淺談五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

黃 覬，王煥英，馬克娟，溫紹君，姚 艷

（首都醫(yī)科大學(xué)第六臨床學(xué)院附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

淺談五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

黃 覬，王煥英，馬克娟，溫紹君，姚 艷

（首都醫(yī)科大學(xué)第六臨床學(xué)院附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

見習(xí)是從理論學(xué)習(xí)向臨床應(yīng)用的過渡階段，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生由此進(jìn)入臨床實(shí)踐。如何提高心血管內(nèi)科的見習(xí)質(zhì)量，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，是見習(xí)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文通過分析見習(xí)中的常見問題并尋求解決途徑，探討五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；心血管內(nèi)科；見習(xí)

見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生從純粹的理論學(xué)習(xí)向?qū)嶋H應(yīng)用過渡的非常重要的階段，需要將理論知識與實(shí)際應(yīng)用結(jié)合起來，經(jīng)歷這個(gè)階段后學(xué)生將從學(xué)校教育進(jìn)入醫(yī)學(xué)實(shí)踐[1]。心血管系統(tǒng)在內(nèi)科學(xué)中占據(jù)極其重要的地位，與呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等全身各系統(tǒng)有密切聯(lián)系，掌握心血管系統(tǒng)的知識對學(xué)習(xí)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病診治和促進(jìn)其他系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)都有著不可替代的作用。傳統(tǒng)教學(xué)模式中，教師常通過對病例的分析、講解和討論，將復(fù)雜的內(nèi)容條理化，便于學(xué)生理解和吸收，在病例分析過程中，綜合運(yùn)用所學(xué)知識，達(dá)到深化融合并鞏固理論知識的目的，以改變學(xué)生在理論學(xué)習(xí)中死背書的學(xué)習(xí)模式[2]。因此，認(rèn)真做好見習(xí)教學(xué)非常重要。本文通過分析見習(xí)教學(xué)中的常見問題并提出解決辦法，探討五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

1 教學(xué)病例的選擇要合適，難度要適中

心血管內(nèi)科的基礎(chǔ)理論艱深難懂（比如心電生理學(xué)、心電圖學(xué)等），需要掌握的內(nèi)容多且復(fù)雜。而且心血管領(lǐng)域的急危重癥較多，變化較快，治療用藥復(fù)雜，輔助檢查和操作多。因此，見習(xí)中選擇的病例應(yīng)具有代表性，且病案記錄全面、詳細(xì)、規(guī)范，輔助檢查報(bào)告和影像資料齊全，既符合教學(xué)需要又密切聯(lián)系臨床，難度適中。比如在“急性心肌梗死”這一疾病的見習(xí)中，我們應(yīng)挑選一個(gè)典型病例，事先征得患者同意配合見習(xí)教學(xué)工作。見習(xí)教學(xué)時(shí)，首先讓學(xué)生分工采集病史和查體，由一位學(xué)生匯報(bào)病史和查體結(jié)果，解讀輔助檢查報(bào)告和影像資料，遺漏之處由其他學(xué)生補(bǔ)充，再由教師點(diǎn)評指導(dǎo)，指出疏漏和錯(cuò)誤。然后學(xué)生就該病例進(jìn)行分析和討論，作出初步診斷，陳述診斷依據(jù)以及需完善的輔助檢查、鑒別診斷和治療原則等。教師針對學(xué)生的發(fā)言逐一分析，幫助其形成正確的臨床思維，強(qiáng)調(diào)臨床思維中規(guī)范和邏輯的重要性。在見習(xí)任務(wù)完成后，教師還可適當(dāng)予以延伸和補(bǔ)充，介紹學(xué)科最新進(jìn)展，拓寬學(xué)生視野，激發(fā)學(xué)生深入探討和研究的興趣。

2 減少帶教教師的流動(dòng)性，加強(qiáng)教師與學(xué)生的溝通

我院是首都醫(yī)科大學(xué)第六臨床學(xué)院，同時(shí)是全國最大的以心血管病為龍頭學(xué)科的綜合醫(yī)院，呈“小綜合，大?？啤钡娘@著特點(diǎn)，因此心血管內(nèi)科劃分較細(xì)。每年每一個(gè)心血管內(nèi)科科室指派一名中級以上職稱的醫(yī)生兼職負(fù)責(zé)見習(xí)帶教工作。這種帶教方法的優(yōu)勢在于：由專科醫(yī)生進(jìn)行帶教，使得心血管內(nèi)科見習(xí)更具專業(yè)性，同時(shí)學(xué)生能更多地了解心血管內(nèi)科的國內(nèi)外最新進(jìn)展，增加對本學(xué)科的興趣，避免非專科醫(yī)生授課的泛泛而談和照本宣科。另外，由于?？漆t(yī)生并不脫產(chǎn)，仍然在臨床一線工作，便于提供典型病例，也能和患者充分、無障礙溝通，獲得患者更好的配合。但是這種教學(xué)模式也存在不足，即由于帶教教師是兼職的，其帶教就具有不固定性；對教師的考核無規(guī)定，使得帶教教師的帶教熱情和責(zé)任心難以得到保障；并且?guī)Ы探處熀蛯W(xué)生只在見習(xí)課上有短暫接觸，師生之間的了解不夠充分，很難做到因材施教和個(gè)體化教學(xué)。而且由于臨床工作繁重，帶教教師常常不能很好地兼顧教學(xué)，造成臨床與教學(xué)工作的沖突，出現(xiàn)臨時(shí)頂替教學(xué)的現(xiàn)象，導(dǎo)致帶教質(zhì)量參差不齊。近年來，我院內(nèi)科教研室已著手進(jìn)行以下嘗試：安排心血管?？浦屑壱陨厢t(yī)生輪流在教研室脫產(chǎn)教學(xué)，其在心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中擔(dān)任雙重角色，既是帶教教師，又是全職教師。這樣，既充分發(fā)揮了帶教教師在本專業(yè)方面的優(yōu)勢，同時(shí)在教學(xué)過程中由一位教師全程統(tǒng)一帶教，師生之間的關(guān)系融洽，彼此交流較多，能較好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。教師能較好地了解每一位學(xué)生的實(shí)際情況，根據(jù)見習(xí)成績適時(shí)調(diào)整下一次教學(xué)安排，并對見習(xí)教學(xué)形式作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和修改，實(shí)現(xiàn)因材施教和個(gè)體化教學(xué)。同時(shí)，學(xué)生對固定帶教教師的教學(xué)方式比較熟悉，配合度也較高。心血管內(nèi)科臨床醫(yī)生通過一年的脫產(chǎn)帶教，提高了教學(xué)水平，豐富了教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)了教學(xué)方式，有利于臨床、教學(xué)和科研全面發(fā)展，并能提高我院整體教學(xué)水平。

3 增加學(xué)生動(dòng)口、動(dòng)手機(jī)會，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性

理論知識的教學(xué)是一個(gè)縱向過程，即從基礎(chǔ)到臨床，而在臨床診治過程中，需要有充分的橫向聯(lián)系能力，比如心血管疾病和糖尿病等不同系統(tǒng)疾病具有顯著相關(guān)性，而且心血管內(nèi)科學(xué)只有和完備的解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)知識橫向串聯(lián)才能構(gòu)成一個(gè)完整的診治過程。學(xué)習(xí)某一疾病時(shí)，學(xué)生需要了解病因、癥狀和體征、診斷和鑒別診斷、治療等公式化的內(nèi)容，但實(shí)際應(yīng)用時(shí)則往往不知如何將學(xué)過的理論知識作橫向聯(lián)系，融會貫通，分析病例常常不知從何處下手，臨床能力培養(yǎng)更無從談起。如果在見習(xí)開始階段不能加以引導(dǎo)，而是一味進(jìn)行嚴(yán)厲批評，很可能會挫傷學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。因此，教學(xué)中如果只注重知識體系的縱向灌輸，而忽視了不同系統(tǒng)疾病和不同課程之間的橫向聯(lián)系，不利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，也不利于學(xué)生建立科學(xué)、準(zhǔn)確的臨床診治思維。傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)多采用教師講述，學(xué)生旁聽、記錄的方式，學(xué)生既沒有提出自己想法的機(jī)會，也沒有動(dòng)手操作的機(jī)會，更缺乏師生互動(dòng)，不能培養(yǎng)學(xué)生尊重患者以及與患者溝通的思想。我們結(jié)合學(xué)生的學(xué)習(xí)和接受能力，挑選典型病例，著重講解大綱要求透徹理解并掌握的內(nèi)容，把疾病的臨床特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷和治療作為教學(xué)重點(diǎn)，并貫穿于整個(gè)見習(xí)過程中。尤其是鑒別診斷，這部分內(nèi)容不僅可以復(fù)習(xí)已學(xué)過的病種，更重要的是可培養(yǎng)學(xué)生將學(xué)過的知識進(jìn)行橫向聯(lián)系和比較的能力。在對疾病作出正確診斷方面，我們多采用誘導(dǎo)式問答的方式，針對病例逐層提問，逐層解析，層層遞進(jìn)，這樣有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和處理問題的能力。比如，在“高血壓”的這一疾病見習(xí)中，選擇典型的高血壓患者，學(xué)生通過問診和查體了解高血壓的危險(xiǎn)因素，掌握高血壓的定義、危險(xiǎn)分層和測量注意事項(xiàng)等。我們要求學(xué)生對原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷進(jìn)行分析，并對其進(jìn)行分級和危險(xiǎn)分層，然后根據(jù)疾病的特點(diǎn)選擇輔助檢查來證實(shí)自己的判斷。選取高血壓合并慢性腎病、高血壓合并冠心病、高血壓合并腦卒中、高血壓合并糖尿病等不同的典型病例講解高血壓的個(gè)性化治療和目標(biāo)值。通過這些教學(xué)技巧和手段，啟發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，使教學(xué)目標(biāo)由單純傳授知識向培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題能力轉(zhuǎn)變。

針對學(xué)生反映沒有機(jī)會操作儀器，更沒有機(jī)會觀摩介入等手術(shù)的問題，我們應(yīng)盡量創(chuàng)造機(jī)會，教學(xué)生使用簡單的專業(yè)儀器（如心電圖機(jī)、超聲心動(dòng)圖儀、心電監(jiān)護(hù)儀），為學(xué)生創(chuàng)造動(dòng)口、動(dòng)手、動(dòng)腦的機(jī)會，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。

綜上所述，見習(xí)與理論教學(xué)相比，具有更強(qiáng)的綜合性、專業(yè)性和實(shí)踐性，是培養(yǎng)學(xué)生全面掌握基礎(chǔ)知識、操作技能及臨床思維方法，并將所學(xué)知識融會貫通的重要時(shí)期。我們在心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中嘗試轉(zhuǎn)變教學(xué)模式，旨在構(gòu)建充分調(diào)動(dòng)、發(fā)揮學(xué)生主體性的學(xué)習(xí)方式，使心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)能跟上不斷發(fā)展的時(shí)代要求，促進(jìn)學(xué)生朝著主動(dòng)學(xué)習(xí)的方向發(fā)展。

[1]呂永恒，陳琪，黃光勝.PBL教學(xué)法在心內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007（2）：18-19.

[2]余文森.簡論學(xué)生學(xué)習(xí)方式的轉(zhuǎn)變[J].課程·教材·教法，2002（1）：25-26.

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1671-1246（2014）05-0086-02