從石化生產(chǎn)重大搶險(xiǎn)經(jīng)過看應(yīng)急響應(yīng)的重要性

胡軍+徐賢勝+韓文輝

摘 要 技術(shù)密集、資金密集、風(fēng)險(xiǎn)密集的石油化工企業(yè)在生產(chǎn)過程中最常見的，也是后果最可怕的突發(fā)事件之一，就是火災(zāi)爆炸。事故應(yīng)急管理過程的最關(guān)鍵程序——應(yīng)急響應(yīng)，往往也是我們在應(yīng)急管理過程中最值得總結(jié)和共享的過程，同時(shí)也是舉一反三、持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這一點(diǎn)，我們應(yīng)給予足夠的重視。

關(guān)鍵詞 應(yīng)急管理 應(yīng)急響應(yīng) 生產(chǎn)與安全 風(fēng)險(xiǎn)成本 持續(xù)改進(jìn) 共享

一、引子

2010年4月9日，中國石油獨(dú)山子石化所屬22萬噸/年乙烯裝置發(fā)生泄漏（以下簡稱泄漏事故）。

1.事件的發(fā)生。當(dāng)日21∶39分，該裝置可燃?xì)鈭?bào)警器GE302發(fā)出報(bào)警信號，該報(bào)警器檢測探頭在10-P-454A/B之間。當(dāng)班的工藝二班運(yùn)行工程師xx立即通知熱分外操xxx到現(xiàn)場進(jìn)行確認(rèn)，xxx到現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)10-P-454C機(jī)封大量泄漏。

2.泄漏設(shè)備簡介。10-P-454C為兩端支撐結(jié)構(gòu)四級臥式離心泵，兩端均采用單端面機(jī)械密封。該泵于2007年9月投入使用，生產(chǎn)廠家為杭州大路。泵的正常入口壓力1.45 MPaG，正常出口壓力3.2 MPaG。同機(jī)型設(shè)備共3臺，10-P-454A和B為備用，泄漏發(fā)生于在用的C。區(qū)域示意圖見圖1。

3.危急情況。泄漏出的混合碳三烴類在現(xiàn)場形成約7 m×6 m×5 m（長寬高）濃霧區(qū)域，已形成重大威脅。21∶40分，距離泄漏現(xiàn)場較近的壓縮K501/601機(jī)房、氫氣壓縮機(jī)房及廢堿預(yù)處理區(qū)等區(qū)域的17個(gè)可燃?xì)鈭?bào)警儀也相繼發(fā)出報(bào)警信號，可燃?xì)鈹U(kuò)散區(qū)域約3 400 m2，東南-西北距離約110 m。

4.如果發(fā)生爆炸的后果嚴(yán)重程度。（1）現(xiàn)場白霧形成，已經(jīng)完全超過爆炸下限。（2）泄漏量計(jì)算：150 kg丙烯，相當(dāng)于70 kgTNT。（3）爆炸破壞力：中心點(diǎn)13 m以內(nèi)建筑物全部摧毀，15 m以內(nèi)成為致命區(qū)，35 m內(nèi)嚴(yán)重?zé)齻?5 m內(nèi)門窗玻璃損毀。（4）連環(huán)爆炸：管線設(shè)備斷裂損壞嚴(yán)重，大量碳三組分加入爆炸，鋼構(gòu)件飛散最遠(yuǎn)可達(dá)到700 m，該裝置完全損毀，周遍裝置不同程度損毀。可能結(jié)果：災(zāi)難性事故完全可能。實(shí)際結(jié)果：由于本裝置當(dāng)班員工的正確、及時(shí)、有效應(yīng)急響應(yīng)與處理，避免了一次重特大事故的發(fā)生。

二、關(guān)于應(yīng)急

1.安全管理三大項(xiàng)：事故預(yù)防，應(yīng)急處置，調(diào)查處理?；蛘叻Q之為事前、事中、事后管理。我們美好的愿望是：永遠(yuǎn)只做第一項(xiàng)：事故預(yù)防。這也是“預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)宗旨由來。

（1）安全管理要從被動的事中、事后管理，向事先預(yù)防轉(zhuǎn)變，而實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變的核心就是基于對“風(fēng)險(xiǎn)”的認(rèn)識，風(fēng)險(xiǎn)是各類突發(fā)事件管理的核心。

（2）突發(fā)（突然發(fā)生）事件是應(yīng)急管理研究的對象。突發(fā)事件具有：隨機(jī)性，突發(fā)性，隱蔽性，（高度不確定性）。

（3）上述泄漏事故的應(yīng)急處理屬于事中管理，其事前、事中、事后的風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，哪一項(xiàng)都非常關(guān)鍵，我們?nèi)慷甲龅轿涣藛?？本文后續(xù)將深入剖析。

2.應(yīng)急。是指為應(yīng)對已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的突發(fā)事件，在某個(gè)地區(qū)或一定范圍內(nèi)，政府或相關(guān)企業(yè)、機(jī)構(gòu)組織各方力量在一段時(shí)間內(nèi)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和應(yīng)急預(yù)案采取緊急措施所呈現(xiàn)的狀態(tài)。

（1）應(yīng)急對于突發(fā)事件管理的重要作用：充分考慮突發(fā)事件的不利后果，消除不利影響，避免災(zāi)害或嚴(yán)重后果的發(fā)生。

（2）居安思危，思則有備，有備無患。

（3）應(yīng)急管理的主要目的——削減風(fēng)險(xiǎn)。

（4）上述泄漏事故后，我們根據(jù)車間泄漏處理應(yīng)急預(yù)案和操作卡，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場做的遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于寫的，我們希望這樣的經(jīng)驗(yàn)?zāi)転樾聠T工所有效繼承！并由石化行業(yè)同類裝置得到有效共享！

3.應(yīng)急預(yù)案。針對可能發(fā)生的事故，為迅速、有序地開展應(yīng)急行動而預(yù)先制定的行動方案。

（1）既然有突發(fā)事件，就應(yīng)該有應(yīng)急預(yù)案。

（2）應(yīng)急預(yù)案是作為應(yīng)急處置和響應(yīng)行動時(shí)的行動參考。我們平時(shí)遇到的最大問題是，這種參考的價(jià)值發(fā)揮出多少作用？

（3）應(yīng)急預(yù)案又叫應(yīng)急計(jì)劃、應(yīng)急程序、應(yīng)急方案。我們有沒有這樣的困惑：預(yù)案，形式的東西往往大于可用的內(nèi)容。

（4）應(yīng)急預(yù)案的作用就是將“無備”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝袀洹保邦A(yù)案不是萬能的，但沒有預(yù)案是萬萬不能的”。

（5）企業(yè)生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案的主要內(nèi)容：基本情況、危險(xiǎn)目標(biāo)、應(yīng)急救援組織機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)，報(bào)警和通訊的聯(lián)絡(luò)方式，事故（事件）發(fā)生后采取的應(yīng)急措施、人員緊急疏散撤離、危險(xiǎn)區(qū)的隔離、檢測、搶險(xiǎn)救援和控制措施，受傷人員現(xiàn)場救護(hù)和醫(yī)院救治，應(yīng)急救援保障（內(nèi)部保障、外部保障）、預(yù)案分級響應(yīng)條件、事故應(yīng)急救援關(guān)閉程序，應(yīng)急培訓(xùn)計(jì)劃、演練計(jì)劃等。這其中的每一個(gè)因素都是應(yīng)急響應(yīng)的關(guān)鍵。

三、應(yīng)急響應(yīng)

我們下面在敘述上述泄漏事故的應(yīng)急處理過程中，可以比較直觀地得出應(yīng)急響應(yīng)過程中值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)和暴露出的不足。

（一）應(yīng)急處理過程

1.應(yīng)急啟動。

（1）值班長張xx，通知急冷外操余x和壓縮外操毛xx攜帶3副全面罩趕到現(xiàn)場 （MSDS）。

（2）分離班長王xx在對講機(jī)里聽到熱分外操的呼叫后，立即沖到外操間拿了3個(gè)銅F扳手也趕到現(xiàn)場。

（3）主控室運(yùn)行工程師史xx立即啟動物料泄漏應(yīng)急程序，通知調(diào)度、車間值班干部及車間領(lǐng)導(dǎo)。

（4）通知各奔赴現(xiàn)場的處理人員立即關(guān)閉手機(jī)。

2.應(yīng)急處理。

（1）21∶41，張x、張xx、史xx等人立即停泄漏泵，啟動離泄漏泵較遠(yuǎn)的備用泵10-P-454A。

（2） 21∶43，值班干部陳x趕到現(xiàn)場，與張x、王xx將消防炮（P-146）打開，并從消防炮（P-146和P-144處）分別接兩股消防水從空中對泄漏物料進(jìn)行稀釋，同時(shí)接氮?dú)饽z管進(jìn)行保護(hù)。

（3）21∶43，張xx、史xx、余x和毛xx在佩戴全面罩做好個(gè)人防護(hù)的情況下開始關(guān)10-P-454C的進(jìn)出口閥。

（4）21∶56，徹底隔離10-P-454C。

（5） 21∶57，史xx開始倒空泵內(nèi)殘余物料。

（6） 22∶10，泵體倒空泄壓完畢，泄漏停止。

3.后續(xù)處理。

（1） 10-P-454C驅(qū)動電機(jī)斷電.

（2）接氮?dú)饽z管對10-P-454C泵體向火炬進(jìn)行吹掃置換。

（3）2010-04-10早晨將10-P-454C泵盲板隔離。

（4）當(dāng)日該泵進(jìn)行檢修。

（二）應(yīng)急處理過程值得共享的經(jīng)驗(yàn)

1.應(yīng)急處理反應(yīng)迅速。

2.進(jìn)入現(xiàn)場關(guān)閉手機(jī)。

3.使用銅質(zhì)防爆工具。

4.在充分做好自身防護(hù)的情況下?lián)岆U(xiǎn)。

5.采用工藝隔離、消防水噴淋、氮?dú)獗Ｗo(hù)等多重手段降低事故擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。

可以看出，以上各因素都成為避免本次事件演變?yōu)橹靥卮鬄?zāi)難性事故的關(guān)鍵，非常值得共享。本文重點(diǎn)剖析這次應(yīng)急響應(yīng)過程的不足，為亡羊補(bǔ)牢、前車之鑒之作用。

（三）應(yīng)急響應(yīng)過程中的缺陷和短板的分析與思考

1.該裝置有454A、B、C三臺泵，兩備一開，為何從2007年開始一直在運(yùn)行C泵？其他裝置還有這樣長期一臺泵運(yùn)轉(zhuǎn)、且備用泵長期不用的現(xiàn)象嗎？目前在該企業(yè)找不到與此相關(guān)的管理規(guī)定，那么我們是如何管理和有效的監(jiān)測使其受控呢？從裝置管理、設(shè)備管理方面看，制度覆蓋不全面。

2.2010年1月26日已經(jīng)發(fā)現(xiàn)該泵機(jī)封泄漏并檢修，檢修質(zhì)量過關(guān)嗎？檢修后如何驗(yàn)收的？1月26日的檢修有適用的規(guī)范嗎？檢修過程質(zhì)量控制按照規(guī)范或規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行了嗎？為何沒有詳細(xì)分析泄漏的原因，而是僅僅糾正？質(zhì)量過程控制與分析評價(jià)沒有做到位。

3.機(jī)械密封配件是合格的嗎？經(jīng)過嚴(yán)格檢驗(yàn)或驗(yàn)收了嗎？機(jī)械密封配件沒有使用期限嗎？我們按照使用期限采取預(yù)防性維修更換措施了嗎？機(jī)械密封配件有廠家準(zhǔn)確的技術(shù)說明書嗎？說明書規(guī)定正常使用期限了嗎？我們向廠家索取說明書或期限指標(biāo)了嗎？廠家提供的技術(shù)資料信息中關(guān)于泵機(jī)械密封泄漏大及壽命短的原因共計(jì)10條，而在事后查閱該裝置的操作規(guī)程中只有4條。對技術(shù)資料的消化和吸收做到位了嗎？這樣沒有任何預(yù)防措施的關(guān)鍵泵組為何使用單機(jī)械密封？為何不使用雙密封？其他在用泵該不該整改類似問題？其實(shí)，一個(gè)密封的問題，暴露出我們在質(zhì)量與安全控制過程中的密度、深度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

4.第一次發(fā)出報(bào)警信號應(yīng)是21∶36∶48，為什么我們不相信報(bào)警信號？我們的現(xiàn)場報(bào)警系統(tǒng)到底存在哪些問題？ 報(bào)警后人員現(xiàn)場確認(rèn)及處理為何不戴空氣呼吸器而僅使用面罩，使用面罩的風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)過嗎？現(xiàn)場應(yīng)急處理時(shí)為何未及時(shí)通知該生產(chǎn)裝置全體在崗員工，為什么未采取警戒？隨著應(yīng)急的啟動，大量機(jī)動車輛駛?cè)胙b置現(xiàn)場，安全嗎？符合安全防護(hù)的距離要求嗎？應(yīng)急響應(yīng)的現(xiàn)實(shí)操作與書面預(yù)案的脫節(jié)暴露無疑。

5.停泵后關(guān)閉入口閥時(shí)發(fā)現(xiàn)該閥卡澀難以操作，該閥是如何維護(hù)的？平?；虼饲盀槭裁礇]發(fā)現(xiàn)？消防水龍帶尺寸不吻合，接不上，難道不能在日常檢查中發(fā)現(xiàn)并解決嗎？關(guān)鍵應(yīng)急設(shè)備的日常維護(hù)與保養(yǎng)又是一個(gè)短板。

6.用氮?dú)獗Ｗo(hù)了什么？用消防水和氮?dú)庀♂屨羝剖亲钋‘?dāng)?shù)拿?？有無更好辦法？應(yīng)急預(yù)案的制定與實(shí)施過程中技術(shù)要素評價(jià)不全面、不到位。

7.我們長期讓法規(guī)逼著走，僅追求滿足法規(guī)要求這一最低標(biāo)準(zhǔn)，為什么不能對類似于該泄漏泵這種沒有預(yù)防性措施只有應(yīng)急措施的部位提高裝備標(biāo)準(zhǔn)呢？建設(shè)或配置時(shí)又是如何來確保質(zhì)量的呢？有完整的QA系統(tǒng)嗎？本質(zhì)安全沒有落到實(shí)處。

8.如果當(dāng)天不是輕微東南風(fēng)而是西北風(fēng)，進(jìn)出裝置的警戒、與周圍裝置的溝通是不是就更為重要和關(guān)鍵呢？當(dāng)時(shí)為什么不停工？生產(chǎn)和安全的關(guān)系擺正了嗎？目前在各企業(yè)，依然存在生產(chǎn)重于安全，安全服從于生產(chǎn)的現(xiàn)象。應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施再次檢驗(yàn)了安全理念的樹立的極端重要性。

9.依據(jù)該物質(zhì)MSDS提供的泄漏應(yīng)急處置：迅速撤離泄漏污染區(qū)人員至上風(fēng)處，并進(jìn)行隔離，嚴(yán)格限制出入。切斷火源。建議應(yīng)急處理人員戴自給正壓式呼吸器，穿防靜電工作服。盡可能切斷泄漏源。用工業(yè)覆蓋層或吸附/ 吸收劑蓋住泄漏點(diǎn)附近的下水道等地方。我們不符合規(guī)范以及不按照規(guī)范進(jìn)行處置和操作的地方還有多少？ 如何去管理和完善？應(yīng)急響應(yīng)過后的反思和分析評價(jià)與預(yù)案的制定、實(shí)施過程同等重要。

（四）反思

1.本次事件從某種意義上講，風(fēng)險(xiǎn)成本的估算怎么樣去計(jì)算都不為過，但是我們事后做過風(fēng)險(xiǎn)成本的估算了嗎？我們共享做得如何？

2.這起事故的最嚴(yán)重后果會到什么程度？

3.究竟是那些因素導(dǎo)致此事件發(fā)生的？

4.這些因素和當(dāng)事企業(yè)在運(yùn)行的HSE管理體系有哪些關(guān)聯(lián)？

5.到底誰該為此事負(fù)責(zé)？

6.我們已經(jīng)幸運(yùn)了很長時(shí)間，還能持續(xù)多久？

7.如何避免類似事故的再次發(fā)生？

四、結(jié)論

我們希望消防隊(duì)的車輛永遠(yuǎn)不要出動，我們希望準(zhǔn)備的急救箱里的藥品全部過期，我們希望投保之后永遠(yuǎn)不要報(bào)救急，我們希望應(yīng)急救援方案永遠(yuǎn)塵封……從事件過程，我們可以認(rèn)識到高風(fēng)險(xiǎn)的石化企業(yè)發(fā)生應(yīng)急事件時(shí)，及時(shí)、有效響應(yīng)的重要性，更能從響應(yīng)過程中和事后的分析與思考中，不斷優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉景凱.企業(yè)突發(fā)事件應(yīng)急管理.北京：石油工業(yè)出版社，2010.6.

[2] 焦宇，雄艷.化工企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急工作手冊.北京：中國勞動社會保障出版社，2008.10.

（3）21∶43，張xx、史xx、余x和毛xx在佩戴全面罩做好個(gè)人防護(hù)的情況下開始關(guān)10-P-454C的進(jìn)出口閥。

（4）21∶56，徹底隔離10-P-454C。

（5） 21∶57，史xx開始倒空泵內(nèi)殘余物料。

（6） 22∶10，泵體倒空泄壓完畢，泄漏停止。

3.后續(xù)處理。

（1） 10-P-454C驅(qū)動電機(jī)斷電.

（2）接氮?dú)饽z管對10-P-454C泵體向火炬進(jìn)行吹掃置換。

（3）2010-04-10早晨將10-P-454C泵盲板隔離。

（4）當(dāng)日該泵進(jìn)行檢修。

（二）應(yīng)急處理過程值得共享的經(jīng)驗(yàn)

1.應(yīng)急處理反應(yīng)迅速。

2.進(jìn)入現(xiàn)場關(guān)閉手機(jī)。

3.使用銅質(zhì)防爆工具。

4.在充分做好自身防護(hù)的情況下?lián)岆U(xiǎn)。

5.采用工藝隔離、消防水噴淋、氮?dú)獗Ｗo(hù)等多重手段降低事故擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。

可以看出，以上各因素都成為避免本次事件演變?yōu)橹靥卮鬄?zāi)難性事故的關(guān)鍵，非常值得共享。本文重點(diǎn)剖析這次應(yīng)急響應(yīng)過程的不足，為亡羊補(bǔ)牢、前車之鑒之作用。

（三）應(yīng)急響應(yīng)過程中的缺陷和短板的分析與思考

1.該裝置有454A、B、C三臺泵，兩備一開，為何從2007年開始一直在運(yùn)行C泵？其他裝置還有這樣長期一臺泵運(yùn)轉(zhuǎn)、且備用泵長期不用的現(xiàn)象嗎？目前在該企業(yè)找不到與此相關(guān)的管理規(guī)定，那么我們是如何管理和有效的監(jiān)測使其受控呢？從裝置管理、設(shè)備管理方面看，制度覆蓋不全面。

2.2010年1月26日已經(jīng)發(fā)現(xiàn)該泵機(jī)封泄漏并檢修，檢修質(zhì)量過關(guān)嗎？檢修后如何驗(yàn)收的？1月26日的檢修有適用的規(guī)范嗎？檢修過程質(zhì)量控制按照規(guī)范或規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行了嗎？為何沒有詳細(xì)分析泄漏的原因，而是僅僅糾正？質(zhì)量過程控制與分析評價(jià)沒有做到位。

3.機(jī)械密封配件是合格的嗎？經(jīng)過嚴(yán)格檢驗(yàn)或驗(yàn)收了嗎？機(jī)械密封配件沒有使用期限嗎？我們按照使用期限采取預(yù)防性維修更換措施了嗎？機(jī)械密封配件有廠家準(zhǔn)確的技術(shù)說明書嗎？說明書規(guī)定正常使用期限了嗎？我們向廠家索取說明書或期限指標(biāo)了嗎？廠家提供的技術(shù)資料信息中關(guān)于泵機(jī)械密封泄漏大及壽命短的原因共計(jì)10條，而在事后查閱該裝置的操作規(guī)程中只有4條。對技術(shù)資料的消化和吸收做到位了嗎？這樣沒有任何預(yù)防措施的關(guān)鍵泵組為何使用單機(jī)械密封？為何不使用雙密封？其他在用泵該不該整改類似問題？其實(shí)，一個(gè)密封的問題，暴露出我們在質(zhì)量與安全控制過程中的密度、深度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

4.第一次發(fā)出報(bào)警信號應(yīng)是21∶36∶48，為什么我們不相信報(bào)警信號？我們的現(xiàn)場報(bào)警系統(tǒng)到底存在哪些問題？ 報(bào)警后人員現(xiàn)場確認(rèn)及處理為何不戴空氣呼吸器而僅使用面罩，使用面罩的風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)過嗎？現(xiàn)場應(yīng)急處理時(shí)為何未及時(shí)通知該生產(chǎn)裝置全體在崗員工，為什么未采取警戒？隨著應(yīng)急的啟動，大量機(jī)動車輛駛?cè)胙b置現(xiàn)場，安全嗎？符合安全防護(hù)的距離要求嗎？應(yīng)急響應(yīng)的現(xiàn)實(shí)操作與書面預(yù)案的脫節(jié)暴露無疑。

5.停泵后關(guān)閉入口閥時(shí)發(fā)現(xiàn)該閥卡澀難以操作，該閥是如何維護(hù)的？平常或此前為什么沒發(fā)現(xiàn)？消防水龍帶尺寸不吻合，接不上，難道不能在日常檢查中發(fā)現(xiàn)并解決嗎？關(guān)鍵應(yīng)急設(shè)備的日常維護(hù)與保養(yǎng)又是一個(gè)短板。

6.用氮?dú)獗Ｗo(hù)了什么？用消防水和氮?dú)庀♂屨羝剖亲钋‘?dāng)?shù)拿?？有無更好辦法？應(yīng)急預(yù)案的制定與實(shí)施過程中技術(shù)要素評價(jià)不全面、不到位。

7.我們長期讓法規(guī)逼著走，僅追求滿足法規(guī)要求這一最低標(biāo)準(zhǔn)，為什么不能對類似于該泄漏泵這種沒有預(yù)防性措施只有應(yīng)急措施的部位提高裝備標(biāo)準(zhǔn)呢？建設(shè)或配置時(shí)又是如何來確保質(zhì)量的呢？有完整的QA系統(tǒng)嗎？本質(zhì)安全沒有落到實(shí)處。

8.如果當(dāng)天不是輕微東南風(fēng)而是西北風(fēng)，進(jìn)出裝置的警戒、與周圍裝置的溝通是不是就更為重要和關(guān)鍵呢？當(dāng)時(shí)為什么不停工？生產(chǎn)和安全的關(guān)系擺正了嗎？目前在各企業(yè)，依然存在生產(chǎn)重于安全，安全服從于生產(chǎn)的現(xiàn)象。應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施再次檢驗(yàn)了安全理念的樹立的極端重要性。

9.依據(jù)該物質(zhì)MSDS提供的泄漏應(yīng)急處置：迅速撤離泄漏污染區(qū)人員至上風(fēng)處，并進(jìn)行隔離，嚴(yán)格限制出入。切斷火源。建議應(yīng)急處理人員戴自給正壓式呼吸器，穿防靜電工作服。盡可能切斷泄漏源。用工業(yè)覆蓋層或吸附/ 吸收劑蓋住泄漏點(diǎn)附近的下水道等地方。我們不符合規(guī)范以及不按照規(guī)范進(jìn)行處置和操作的地方還有多少？ 如何去管理和完善？應(yīng)急響應(yīng)過后的反思和分析評價(jià)與預(yù)案的制定、實(shí)施過程同等重要。

（四）反思

1.本次事件從某種意義上講，風(fēng)險(xiǎn)成本的估算怎么樣去計(jì)算都不為過，但是我們事后做過風(fēng)險(xiǎn)成本的估算了嗎？我們共享做得如何？

2.這起事故的最嚴(yán)重后果會到什么程度？

3.究竟是那些因素導(dǎo)致此事件發(fā)生的？

4.這些因素和當(dāng)事企業(yè)在運(yùn)行的HSE管理體系有哪些關(guān)聯(lián)？

5.到底誰該為此事負(fù)責(zé)？

6.我們已經(jīng)幸運(yùn)了很長時(shí)間，還能持續(xù)多久？

7.如何避免類似事故的再次發(fā)生？

四、結(jié)論

我們希望消防隊(duì)的車輛永遠(yuǎn)不要出動，我們希望準(zhǔn)備的急救箱里的藥品全部過期，我們希望投保之后永遠(yuǎn)不要報(bào)救急，我們希望應(yīng)急救援方案永遠(yuǎn)塵封……從事件過程，我們可以認(rèn)識到高風(fēng)險(xiǎn)的石化企業(yè)發(fā)生應(yīng)急事件時(shí)，及時(shí)、有效響應(yīng)的重要性，更能從響應(yīng)過程中和事后的分析與思考中，不斷優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉景凱.企業(yè)突發(fā)事件應(yīng)急管理.北京：石油工業(yè)出版社，2010.6.

[2] 焦宇，雄艷.化工企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急工作手冊.北京：中國勞動社會保障出版社，2008.10.

（3）21∶43，張xx、史xx、余x和毛xx在佩戴全面罩做好個(gè)人防護(hù)的情況下開始關(guān)10-P-454C的進(jìn)出口閥。

（4）21∶56，徹底隔離10-P-454C。

（5） 21∶57，史xx開始倒空泵內(nèi)殘余物料。

（6） 22∶10，泵體倒空泄壓完畢，泄漏停止。

3.后續(xù)處理。

（1） 10-P-454C驅(qū)動電機(jī)斷電.

（2）接氮?dú)饽z管對10-P-454C泵體向火炬進(jìn)行吹掃置換。

（3）2010-04-10早晨將10-P-454C泵盲板隔離。

（4）當(dāng)日該泵進(jìn)行檢修。

（二）應(yīng)急處理過程值得共享的經(jīng)驗(yàn)

1.應(yīng)急處理反應(yīng)迅速。

2.進(jìn)入現(xiàn)場關(guān)閉手機(jī)。

3.使用銅質(zhì)防爆工具。

4.在充分做好自身防護(hù)的情況下?lián)岆U(xiǎn)。

5.采用工藝隔離、消防水噴淋、氮?dú)獗Ｗo(hù)等多重手段降低事故擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。

可以看出，以上各因素都成為避免本次事件演變?yōu)橹靥卮鬄?zāi)難性事故的關(guān)鍵，非常值得共享。本文重點(diǎn)剖析這次應(yīng)急響應(yīng)過程的不足，為亡羊補(bǔ)牢、前車之鑒之作用。

（三）應(yīng)急響應(yīng)過程中的缺陷和短板的分析與思考

1.該裝置有454A、B、C三臺泵，兩備一開，為何從2007年開始一直在運(yùn)行C泵？其他裝置還有這樣長期一臺泵運(yùn)轉(zhuǎn)、且備用泵長期不用的現(xiàn)象嗎？目前在該企業(yè)找不到與此相關(guān)的管理規(guī)定，那么我們是如何管理和有效的監(jiān)測使其受控呢？從裝置管理、設(shè)備管理方面看，制度覆蓋不全面。

2.2010年1月26日已經(jīng)發(fā)現(xiàn)該泵機(jī)封泄漏并檢修，檢修質(zhì)量過關(guān)嗎？檢修后如何驗(yàn)收的？1月26日的檢修有適用的規(guī)范嗎？檢修過程質(zhì)量控制按照規(guī)范或規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行了嗎？為何沒有詳細(xì)分析泄漏的原因，而是僅僅糾正？質(zhì)量過程控制與分析評價(jià)沒有做到位。

3.機(jī)械密封配件是合格的嗎？經(jīng)過嚴(yán)格檢驗(yàn)或驗(yàn)收了嗎？機(jī)械密封配件沒有使用期限嗎？我們按照使用期限采取預(yù)防性維修更換措施了嗎？機(jī)械密封配件有廠家準(zhǔn)確的技術(shù)說明書嗎？說明書規(guī)定正常使用期限了嗎？我們向廠家索取說明書或期限指標(biāo)了嗎？廠家提供的技術(shù)資料信息中關(guān)于泵機(jī)械密封泄漏大及壽命短的原因共計(jì)10條，而在事后查閱該裝置的操作規(guī)程中只有4條。對技術(shù)資料的消化和吸收做到位了嗎？這樣沒有任何預(yù)防措施的關(guān)鍵泵組為何使用單機(jī)械密封？為何不使用雙密封？其他在用泵該不該整改類似問題？其實(shí)，一個(gè)密封的問題，暴露出我們在質(zhì)量與安全控制過程中的密度、深度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

4.第一次發(fā)出報(bào)警信號應(yīng)是21∶36∶48，為什么我們不相信報(bào)警信號？我們的現(xiàn)場報(bào)警系統(tǒng)到底存在哪些問題？ 報(bào)警后人員現(xiàn)場確認(rèn)及處理為何不戴空氣呼吸器而僅使用面罩，使用面罩的風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)過嗎？現(xiàn)場應(yīng)急處理時(shí)為何未及時(shí)通知該生產(chǎn)裝置全體在崗員工，為什么未采取警戒？隨著應(yīng)急的啟動，大量機(jī)動車輛駛?cè)胙b置現(xiàn)場，安全嗎？符合安全防護(hù)的距離要求嗎？應(yīng)急響應(yīng)的現(xiàn)實(shí)操作與書面預(yù)案的脫節(jié)暴露無疑。

5.停泵后關(guān)閉入口閥時(shí)發(fā)現(xiàn)該閥卡澀難以操作，該閥是如何維護(hù)的？平?；虼饲盀槭裁礇]發(fā)現(xiàn)？消防水龍帶尺寸不吻合，接不上，難道不能在日常檢查中發(fā)現(xiàn)并解決嗎？關(guān)鍵應(yīng)急設(shè)備的日常維護(hù)與保養(yǎng)又是一個(gè)短板。

6.用氮?dú)獗Ｗo(hù)了什么？用消防水和氮?dú)庀♂屨羝剖亲钋‘?dāng)?shù)拿矗坑袩o更好辦法？應(yīng)急預(yù)案的制定與實(shí)施過程中技術(shù)要素評價(jià)不全面、不到位。

7.我們長期讓法規(guī)逼著走，僅追求滿足法規(guī)要求這一最低標(biāo)準(zhǔn)，為什么不能對類似于該泄漏泵這種沒有預(yù)防性措施只有應(yīng)急措施的部位提高裝備標(biāo)準(zhǔn)呢？建設(shè)或配置時(shí)又是如何來確保質(zhì)量的呢？有完整的QA系統(tǒng)嗎？本質(zhì)安全沒有落到實(shí)處。

8.如果當(dāng)天不是輕微東南風(fēng)而是西北風(fēng)，進(jìn)出裝置的警戒、與周圍裝置的溝通是不是就更為重要和關(guān)鍵呢？當(dāng)時(shí)為什么不停工？生產(chǎn)和安全的關(guān)系擺正了嗎？目前在各企業(yè)，依然存在生產(chǎn)重于安全，安全服從于生產(chǎn)的現(xiàn)象。應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施再次檢驗(yàn)了安全理念的樹立的極端重要性。

9.依據(jù)該物質(zhì)MSDS提供的泄漏應(yīng)急處置：迅速撤離泄漏污染區(qū)人員至上風(fēng)處，并進(jìn)行隔離，嚴(yán)格限制出入。切斷火源。建議應(yīng)急處理人員戴自給正壓式呼吸器，穿防靜電工作服。盡可能切斷泄漏源。用工業(yè)覆蓋層或吸附/ 吸收劑蓋住泄漏點(diǎn)附近的下水道等地方。我們不符合規(guī)范以及不按照規(guī)范進(jìn)行處置和操作的地方還有多少？ 如何去管理和完善？應(yīng)急響應(yīng)過后的反思和分析評價(jià)與預(yù)案的制定、實(shí)施過程同等重要。

（四）反思

1.本次事件從某種意義上講，風(fēng)險(xiǎn)成本的估算怎么樣去計(jì)算都不為過，但是我們事后做過風(fēng)險(xiǎn)成本的估算了嗎？我們共享做得如何？

2.這起事故的最嚴(yán)重后果會到什么程度？

3.究竟是那些因素導(dǎo)致此事件發(fā)生的？

4.這些因素和當(dāng)事企業(yè)在運(yùn)行的HSE管理體系有哪些關(guān)聯(lián)？

5.到底誰該為此事負(fù)責(zé)？

6.我們已經(jīng)幸運(yùn)了很長時(shí)間，還能持續(xù)多久？

7.如何避免類似事故的再次發(fā)生？

四、結(jié)論

我們希望消防隊(duì)的車輛永遠(yuǎn)不要出動，我們希望準(zhǔn)備的急救箱里的藥品全部過期，我們希望投保之后永遠(yuǎn)不要報(bào)救急，我們希望應(yīng)急救援方案永遠(yuǎn)塵封……從事件過程，我們可以認(rèn)識到高風(fēng)險(xiǎn)的石化企業(yè)發(fā)生應(yīng)急事件時(shí)，及時(shí)、有效響應(yīng)的重要性，更能從響應(yīng)過程中和事后的分析與思考中，不斷優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉景凱.企業(yè)突發(fā)事件應(yīng)急管理.北京：石油工業(yè)出版社，2010.6.

[2] 焦宇，雄艷.化工企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急工作手冊.北京：中國勞動社會保障出版社，2008.10.