引流方式對經(jīng)后路腰椎內(nèi)固定術(shù)后顯性及隱性失血的影響

湯加柱，王冠軍，方 淼，張新宇，匡敬勇，匡正達(dá)

引流方式對經(jīng)后路腰椎內(nèi)固定術(shù)后顯性及隱性失血的影響

湯加柱1，王冠軍2，方 淼2，張新宇2，匡敬勇2，匡正達(dá)2

目的探討引流方式對經(jīng)后路腰椎內(nèi)固定術(shù)后顯性及隱性失血的影響。方法回顧分析2010-10至2012-12實(shí)施的108例經(jīng)后路腰椎內(nèi)固定術(shù)患者資料，按術(shù)后引流方式不同分成普通引流組(56例)和低負(fù)壓引流組(52例)，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者術(shù)前、術(shù)后血常規(guī)，以及術(shù)中、術(shù)后失血、輸血情況，評估術(shù)后顯性失血、隱性失血情況。結(jié)果普通引流組圍術(shù)期總失血量(1415.10±592.66)ml，其中顯性失血量為(860.62±375.45)ml，隱性失血量為(516.73±314.71)ml；低負(fù)壓引流組圍術(shù)期總失血量為(1251.53±540.99)ml，其中顯性失血量為(794.17±337.19)ml，隱性失血量(457.36±332.79)ml。普通引流組和低負(fù)壓引流組兩組之間術(shù)后顯性失血量，隱性失血量比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；隱性失血量占總失血量的比值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論兩種引流方式對經(jīng)后路腰椎內(nèi)固定術(shù)后隱性及顯性失血量的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

腰椎融合；圍術(shù)期；隱性失血；引流

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄經(jīng)后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定、Cage加自體骨椎間融合術(shù)圍術(shù)期出血量較大[1-3]，臨床對圍術(shù)期失血量的評估主要觀察術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。目前，對圍術(shù)期隱性失血的研究多集中于手術(shù)因素的影響，而關(guān)于術(shù)后引流方式對隱性失血影響的研究較少。本研究回顧性分析了 2010-10至2012-03我科同一組醫(yī)師收治的行后路內(nèi)固定融合手術(shù)患者臨床資料，比較不同引流方式對脊柱融合術(shù)后顯性及隱性失血的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 108例中，男59例，女49例；年齡 19～76歲，平均(52.8±16.1)歲；其中腰椎間盤突出癥53例，腰椎管狹窄癥21例，腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥34例。全部患者均行經(jīng)后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定、Cage加自體骨椎間融合，由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。根據(jù)術(shù)后切口內(nèi)引流方式分為普通引流組56例，低負(fù)壓引流組52例。根據(jù)手術(shù)節(jié)段不同分為單節(jié)段組(32例)、雙節(jié)段組(48例)、三節(jié)段及以上組(28例)三組。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏；(2)腰椎二次手術(shù)、感染病例；(3)凝血功能障礙；(4)合并有嚴(yán)重糖尿病且血糖控制不佳；(5)合并有嚴(yán)重貧血或營養(yǎng)不良；(6)脊柱側(cè)彎、強(qiáng)直性脊柱炎等脊柱畸形。

1.3 引流裝置及特點(diǎn)

1.3.1 普通裝置 由常熟市賽愛斯醫(yī)療器械有限公司制造，包括“一次性使用輸血器”長約30 cm，外接“一次性使用體外引流袋”，規(guī)格2000 ml，懸掛于床邊，低垂引流。主要依靠背部切口內(nèi)壓力及重力作用將積血引流出體外，切口內(nèi)不形成負(fù)壓，但引流管易折，引流管口易形成血凝塊阻塞引流。普通引流袋置于低于身體位置并精確計(jì)量引流量。

1.3.2 低負(fù)壓裝置 產(chǎn)于山東百多安醫(yī)療器械有限公司，包括“一次性使用硅橡膠引流球(手雷式)”，規(guī)格200 ml，由引流管、隔膜接頭、球囊、排液塞組成。其引流除依靠背部切口內(nèi)壓力及重力作用外，擠壓后球囊產(chǎn)生的負(fù)壓吸引力也助于將背部切口內(nèi)積血排出體外，其優(yōu)點(diǎn)是可以防止引流液反流，可使切口內(nèi)產(chǎn)生10～20 kPa負(fù)壓，但負(fù)壓不均衡穩(wěn)定，易形成間斷性引流。低負(fù)壓引流球保持負(fù)壓狀態(tài)，及時(shí)倒出球內(nèi)引流液并計(jì)量。

1.4 圍術(shù)期處理 兩組術(shù)前準(zhǔn)備、用藥均相同，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，均于術(shù)后24 h引流量<50 ml時(shí)拔除引流管。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者在床上行肢體功能鍛煉，拔除引流管后戴支具下地活動(dòng)。

1.5 觀察內(nèi)容及方法

1.5.1 術(shù)前指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)性別、年齡、身高、體重、術(shù)前凝血功能，術(shù)前血細(xì)胞比容(HCT)及血紅蛋白(Hb)。

1.5.2 術(shù)中指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)節(jié)段、術(shù)中顯性出血量(術(shù)中負(fù)壓吸引引流所得液體量+稱重法所得紗布等浸血量-沖洗生理鹽水量)、引流方式。

1.5.3 術(shù)后指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)術(shù)后顯性失血量(術(shù)后拔管前的總引流量+敷料上的滲血量)、術(shù)后輸血量、輸血人數(shù)(Hb<90 g/L時(shí)需進(jìn)行輸血)。隱性失血量=失血總量(理論失血總量+異體輸血量)-顯性失血量(術(shù)中及術(shù)后顯性失血量之和)[4]。按輸1個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞相當(dāng)于200 ml標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 兩組性別、年齡、身高、體重、手術(shù)節(jié)段、術(shù)前Hb、HCT均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05，表1)。

2.2 失血情況比較 兩組總失血量，顯性、隱性失血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

2.3 不同手術(shù)節(jié)段出血比較 隨著手術(shù)節(jié)段的增加，失血總量，顯性、隱性失血量均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而三組隱性失血量占總失血量的百分比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表3)。

3 討 論

經(jīng)后路腰椎內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期失血量包括顯性失血和隱性失血，顯性失血是指術(shù)中出血和術(shù)后引流裝置中引流出來，以及敷料上滲出的可見失血；隱性失血指積留在切口內(nèi)及外滲到組織間隙的血液，還有溶血作用所丟失的血紅蛋白。

腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后放置引流可以減少術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生的概率，減少術(shù)后切口積液，降低遠(yuǎn)期遲發(fā)性感染發(fā)生的概率，同時(shí)對于減少術(shù)后并發(fā)組織纖維化具有良好的作用[5-8]。普通引流和低負(fù)壓引流是臨床常用的引流方式，兩種方式對圍術(shù)期失血的影響暫不明確。陳建常等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中普通引流組的失血總量、術(shù)后顯性失血量、輸血量及輸血人數(shù)均低于低負(fù)壓引流組，但隱性失血量多于低負(fù)壓引流組。本研究表明，兩種引流方式對術(shù)后隱性及顯性失血量的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但普通引流組各數(shù)據(jù)絕對值均大于低負(fù)壓引流組，究其原因，考慮有以下幾方面原因：(1)負(fù)壓引流最大負(fù)壓為10～20 kPa，因負(fù)壓不穩(wěn)定易形成間斷性引流。負(fù)壓引流球容量為200 ml，而腰椎術(shù)后早期出血量較大，當(dāng)引流膨脹后，雖然其連接處的單向閥可以避免球內(nèi)液體逆流，但此時(shí)引流球內(nèi)已無負(fù)壓甚至是正壓，直接影響到引流液的流出，從而導(dǎo)致引流液淤積在切口內(nèi)，滲血不能及時(shí)吸出，易使管道血液凝固堵塞，導(dǎo)致引流不暢。(2)負(fù)壓引流球及引流管要求封閉，若術(shù)中固定引流管不慎刺破或術(shù)后引流球排液塞未塞緊均會(huì)造成負(fù)壓的丟失，則無法進(jìn)行正常的負(fù)壓引流。而普通引流袋可容納2000 ml的引流液，并可進(jìn)行更換，其引流持續(xù)有效。

對于隱性失血的原因和機(jī)制尚不明確，文獻(xiàn)[10-12]認(rèn)為隱性失血的原因包括溶血、自體血液回輸，圍術(shù)期血液進(jìn)入組織間隙及積留在手術(shù)腔內(nèi)等。本研究通過比較不同手術(shù)節(jié)段數(shù)對圍術(shù)期失血的影響，發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)節(jié)段的增加，總失血量、顯性失血量、隱性失血量均增高,而各組隱性失血量占總失血量的百分比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)[2,13]的研究結(jié)果一致。證實(shí)胸腰椎融合術(shù)圍術(shù)期失血量與手術(shù)節(jié)段數(shù)呈正相關(guān)，隨著手術(shù)節(jié)段數(shù)增多，隱性失血量也增加，患者接受輸血的可能性增大。因此，手術(shù)創(chuàng)傷程度可能是影響隱性失血量的一個(gè)相對獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。各節(jié)段隱性失血占總失血量的比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明隱性失血和總失血量之間可能存在一種潛在的相關(guān)關(guān)系，尚待進(jìn)一步研究。

本研究通過對兩種引流方式對腰椎融合術(shù)后圍術(shù)期失血量的比較，表明兩種引流方式對腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后隱性及顯性失血量的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)中采取何種引流方式，臨床醫(yī)師可以根據(jù)自己的判斷執(zhí)行。

[1] 鞠洪斌，郭東明，蔡維山，等.腰椎管狹窄癥術(shù)后隱性失血的研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2009，7(8)：797-799.

[2] Yossi S, Kevin C, Baker,etal. Hidden blood loss during posterior spine fusion surgery [J]. Sine J,2013,13:877-881.

[3] 鄧天瓊, 張怡五, 蒲 渝,等. 紅細(xì)胞比積變化在監(jiān)測 100 例脊柱術(shù)后隱性失血的臨床觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2010, 39(1):100-101.

[4] GROSS J B. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution [J]. Anesthesiology, 1983,58(3): 277-280.

[5] 張 博, 胥學(xué)冰, 唐亦復(fù),等. 負(fù)壓封閉引流術(shù)在大面積燒傷患者中的應(yīng)用[J].2012,23(12):1036-1038.

[6] 許秀萍, 武晉曉, 紀(jì) 欣. 負(fù)壓封閉引流術(shù)治療糖尿病并發(fā)壓瘡效果觀察[J]. 武警醫(yī)學(xué), 2012, 23(7): 578-579.

[7] Hasan M, Mehmet E, Sebnem O.Are Drain Useful for Lumbar Disc Surgery? [J]. J Spinal Disord Tech,2006,19,171-177.

[8] Ho C, Sucato D J，Richards B S.Risk Factors for the Development of Delayed Infections Following Posterior Spinal and Instrumentation in Adolescent Idiopathic Scoliosis Patients [J]. Spine,2007,20:2272-227.

[9] 陳建常，歐 勇.非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后兩種引流方式的比較 [J].中國矯形外科雜志，2013，14(6)：1397-1401.

[10] Pattison E, Protheroe K, Pringle,etal. Reduction in haemoglobin after knee joint replacement surgery[J]. Ann Rheum Dis,1973,32:582-584.

[11] Erskine J G, Fraser C, Simpson R ,etal.Blood loss with knee joint replacement[J].J R Coll Surg Edinb,1981,26:295-297.

[12] Faris P M, Ritter M A , Keating E M,etal. Unwashed filtered shed blood collected after knee and hip arthroplasties: a source of autologous red blood cells [J]. J Bone Joint Surg Am,1991,73:1169-1178.

[13] 白 冰，王麗萍，虞雪融.脊柱手術(shù)隱性失血的調(diào)查[D].長春：吉林大學(xué)， 2013，20-26.

(2013-10-30收稿 2014-01-05修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

第二屆武警部隊(duì)訓(xùn)練傷及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)大會(huì)

2014年6月7日—8日 北京

邀請函

主辦單位：武警部隊(duì)訓(xùn)練傷及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

承辦單位：中國武警總醫(yī)院骨科中心

協(xié)辦單位：武警醫(yī)學(xué)雜志

由武警部隊(duì)訓(xùn)練傷及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主辦，武警總醫(yī)院骨科中心承辦的武警繼續(xù)教育項(xiàng)目“第二屆武警部隊(duì)訓(xùn)練傷及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)大會(huì)”將于2014年6月7日—8日在武警總醫(yī)院學(xué)術(shù)廳(外科樓十層)舉辦。

本次學(xué)術(shù)大會(huì)特邀多名國際頂尖膝、肩、踝、髖和運(yùn)動(dòng)損傷專家擔(dān)任講師，就相關(guān)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題進(jìn)行專題講座和手術(shù)演示。重點(diǎn)議題：前、后交叉韌帶損傷，多韌帶損傷，半月板、軟骨、髕股關(guān)節(jié)；肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)與盂唇損傷，股髖撞擊癥；以及訓(xùn)練傷防治及治療新技術(shù)。

大會(huì)主席：中國武警總醫(yī)院骨科中心主任 邢更彥 教授

會(huì)議日期：2014年6月7日—8日

會(huì)議地點(diǎn)：中國武警總醫(yī)院外科樓十層學(xué)術(shù)報(bào)告廳

會(huì)議征稿： 1、500字左右的論文摘要(注明題目、作者姓名、工作單位、研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論)，大會(huì)只收電子版文稿；

2、征稿于2014年5月30日截止；

3、投稿郵箱：shizhandf@163.com

會(huì)議食宿：長峰賓館、永通招待所；免餐費(fèi)；

敬請您通過下述電話、短信、E-mail方式，告知您是否需要住宿。

通信地址：北京市海淀區(qū)永定路69號骨科中心 郵編：100039

聯(lián)系方式 ：王明新(13911385839) 史展(15110289799)

Comparisonoftwodrainagewaysafteroperationofposteriorlumbarintervertebralfusion

TANG Jiazhu1, WANG Guanjun2, FANG Miao2, ZHANG Xinyu2, KUANG Jingyong2, and KUANG Zhengda21.Xuzhou Medical College, 221004,China；2. Department of Spinal Surgery，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

ObjectiveTo analyze the obvious and hidden blood loss after operations in the posterior lumbar intervertebral fusion(PLIF) by two drainage methods, and compare the effect of the two kinds of drainage.MethodsFrom October 2008 to December 2012， retrospective analysis of 108 patients undergoing treatment of the PLIF was carried out. According to the kind of drainage method after PLIF, they were randomly divided into two groups. 56 patients

ordinary drainage method, 52 patients underwent low suction drainage method. Statistics was applied to comparison analysis of the two groups in terms of total blood loss，visible blood loss，hidden blood loss，and transfusion.ResultsIn the ordinary drainage group: the mean blood loss of (860.62±375.45) ml was found in 56 cases after operation; the mean total blood loss was(1415.10±592.66) ml while the hidden blood loss was (516.73±314.71) ml,36% of the total loss. In the low-suction drainage group: the mean blood loss of (794.17±337.19) ml was found in 52 cases after operation; the mean total blood loss was(1251.53±540.99)ml and the hidden blood loss was (457.36±332.79) ml,35% of the total loss. There were no statistical differences between the two groups.ConclusionsThe ordinary drainage and the low-suction drainage may have no difference in hidden blood loss after operations.

posterior lumbar intervertebral fusion；perioperative period；hidden blood；drainage

湯加柱，碩士研究生，醫(yī)師，E-mail: xilvdoctor@163.com

1. 221004，徐州醫(yī)學(xué)院研究生院；2. 100039北京，武警總醫(yī)院骨三科

匡正達(dá)，E-mail: kuangzd@sina.com

R687.32；R681.55