雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合質(zhì)子泵抑制藥三聯(lián)根除幽門螺旋桿菌的療效觀察

羅俊卿，段澤星，李偉強，趙 智

論著

雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合質(zhì)子泵抑制藥三聯(lián)根除幽門螺旋桿菌的療效觀察

羅俊卿，段澤星，李偉強，趙 智

目的探討雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(培菲康)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制藥(proton pump inhibitors，PPI)三聯(lián)療法根除幽門螺旋桿菌(Helicobacterpylori，Hp)的療效及安全性。方法選取患糜爛性胃炎或消化性潰瘍并伴有Hp感染的患者150例作為研究對象，隨機分為3組：標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組(A組，n=50)，予以蘭索拉唑(30 mg，2/d )+阿莫西林(1.0 g，2/d)+克拉霉素(0.5 g，2/d)；四聯(lián)組(B組，n=50)，予以麗珠得樂(300 mg，3/d)+標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)；培菲康組(C組，n=50)，予以培菲康(630 mg，3/d)+標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)。A、B兩組療程均為7 d，C組治療7 d后，繼續(xù)服用培菲康14 d。結(jié)果培菲康組對Hp根除率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組(按PP分析91.5%vs64.4%，按ITT分析86.0%vs 62.0%，P<0.05)，與四聯(lián)組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(按PP分析91.5%vs85.7%，按ITT分析86.0%vs84.0%，P>0.05)；培菲康組對患者臨床癥狀改善明顯高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組(96.0%vs74.0%，P<0.05)。而與四聯(lián)組相比較則無統(tǒng)計學(xué)差異(96.0%vs94.0%，P>0.05)；培菲康組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于三聯(lián)組(4.0%vs16.0%，P<0.05)和四聯(lián)組(4.0%vs22.0%，P<0.05)。結(jié)論雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法能明顯提高Hp根除率，且能顯著改善臨床癥狀，不良反應(yīng)更少。

幽門螺旋桿菌；乳酸桿菌；三聯(lián)療法；根除率；不良反應(yīng)

我國是幽門螺旋桿菌(Helicobacterpylori，Hp)高發(fā)地區(qū)，感染率高達42%～90%。Hp與慢性胃炎、消化性潰瘍以及胃癌等疾病密切相關(guān)，根除Hp可有效治愈和預(yù)防Hp引起的消化系統(tǒng)疾病[1]。目前，臨床根除Hp感染方案主要有標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法、序貫療法及四聯(lián)療法，其中以PPI加兩種抗生素的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療方案應(yīng)用最廣泛。但隨著臨床治療中抗生素的廣泛和不合理使用，Hp對抗生素耐藥率也逐年升高，胃腸道菌群失調(diào)和胃腸功能紊亂等不良反應(yīng)隨之增多[2]。Zheng等[3]研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法在某些地方Hp根除率從之前的90%以上降到75%左右。國內(nèi)外有研究表明，微生態(tài)制劑不僅可改善胃腸道生態(tài)平衡和減少不良反應(yīng)，還能提高Hp根除率[4,5]，但少有文獻報道雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(培菲康)對于Hp根除治療的效果，故本研究探討培菲康聯(lián)合PPI三聯(lián)療法對Hp根除治療效果及安全性，旨在探索一種更有效、更合理的根除方案。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012-06至2013-10來我院門診或住院治療的150例慢性胃炎或消化性潰瘍，并確診為Hp感染陽性患者，隨機分為PPI標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組、四聯(lián)組和培菲康組，每組50例。其中A組男28例，女22例，平均(45.3±12.4)歲，慢性胃炎36例，消化性潰瘍14例；B組男27例，女23例，平均(44.6±11.5)歲，慢性胃炎34例，消化性潰瘍16例；C組男26例，女24例，平均(45.2±12.8)歲，慢性胃炎35例，消化性潰瘍15例。三組患者性別比、年齡及疾病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)有反酸、燒心、腹脹、腹痛和納差等消化道癥狀；(2)內(nèi)鏡診斷為慢性胃炎或消化性潰瘍，內(nèi)鏡黏膜活檢標(biāo)本快速尿素酶試驗和14C呼氣試驗均陽性；(3)近4周內(nèi)未使用抑酸、胃黏膜保護藥、抗菌藥物及益生菌制藥；(4)胃鏡檢查排除潰瘍出血、幽門梗阻和穿孔以及癌性潰瘍和復(fù)發(fā)型潰瘍情況；(5)對本研究所用藥物無過敏史；(6)無消化道手術(shù)史；(7)無嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(8)排除妊娠和哺乳期女性。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.3 方法 A組予以蘭索拉唑(30 mg，2次/d )+阿莫西林(1.0 g，2次/d)+克拉霉素(0.5 g，2/d)；B組予以麗珠得樂(300 mg，3次/d)+標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)；C組予以培菲康(630 mg，3次/d)+標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)。A、B組療程均為7 d，C組治療7 d后，繼續(xù)服用培菲康14 d。另外胃潰瘍根除Hp治療1周后，繼續(xù)服用拉索拉唑30 mg，1次/d，5周；十二指腸潰瘍患者治療后1周后繼續(xù)服用蘭索拉唑30 mg，1次/d，3周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) (1)Hp根除情況：治療結(jié)束4周后，均復(fù)查14C呼氣試驗，陰性則判定為Hp根除。(2)癥狀改善評定：觀察并記錄治療前和治療后第7天時患者反酸、燒心、腹痛及腹脹等臨床癥狀情況。按嚴(yán)重程度分為：0級，無癥狀；1級(輕度)，癥狀輕微易于耐受；2級(中度)，有明顯不適癥狀，干擾正常生活；3級(重度)，癥狀嚴(yán)重影響正常生活。治療后癥狀分級降低2級或以上者判定為顯效，分級降低1級視為癥狀緩解，否則為無效，總有效率=顯效率+緩解率。(3)不良反應(yīng)評估：記錄服藥期間腹瀉、惡心、皮疹、口干、口苦、食欲減退以及頭暈、頭痛等不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1Hp根除率比較 按符合方案數(shù)據(jù)集(per-protocol, PP)分析， 3組患者的Hp根除率分別為64.6%、85.7%和91.5%；按意向性(Intertion-To-Treat, ITT)分析得知：3組根除率分別為62.0%、84.0%和86.0%。B組和C組PP和ITT分析Hp根除率均顯著高于A組(均P<0.05)，而B組和C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

注：與A組比較，①P<0.05

2.2 癥狀改善情況比較 在治療7 d后，B組和C組癥狀改善總有效率顯著高于A組(94.0%，96.0%vs74.0%，均P<0.05)；而B組和C組癥狀改善有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(94.0%vs96.0%)。見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組不良反應(yīng)發(fā)生多為輕度，不影響繼續(xù)用藥，并可自行消退或停藥后消失，僅B組出現(xiàn)1例因出現(xiàn)明顯惡心癥狀不能耐受，停藥后癥狀逐漸消失。其中C組不良反應(yīng)發(fā)生概率顯著低于A組和B組(4.0%vs16.0.%，22.0%，P<0.05)，而A組和B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

注：與A組比較，①P<0.05

注：與C組比較，①P<0.05

3 討 論

大量研究證實，幽門螺旋桿菌與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤以及胃癌密切相關(guān)，而根除Hp后可顯著改善上述疾病的臨床癥狀和預(yù)后[4-6，7]。目前，臨床上最常用的Hp根除方案主要為PPI+2種抗生素的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)或者PPI+鉍劑+2種抗生素四聯(lián)療法。但近年來由于抗生素的廣泛和不合理應(yīng)用，國內(nèi)用于根除Hp的抗菌藥物，如左氧氟沙星、甲硝唑、克拉霉素，Hp的耐藥率已分別高達30%～28%、60%～70%、20%～38%[7]。Hp對阿莫西林的耐藥性主要與其PBP-1的基因突變有關(guān)，且這種發(fā)生率較低，而不是通過合成β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生，因阿莫西林的耐藥性較低，我國平均為2.7%。目前，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案(PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑)的Hp根除率已低于80%,遠(yuǎn)不及臨床期望值(90%以上)，且由此引發(fā)的消化道不良癥狀、抗生素相關(guān)性腸炎甚至偽膜性腸炎的發(fā)生率也明顯增高[8]。

近年來，國內(nèi)外一些研究發(fā)現(xiàn)益生菌有抑制Hp的作用，并逐漸應(yīng)用于Hp的根除治療中，取得一些成效，但臨床研究仍處于初始階段。Manfredi等[9]研究發(fā)現(xiàn)，乳酸菌+標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法Hp根除率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組(88%vs72%，P<0.05)。目前，益生菌抑制Hp的機制可總結(jié)為[10]：(1)直接分泌殺滅Hp的細(xì)菌素；(2)破壞Hp的胞壁和胞質(zhì)膜結(jié)構(gòu)；(3)分泌有機酸抑制Hp的尿素酶活性；(4)抑制免疫炎性反應(yīng)；(5)與Hp競爭性黏附胃上皮細(xì)胞。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊為復(fù)方制劑，其主要成分包括長型雙歧桿菌嗜酸乳桿菌和糞腸球菌，均為胃腸道主要益生菌，其中嗜酸性乳桿菌具有較強的耐酸性、繁殖快、對自然環(huán)境抵抗力強以及對青霉素類、大環(huán)類脂類、氨基糖甙類、四環(huán)素類和頭孢等多種抗生素具有耐藥性，對Hp也有一定的抑制和殺滅作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，與PPI標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組相比，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊+PPI三聯(lián)療法可顯著提高Hp根除率(91.5%vs64.4%)和臨床癥狀緩解有效率(96.0%vs74.0%)，不良反應(yīng)明顯降低(4.0%vs16.0%)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Kim等[11]研究發(fā)現(xiàn)，接受三聯(lián)抗生素加益生菌組治療與三聯(lián)抗生素相比,Hp的根除率分別為89.1%和63.5%,試驗結(jié)果與本研究相似；與鉍劑+PPI三聯(lián)的四聯(lián)組相比，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊+PPI標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組的Hp根除率和臨床改善情況無明顯差異，但不良反應(yīng)發(fā)生概率顯著降低(4.0%vs22.0%，P<0.05)。Seven等[12]研究也表明，三聯(lián)療法加益生菌組較三聯(lián)療法組Hp根除率明顯升高(91.0%vs78.0%,P<0.05), 且可以明顯減少PPI三聯(lián)療法或含鉍劑四聯(lián)治療過程中出現(xiàn)的腹瀉、惡心、皮疹等概率。

綜上所述，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合PPI三聯(lián)療法治療Hp感染具有安全性好、療效高、不良反應(yīng)小的特點，可能更適用于臨床。但本研究的局限性在于樣本量較小，未能隨訪復(fù)查胃鏡確定潰瘍愈合情況，不能確定雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合PPI三聯(lián)療法與含鉍劑的四聯(lián)療法對于潰瘍愈合以及復(fù)發(fā)情況，仍需進一步行多中心、大樣本、長期的隨機對照試驗驗證，以便臨床推廣。

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(2014-01-08收稿 2014-02-15修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

EfficacyoflactobacillusandenterococcuscapsulescombinedwithPPItripletherapyineradicationofHelicobacterpyloriinfection

LUO Junqing, DUAN Zexing， LI Weiqiang, and ZHAO Zhi. Hunan Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces,Changsha 410006,China

ObjectiveTo study the effect and safety of lactobacillus and enterococcus capsules in combination with PPI triple therapy on the cure rate ofHelicobacterpylori(Hp).Methods150 patients who were diagnosed as having erosive gastritis or peptic ulcer withH.pyloriinfection at this hospital were randomly divided into three groups: triple therapy group (group A,n=50, treated with lansoprazole 30 mg bid + amoxicillin 1.0 g bid + levofloxacin 0.5 g q.d), quadruple therapy group (group B,n=50, treated with bismuth potassium citrate 300 mg tid triple therapy), and combination treatment group (group C,n=50), treated with lactobdcillus and enterocoaus capsules 630 mg tid+triple therapy. The triple therapy and quadruple therapy groups were treated for 7 d, and the treatment group continued takingBacilluslicheniformiscapsules for an additional 14 d.ResultsHperadication rate was significantly higher in group C than in group C by both ITT analysis (86.0%vs 62.0%) and PP analysis (91.5%vs64.4%,P<0.05)；but showed no significant difference between the group C and group B both in ITT analysis (86.0%vs84.0%) and PP analysis (91.5%vs85.7%,P>0.05). The clinical symptoms were improved more significantly in the group C than in group A (96.0%vs74.0%,P<0.05); however, there was no significant difference in the percentage of patients showing symptom improvement between the group C and group B (96.0%vs92.0%,P>0.05). The incidence of adverse reactions was significantly lower in the group C than in the group A (4.0%vs16.0%,P<0.05) and group B (4.0%vs22.0%,P<0.05).ConclusionsLactobacillus and enterococcus capsules improve the eradication rate ofHp, alleviate clinical symptoms and reduce the incidence of adverse reactions in patients undergoing triple therapy.

Helicobacterpylori;lactobacillus and enterococcus capsules;triple therapy; eradication rate; adverse reactions

羅俊卿，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail：wjluojq@163.com

410006長沙，武警湖南總隊醫(yī)院

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