標(biāo)準(zhǔn)化病人在健康評估問診實驗課中的應(yīng)用

許振華

（廣東醫(yī)學(xué)院，廣東東莞 523808）

標(biāo)準(zhǔn)化病人在健康評估問診實驗課中的應(yīng)用

許振華

（廣東醫(yī)學(xué)院，廣東東莞 523808）

在健康評估問診實驗課中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的問診能力和臨床思維能力，提高學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；健康評估；問診實驗課

健康評估作為護(hù)理專業(yè)的主干課程，是連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床護(hù)理課程的橋梁，具有很強的實踐性。隨著高等醫(yī)學(xué)教育的迅速發(fā)展，我院護(hù)理本科的招生規(guī)模增大，健康評估實驗教學(xué)需求與臨床資源不足的矛盾日益突出。為此，近年來我院在健康評估問診實驗課中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人輔助教學(xué)，較好地滿足了教學(xué)需求，提高了教學(xué)質(zhì)量，但同時也發(fā)現(xiàn)存在一些需要改進(jìn)的方面。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的招聘和培訓(xùn)

標(biāo)準(zhǔn)化病人的招聘、培訓(xùn)和管理由我校臨床技能培訓(xùn)中心負(fù)責(zé)，在校內(nèi)師生員工及其家屬中選擇無肝炎、結(jié)核等傳染病的應(yīng)聘者。根據(jù)應(yīng)聘者的性別、年齡、健康狀況等進(jìn)行分組，分別進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)時間為兩周，培訓(xùn)內(nèi)容為：學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)常識，了解各重要臟器的大概解剖位置；問診和體格檢查的配合與技巧；學(xué)習(xí)病例劇本，掌握相應(yīng)疾病的體征，牢記病史詢問項目的正確表達(dá)，能逼真地表現(xiàn)出相應(yīng)疾病的體征。在標(biāo)準(zhǔn)化病人用于實驗教學(xué)之前需進(jìn)行考核，由培訓(xùn)教師扮演學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行劇本演練，只有與劇本符合率較高、演技逼真的標(biāo)準(zhǔn)化病人才能進(jìn)入實驗教學(xué)。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人在問診實驗課的應(yīng)用

健康評估問診實驗課共3個學(xué)時。每班分配4～6個標(biāo)準(zhǔn)化病人，平均6～8名學(xué)生對一個標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問診。標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演的病例均是臨床常見典型疾病，有冠心病、肺炎、上消化道潰瘍、急性腎小球腎炎、貧血等。實驗課開始時先由教師說明這次問診實驗課的目的，簡單回顧問診的主要內(nèi)容、方法和技巧，分發(fā)首次入院護(hù)理評估表，要求學(xué)生在實驗課結(jié)束時，根據(jù)對標(biāo)準(zhǔn)化病人的問診結(jié)果完成評估表。然后介紹標(biāo)準(zhǔn)化病人入場，提醒學(xué)生要把標(biāo)準(zhǔn)化病人按“病人”對待，同時要求標(biāo)準(zhǔn)化病人不能在問診的過程中向?qū)W生透露劇本的疾病診斷，但可以提示問診的線索和指出錯誤。在學(xué)生問診過程中，教師要不斷巡查，隨時回答學(xué)生在問診中遇到的問題，觀察學(xué)生的問診方法和技巧是否恰當(dāng)，及時糾正問診中的錯誤或者親自示范。問診結(jié)束后由教師結(jié)合首次入院護(hù)理評估表，分別對不同小組的病例進(jìn)行點評。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人在問診實驗課中的應(yīng)用價值

標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式在20世紀(jì)90年代初被引入我國，由于標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)在解決臨床病例不足問題，提高學(xué)生病史采集和查體技能水平，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，實現(xiàn)個體化教學(xué)等方面具有明顯的優(yōu)勢[1]，被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)，但在護(hù)理專業(yè)課程領(lǐng)域的應(yīng)用相對較少[2]。問診是臨床護(hù)士的核心技能之一，通過對病人的系統(tǒng)詢問和交談，獲取病史資料，評估病人生理、心理和社會等功能性健康型態(tài)，綜合分析，從而作出臨床護(hù)理診斷。問診的方法和技巧雖在理論課堂上進(jìn)行了講授，但學(xué)生還需經(jīng)過不斷的實踐才能真正掌握。

3.1 有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

初次使用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行實驗教學(xué)，學(xué)生感到很新鮮，躍躍欲試，問診積極主動，遇到問題時能相互交流指正、及時查找教材的相關(guān)知識，鍛煉了其發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，同時也體驗了護(hù)士問診、收集和評估病史資料的全過程。學(xué)生普遍認(rèn)為這種教學(xué)形式互動性好、實踐性強，能激發(fā)學(xué)習(xí)熱情和興趣。

3.2 有助于培養(yǎng)學(xué)生的問診能力

開始使用標(biāo)準(zhǔn)化病人問診，學(xué)生比較拘謹(jǐn)，技巧生疏，只能機械地根據(jù)入院護(hù)理評估表的項目依次進(jìn)行詢問，經(jīng)常使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和書面語，沒有將其轉(zhuǎn)化為口語，如“你是否有里急后重？”“你是否有咯血？”有時出現(xiàn)誘導(dǎo)性提問：“胸痛是壓榨性的嗎？”經(jīng)過教師指正和示范，學(xué)生發(fā)現(xiàn)了自己的不足，初步掌握了問診的方法和技巧。

3.3 有助于鍛煉學(xué)生的臨床思維能力

問診所獲得的發(fā)病過程、主要陽性癥狀和體征能促使學(xué)生思考、回憶及查找教材上相關(guān)的知識點，對可能的疾病診斷進(jìn)行鑒別，并根據(jù)病人現(xiàn)有問題作出相應(yīng)的護(hù)理診斷。經(jīng)過問診訓(xùn)練，學(xué)生加深了對癥狀和體征的理解，鞏固了課堂所學(xué)知識，鍛煉了臨床思維能力。

3.4 有助于提高學(xué)生的護(hù)士職業(yè)素質(zhì)

雖然問診的對象不是真正的病人，但學(xué)生能自覺地進(jìn)入護(hù)士角色，體驗到與病人的交流不僅是收集資料的過程，更是取得病人合作、建立良好醫(yī)患關(guān)系的過程。問診中，要對病人始終保持關(guān)切的態(tài)度和目光接觸，適時的點頭和微笑，語言要親切委婉，必要時加上手勢；當(dāng)病人出現(xiàn)痛苦表情時能及時關(guān)心和安撫；當(dāng)病人擔(dān)心焦慮時對其進(jìn)行鼓勵，消除其對疾病的顧慮；遇到病人的隱私問題時懂得尊重。這些都體現(xiàn)了護(hù)士以病人為中心的人文關(guān)懷，有助于學(xué)生形成良好的護(hù)士職業(yè)態(tài)度和習(xí)慣。

3.5 有助于發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在的問題

學(xué)生問診一般能從病人的主訴開始，但對陽性癥狀的性質(zhì)特點和伴隨癥狀的詢問不能深入，常忽略一些重要的陰性癥狀和體征；對人體功能性健康型態(tài)的部分內(nèi)容未能很好理解，尤其是關(guān)于情緒、心理感受、角色、壓力等方面的問診技巧欠缺；寫主訴不夠簡明扼要，不能體現(xiàn)疾病的特點；病史的敘述不能按疾病發(fā)生、發(fā)展和診治的時間順序描述，用詞欠嚴(yán)謹(jǐn)，未能轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)術(shù)語。

4 在問診實驗課中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人存在的問題及對策

4.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的功能沒有充分利用

標(biāo)準(zhǔn)化病人能發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能[3]，在問診實驗課中標(biāo)準(zhǔn)化病人主要承擔(dān)了病人的角色，還未充分挖掘其評估者和教學(xué)指導(dǎo)者的作用。今后可在教學(xué)中加入標(biāo)準(zhǔn)化病人的反饋環(huán)節(jié)，由他們現(xiàn)場指出學(xué)生問診的錯漏及技巧方法的不足，并根據(jù)學(xué)生問診的綜合表現(xiàn)評分。這有利于學(xué)生更好地掌握問診的要點，同時，教師也可從中發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題，從而改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。

4.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人不能完全模擬真實病人

標(biāo)準(zhǔn)化病人雖經(jīng)過培訓(xùn)，但無法完全模仿真實病人的所有癥狀和體征[4]，如頭暈、乏力、咳嗽、心前區(qū)疼痛等可模仿，卻無法模仿發(fā)熱、肺部的干濕啰音、心臟雜音、皮膚瘀點和瘀斑、眼瞼和下肢水腫等癥狀及體征，這導(dǎo)致學(xué)生對疾病不能產(chǎn)生真實的感性認(rèn)識，教學(xué)效果大打折扣。為此，選用患有慢性病的老年人扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人更合適，因為他們有相應(yīng)的癥狀和體征，對疾病感受深切，病史描述更真實生動。

4.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)劇本不能滿足護(hù)理專業(yè)的需要

標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)劇本主要以疾病為中心，內(nèi)容涉及疾病的陽性癥狀和體征，疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療過程[5]，但缺乏對病人的情緒、角色、壓力、價值觀等心理評估和社會評估等培訓(xùn)內(nèi)容。當(dāng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生以“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式對病人問診時，標(biāo)準(zhǔn)化病人常不知如何回答或隨意回答，致使學(xué)生無法作出正確的評估。因此，在標(biāo)準(zhǔn)化病人用于護(hù)理專業(yè)的問診實驗課之前，需對其進(jìn)行心理評估和社會評估等相關(guān)方面的培訓(xùn)以滿足教學(xué)的需要。

4.4 標(biāo)準(zhǔn)化病人的數(shù)量無法滿足教學(xué)需要

標(biāo)準(zhǔn)化病人的數(shù)量影響了教學(xué)質(zhì)量的提高，由于實驗中多名學(xué)生同時問診一個標(biāo)準(zhǔn)化病人，有的學(xué)生問診積極，有的學(xué)生只記錄不問診，造成學(xué)生參與問診的機會不均等、教學(xué)滿意度下降。此外，問診時間過長和反復(fù)問診可導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)化病人因疲乏而使表演的逼真性與穩(wěn)定性下降，甚至在回答時使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和暗示性語言，影響了學(xué)生對問診線索的判斷。標(biāo)準(zhǔn)化病人數(shù)量不足的原因主要是：一方面，標(biāo)準(zhǔn)化病人的費用較高，每人每次兩學(xué)時實驗課的報酬為45元；另一方面，絕大部分標(biāo)準(zhǔn)化病人的工作時間常與實驗課時間沖突。因此，學(xué)生一對一問診標(biāo)準(zhǔn)化病人的理想狀態(tài)難以實現(xiàn)。

[1]裴鳳華，劉冰熔，李劍峰.標(biāo)準(zhǔn)化病人——現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育新模式的探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007（8）：87-88.

[2]鐘玉杰，王敏，李勤.從10年文獻(xiàn)回顧分析我國標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的發(fā)展[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：259-261.

[3]吳凡，許杰洲.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生問診技能訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（12）：1146-1147.

[4]沈婷，鄒揚，繆青，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的培訓(xùn)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006（9）：87-90.

[5]徐云燕，白露，岳鳳蓮.標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及管理[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008（3）：101-102.

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1671-1246（2014）05-0095-03