼發(fā)性增高是血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)。本研究旨在分析下肢創(chuàng)傷患者中DVT的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及D-Dimer與DVT的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇我院2009-03至2011-09收治的下肢骨折患者260例臨床資料，予以下肢深靜脈造影、彩色多普勒超聲檢查。其中男166例，女94例，年齡15～92歲，平均49.7歲，足踝部關(guān)節(jié)骨折65例，髕骨骨折21例，脛腓骨骨折29例，髖部骨折73例，膝關(guān)節(jié)骨折(除外髕骨)34例，多發(fā)骨折 31例，骨盆骨折 7例。

1.2 方法 采用雙下肢彩色多普勒超聲檢查對(duì)DVT進(jìn)行診斷,采用免疫膠體金法對(duì)D-Dimer進(jìn)行測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件。將DVT發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素作為觀察指標(biāo)進(jìn)行劃分：將年齡、性別、既往有無吸煙史、糖尿病、腫瘤、下肢靜脈曲張、高血壓、冠心病、腦血管病及創(chuàng)傷能量、臥床時(shí)間等作為相應(yīng)變量進(jìn)行劃分，對(duì)計(jì)量變量采用t檢驗(yàn)，對(duì)分類變量采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性進(jìn)行確認(rèn)，并分別對(duì)DVT(+)和DVT(-)，高齡組(≥60歲)和低齡組(<60歲)，臥床時(shí)間≥7 d組和臥床時(shí)間<7 d組的D-Dimer濃度進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

2.1 血栓部位 下肢骨折260例中共32例患有DVT,發(fā)生率為12.3%，其中骨盆骨折7例中2例發(fā)生DVT，其他各類骨折DVT發(fā)生率見表1。

2.2 危險(xiǎn)因素 (1)DVT(+)組的年齡(55±16)高于DVT(-)組( 45±18)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)有吸煙史患者DVT發(fā)生率高于非吸煙患者，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(3)高凝因素，對(duì)單獨(dú)合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、腫瘤的患者的檢驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但如將上述因素合并為一個(gè)高凝因素進(jìn)行分析，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(4)臥床時(shí)間≥7 d組DVT發(fā)生率高于<7 d組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(5)男性組DVT發(fā)生率高于女性組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 DVT等指標(biāo)與D-Dimer的相關(guān)性 (1)D-Dimer濃度DVT(+)組高于DVT(-)組(P<0.05)；(2)臥床術(shù)前制動(dòng)時(shí)間≥7 d組D-Dimer濃度高于術(shù)前制動(dòng)時(shí)間<7 d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(3)男性組與女性組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高齡組與低齡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討 論

3.1 DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素 DVT指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈血流障礙，造成不同程度的慢性深靜脈功能不全。骨科和神經(jīng)外科發(fā)病率為15%～40%，嚴(yán)重創(chuàng)傷為40%～80%[2]。骨折與創(chuàng)傷是骨科患者發(fā)生靜脈血栓最常見的因素之一。創(chuàng)傷骨折可造成血管內(nèi)皮的損傷，骨折后活動(dòng)受限、臥床、制動(dòng)，可導(dǎo)致靜脈血流速度減緩，引起組織水腫，進(jìn)一步影響靜脈回流，導(dǎo)致靜脈回流障礙等一系列的臨床病理變化而促使血栓的形成。文獻(xiàn)[3]報(bào)道對(duì)創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)62%～65%的死者有下肢DVT形成。且DVT的形成與創(chuàng)傷能量的大小成正相關(guān)，即創(chuàng)傷能量越大，形成DVT的危險(xiǎn)性越高。這與創(chuàng)傷引起肢體水腫對(duì)靜脈損傷、壓迫加大、血管內(nèi)膜和內(nèi)皮損傷程度等有關(guān)。陸蕓等[4]報(bào)道創(chuàng)傷患者DVT的發(fā)生率為12．4%，本研究結(jié)果與之接近。

隨著年齡的增加，血管發(fā)生硬化或曲張，血管壁彈性降低，導(dǎo)致血流緩慢。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，年齡是發(fā)生DVT的一個(gè)危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)DVT(+)組的年齡段高于DVT(-)組的年齡段。在本研究中吸煙者DVT發(fā)病率是不吸煙者的2.76倍，這可能與吸煙導(dǎo)致血小板聚集性增強(qiáng)，利于微血栓的形成有關(guān)。

國(guó)外有研究表明，糖尿病并非DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6，7]。筆者發(fā)現(xiàn)單獨(dú)合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、腫瘤患者與不合并以上因素者的DVT發(fā)病率的χ2檢驗(yàn)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明糖尿病、冠心病等并非DVT獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但如將其都合并為一個(gè)新的致高凝變量則存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

長(zhǎng)期臥床、骨折后制動(dòng)也是DVT發(fā)生的一個(gè)高危因素。Wilson等[8]研究結(jié)果顯示，股骨頸骨折后3～7 d血液凝固性最高，Kaperonis等[9]發(fā)現(xiàn)，健康人臥床5 d即可造成全身血流緩滯，紅細(xì)胞聚集力增強(qiáng)、血黏度增高。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，血栓形成多在傷后3 h～5 d。筆者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者臥床時(shí)間超過7 d時(shí)，其DVT發(fā)生率明顯增高。

3.2 D-Dimer與DVT的相關(guān)性 D-Dimer是纖維蛋白在凝血因子作用下產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)血漿纖溶酶降解作用后的終產(chǎn)物，創(chuàng)傷后D-Dimer升高是血栓形成后繼發(fā)纖溶的結(jié)果。但不一定肯定形成血栓，因?yàn)檫€有溶解血栓的因素存在。近年來多將D-Dimer作為血栓性疾病的排除性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中選取500 μg/L作為正常參考值，DVT(+)32例下肢創(chuàng)傷患者D-Dimer濃度明顯高于DVT(-)組。D-Dimer濃度均>500 μg/L的患者中有30例診斷為DVT，D-Dimer<500 μg/L的57例創(chuàng)傷患者，有2例診斷為DVT。

靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性及價(jià)格，限制了臨床廣泛應(yīng)用，目前D-Dimer在DVT、DIC的診斷，抗凝治療中應(yīng)用較廣。但是，D-Dimer并不是血栓栓塞性疾病的特異性血清學(xué)指標(biāo)，它在高齡、妊娠、感染、外傷、腫瘤等疾病中均可以升高，這些因素均會(huì)導(dǎo)致D-Dimer排除靜脈血栓的概率下降。此外，在血栓栓塞性疾病患者中，D-Dimer濃度也會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而下降，影響臨床分析。D-Dimer<500 μg/L可一定程度排除血栓性疾病，但如需對(duì)DVT進(jìn)行確診，仍需結(jié)合臨床評(píng)估、彩色多普勒超聲等對(duì)DVT進(jìn)行診斷。對(duì)D-Dimer持續(xù)升高，特別是傷后7 d仍升高，應(yīng)警惕DVT的存在。

綜上所述，通過對(duì)上述DVT的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行的研究，高齡、吸煙、長(zhǎng)期臥床(≥7 d)均為DVT發(fā)生的高危因素。另外，合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等多種可能導(dǎo)致高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病時(shí)，對(duì)DVT的發(fā)生也存在影響，因此，在創(chuàng)傷骨折患者中，要更好地預(yù)防DVT，需要從每個(gè)患者的多個(gè)方面進(jìn)行分析。D-Dimer目前在血栓性疾病的診斷中應(yīng)用廣泛，若其含量低于500 μg/L，可一定程度上排除DVT，但仍需結(jié)合其他檢查及評(píng)價(jià)手段才能做出準(zhǔn)確診斷；對(duì)高于500 μg/L，不能作為DVT的診斷依據(jù)。但其作為一種無創(chuàng)檢查與臨床評(píng)估及多普勒超聲結(jié)合，在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高診斷效率，減少風(fēng)險(xiǎn)方面有積極作用。

[1] Adams R C，Hamrick M，Berenguer C，etal.Four year of an aggressive prophylaxis and screening protocol for venous thromboembolism in a large trauma population[J].Trauma，2008，65(2):300-306.

[2] Geerts W H，Pineo G F，Heit J A，etal．Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therpy[J]．Chest，2004，126：338-400．

[3] 王 兵，唐錫章，胡 敏，等.創(chuàng)傷能量與大鼠肢體深靜脈血栓形成的相關(guān)性[J]．中國(guó)臨床康復(fù)，2005，14：136-137．

[4] 陸 蕓．碼宗通，郭若霖，等．骨科創(chuàng)傷患者深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的研究[J]．中華骨科雜志，2007，27(9)：693-698．

[5] Silverstein M D，Heit J A，Mohr D N，etal．Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism：a 25-year population-based study[J]．Arch Intern Med，1998，158(6)：585-593．

[6] Heit J A，Leibson C L，Ashrani A A，etal．Is diabetes mellitus an independent risk factor for Venous thromboembolism: a populmio-based case-control study[J]．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2009，29(9)：1399-1405．

[7] 唐 穎,郭慶山,趙玉峰,等. 創(chuàng)傷骨折并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素分析[J]．中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(12)：1122-1125.

[8] Wilson D，Cooke E A，McNally M A，etal．Altered venous function and deep venous thrombosis following proximal femoral fracture[J]．Injury，2002，33：33-39．

[9] Kaperonis A A，Michelsen C B，Askanazi J，etal．Effects of total hip replacement and bed rest on blood rheology and red cell metabolism[J]．Trauma，1988，4：453-457．

[10] 劉建龍，藺錫候，崔愛民，等.手術(shù)及創(chuàng)傷后下肢深靜脈血栓形成的早期溶栓抗凝治療[J]．中國(guó)普通外科雜志，2002,11(7):405-407.

(2013-08-15收稿 2014-02-16修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Correlationbetweenriskfactorsofdeepveinthrombosisinpatientswithlow-extremitytraumaandplasmaD-Dimer

DENG Miao, YANG Yuyong, CAO Guoyong, and LI Jie. Department of Orthopaedics, Chongqing Municipal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Chongqing 400061, China

ObjectiveTo study the incidence and risk factors of deep vein thrombosis (DVT) in patients with low-extremity trauma and its relation with plasma D-Dimer.MethodsWe retrospectively analyzed 260 patients with low-extremity fracture. A serial color flow duplex scan was applied preoperatively to determining the presence of DVT, the incidence of DVT was analyzed, and the patients were divided into four groups, based on whether for DVT、the times of immobilization、gender and age, then D-Dimer was analyzed statistically.ResultsThe overall incidence of DVT was 12.3%, among these,fracture of hip was highest(28.57%), fracture of foot and ankle was lowest(1.54%). Plasma D-Dimer level was higher in patients with DVT [(1527±373) μg/L] than those without DVT [(552±262) μg/L], (P<0.05).ConclusionThe overall incidence of DVT was 12.3%. Higher age, higher energetic injury, more than 7 days immobilization and smoking were risk factors. Normal plasma D-Dimer concentration has important value of exclusion of DVT, and plasma D-Dimer level is affected by the high energy of injury and the time of immobilization.

deep vein thrombosis; risk factors; D-Dimer

鄧 淼，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: dmyj-2000@sina.com

400061，武警重慶總隊(duì)醫(yī)院骨科

曹國(guó)永，E-mail: cguoyong@163.com

R641