微創(chuàng)手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果分析

蔣曙，吳昶

微創(chuàng)手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果分析

蔣曙，吳昶

目的探討微創(chuàng)手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。方法147例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中采用動(dòng)髖螺釘系統(tǒng)加防旋空心釘內(nèi)固定治療17例，Gamma3型髓內(nèi)釘內(nèi)固定118例，外固定支架治療12例。觀察其療效。結(jié)果147例中135獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均13個(gè)月，1例Gamma3型髓內(nèi)釘螺旋刀片穿出股骨頭，6例外固定支架固定患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?例因腦血管意外死亡，1例畸形愈合喪失運(yùn)動(dòng)能力，133例患者恢復(fù)達(dá)到或接近骨折前生活狀態(tài)。結(jié)論老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的個(gè)體化微創(chuàng)手術(shù)能有效減少手術(shù)并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。

股骨骨折；外科治療；微創(chuàng)；個(gè)體化；老年人

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的髖部骨折，占髖部骨折的60%～70%，多見于骨質(zhì)疏松的老年患者。隨著人口老齡化，該骨折發(fā)生率出現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，骨折后出血量大，如果不能選擇合適的內(nèi)固定，容易發(fā)生內(nèi)固定失敗，遺留髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、下肢外旋及短縮畸形。近年來，浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院采用微創(chuàng)手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，療效滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年7月至2013年12月本院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者147例，其中男62例，女85例；年齡60～104歲，中位年齡81歲。采用Evavs分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型39例，Ⅲ型62例，Ⅳ型27例，Ⅴ型8例。其中左側(cè)骨折59例，右側(cè)88例。外傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?例，高處墜跌傷27例，輕微跌倒傷111例。合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病87例，其中慢性阻塞性支氣管疾病16例（急性發(fā)作5例），高血壓病39例，冠心病6例，糖尿病21例，腦血管意外5例（治療3～6個(gè)月內(nèi)2例），合并兩種內(nèi)科疾病15例。外傷至手術(shù)時(shí)間2～9d，平均3d。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療和評(píng)估入院24 h內(nèi)完成術(shù)前常規(guī)檢查，治療基礎(chǔ)疾病；服用利血平降壓的高血壓患者停用利血平，心內(nèi)科調(diào)整用藥降壓1周后手術(shù)。結(jié)合麻醉進(jìn)行評(píng)估，能耐受麻醉和內(nèi)固定手術(shù)者，行內(nèi)固定術(shù)；無法耐受麻醉和內(nèi)固定手術(shù)，心腦血管疾病治療6個(gè)月內(nèi)患者，行外固定支架固定術(shù)；頻死患者，采用保守治療；Evavs分型Ⅰ型、Ⅱ型且骨質(zhì)疏松Singh分級(jí)Ⅲ級(jí)以下患者選擇動(dòng)髖螺釘系統(tǒng)（DHS）加防旋空心釘內(nèi)固定；Evavs分型Ⅲ型以上、骨質(zhì)疏松Singh分級(jí)Ⅲ級(jí)以上患者選擇Gamma3型髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

本組147例均采用手術(shù)治療，其中DHS加防旋空心釘內(nèi)固定治療17例，Gamma 3型髓內(nèi)釘內(nèi)固定118例，外固定支架治療12例。

1.2.2 手術(shù)方法采用內(nèi)固定治療者行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，外固定支架固定患者采取骨折端血腫內(nèi)麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉。所有患者以手術(shù)牽引床牽引復(fù)位，Gamma 3型髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者取下肢內(nèi)收15°、旋轉(zhuǎn)中立位或略內(nèi)旋位，DHS加防旋空心釘內(nèi)固定、外固定支架固定患者取下肢略外展、旋轉(zhuǎn)中立位或略內(nèi)旋位。C形臂X線透視機(jī)正側(cè)位透視骨折復(fù)位良好，調(diào)整體位使C形臂X線透視機(jī)投照方向成完全側(cè)位，行內(nèi)固定或外固定支架固定術(shù)。

DHS加防旋空心釘：大轉(zhuǎn)子下方2cm直切口3～4 cm,切開皮膚、皮下、髂脛束，鈍性分離股外側(cè)肌，以導(dǎo)向器向股骨距處鉆入加壓釘導(dǎo)針1枚，導(dǎo)針前傾角與C形臂X線透視機(jī)側(cè)位投照方向一致，C形臂X線透視機(jī)正側(cè)位透視導(dǎo)針位置、長(zhǎng)度良好，近端1 cm并行鉆入直徑7.3 mm空心釘導(dǎo)針1枚，經(jīng)加壓釘導(dǎo)針開口、擴(kuò)孔、攻絲，擰入合適長(zhǎng)度加壓釘，安放3～4孔套筒鋼板加壓固定，鎖緊加壓釘尾螺母；經(jīng)空心釘導(dǎo)針開口，擰人合適長(zhǎng)度直徑7.3 mm空心釘1枚。

Gamma 3型髓內(nèi)釘：于大轉(zhuǎn)子上方前中1/3處取直切口3～4 cm，切開皮膚、皮下、闊筋膜，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)略偏外側(cè)向髓腔內(nèi)鉆入導(dǎo)針1枚，C形臂X線透視機(jī)正側(cè)位透視導(dǎo)針位置良好，經(jīng)導(dǎo)針開口、擴(kuò)孔；以髓腔探子探得直徑減1mm為髓內(nèi)釘直徑，插入合適直徑、長(zhǎng)度Gamma 3型髓內(nèi)釘；經(jīng)導(dǎo)向器向股骨距處鉆入螺旋刀片導(dǎo)針1枚，導(dǎo)針前傾角同樣與C形臂X線透視機(jī)側(cè)位投照方向一致，C形臂X線透視機(jī)正側(cè)位透視導(dǎo)針位置、長(zhǎng)度良好；骨質(zhì)疏松SinghⅢ級(jí)以上者經(jīng)導(dǎo)針僅作股骨外側(cè)皮質(zhì)開口，骨質(zhì)疏松SinghⅢ級(jí)以下者以專用鉆頭經(jīng)導(dǎo)針向股骨頸鉆孔至股骨頭中心，經(jīng)導(dǎo)針敲入合適長(zhǎng)度螺旋刀片，C形臂X線透視機(jī)正側(cè)位透視螺旋刀片位置、長(zhǎng)度良好；經(jīng)導(dǎo)向器鎖入遠(yuǎn)端鎖釘；鎖好主釘尾端螺母。

外固定支架：大轉(zhuǎn)子下方2cm皮膚至骨皮質(zhì)行局部浸潤(rùn)麻醉，經(jīng)皮向股骨距處鉆入直徑3.0 mm克氏針1枚，克氏針前傾角與C形臂X線透視機(jī)側(cè)位投照方向一致，C形臂X線透視機(jī)正側(cè)位透視克氏針位置、長(zhǎng)度良好；于克氏針近端1 cm處局部麻醉，經(jīng)皮鉆入合適長(zhǎng)度直徑6.0mm外固定釘1枚，前傾角與克氏針一致，外展角調(diào)整至與克氏針成角，更換股骨距處克氏針為合適長(zhǎng)度直徑6.0 mm外固定釘；距遠(yuǎn)端骨折線3cm以遠(yuǎn)鉆入兩枚直徑6.0mm外固定釘，兩釘為雙皮質(zhì)間距3～5cm，四釘間安裝單臂支架。

所有固定釘尖距均控制在＜25mm；手術(shù)時(shí)間30～85 min，平均45 min；術(shù)中出血50～200 ml，平均75 ml。

1.2.3 術(shù)后治療術(shù)后予控制原有基礎(chǔ)疾病、預(yù)防深靜脈血栓、抗骨質(zhì)疏松治療及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療；外固定支架固定患者，常規(guī)75%酒精（3次/d）釘?shù)赖我鹤o(hù)理。所有患者術(shù)后第2天開始逐步CPM機(jī)鍛煉，指導(dǎo)床上主動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，逐步斜坡臥位、半坐位、床邊坐鍛煉，1周后視骨折穩(wěn)定性及患者身體素質(zhì)，逐步扶助行器站立、行走。

2 結(jié)果

147例患者中135例獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均13個(gè)月。其中1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)Gamma 3型髓內(nèi)釘螺旋刀片穿出股骨頭，患方拒絕翻修，6個(gè)月后畸形愈合；6例外固定支架固定患者釘?shù)栏腥荆?5%酒精釘?shù)赖我?，換藥清理釘?shù)乐車鷿B出物，至骨折愈合拆除外固定后釘?shù)烙希?例術(shù)后3個(gè)月因腦血管意外死亡。

135例患者中1例畸形愈合基本喪失活動(dòng)能力，1例死亡，39例恢復(fù)至骨折前生活狀態(tài)，94例接近骨折前生活狀態(tài)。本組133例骨折在術(shù)后3～6個(gè)月獲得愈合，其中12例外固定支架固定患者術(shù)后8～12個(gè)月骨折愈合后拆除外固定支架，17例DHS加防旋空心釘及104例Gamma 3型髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者于術(shù)后12～18個(gè)月予拆除內(nèi)固定。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的髖部骨折，多有不同程度的骨質(zhì)疏松，常伴發(fā)一些內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，保守治療存在畸形愈合、出現(xiàn)臥床并發(fā)癥使生存質(zhì)量下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。早期手術(shù)治療固定骨折可減輕骨折疼痛、早期活動(dòng)，縮短臥床時(shí)間、減少臥床并發(fā)癥，提高老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折后的早期生存質(zhì)量、減

少病死率[1]。因此，除長(zhǎng)期臥床、全身嚴(yán)重感染、局部軟組織條件差、頻死及患方依從性極差的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者外，主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。

筆者為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者制定了相應(yīng)的早期手術(shù)流程，在診斷明確后即進(jìn)入流程。門、急診在辦理入院手續(xù)的同時(shí)通知住院醫(yī)師，立即開具相應(yīng)的術(shù)前檢查并接受檢查后才進(jìn)入床單位，基本做到24h內(nèi)獲取術(shù)前檢查結(jié)果。入院后，依據(jù)基礎(chǔ)疾病、生命體征初步評(píng)估是否能耐受麻醉和手術(shù)，并與患方溝通交流取得一致，為早期手術(shù)治療提供相應(yīng)空間。本組患者外傷至手術(shù)時(shí)間2～9d，平均3d，達(dá)到早期手術(shù)治療目標(biāo)。

對(duì)能耐受麻醉和手術(shù)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)是臨床骨科醫(yī)師的主流。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定目前主要有髓外系統(tǒng)（DHS加防旋空心釘）、髓內(nèi)（Gamma3型髓內(nèi)釘）系統(tǒng)兩種方式，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，利用骨科手術(shù)牽引床對(duì)骨折閉合復(fù)位，這兩類固定方式均可完成微創(chuàng)手術(shù)操作；掌握兩類內(nèi)固定方式的特性，根據(jù)骨折穩(wěn)定性和股骨近端骨質(zhì)量，合理的選擇、規(guī)范熟練的操作，能有效縮短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥[2-3]。本組135例內(nèi)固定治療患者，以骨折Evavs分型穩(wěn)定性結(jié)合股骨近端骨質(zhì)疏松Singh分級(jí)作為內(nèi)固定個(gè)體化選擇依據(jù)[4]；所有內(nèi)固定均是閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定。135例內(nèi)固定中，僅出現(xiàn)1例Gamma3型髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)螺旋刀片穿出股骨頭，復(fù)習(xí)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后第1次復(fù)查X片及手術(shù)經(jīng)過，患者為Evavs分型Ⅲ型、SinghⅤ級(jí)，髓腔較大，選擇Gamma3型髓內(nèi)釘主釘直徑不夠，術(shù)中雖然螺旋刀片導(dǎo)針位置、長(zhǎng)度及螺旋刀片長(zhǎng)度選擇良好，因髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)不穩(wěn)定，在敲入螺旋刀片時(shí)未保持好導(dǎo)向裝置，導(dǎo)向裝置下沉，螺旋刀片與導(dǎo)針一起在股骨頭頸內(nèi)向前切割，并穿出股骨頭，術(shù)中透視及術(shù)后第1次X線片因投照角度不正而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

無法耐受麻醉和內(nèi)固定手術(shù)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，保守治療的風(fēng)險(xiǎn)更高。微創(chuàng)外固定支架固定術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、固定穩(wěn)定，能滿足早期活動(dòng)[5]。本組12例行微創(chuàng)外固定支架固定術(shù)患者，均為年齡＞75歲的高齡老人，有的有2種以上基礎(chǔ)疾病，有的存在嚴(yán)重呼吸道感染術(shù)前內(nèi)科治療難以有效控制，或近期（6個(gè)月以內(nèi)）心腦血管疾病治療控制中，有的呼吸道感染伴嚴(yán)重脊柱退行性改變，無法耐受麻醉和內(nèi)固定手術(shù)。12例術(shù)中少量出血，術(shù)中未發(fā)生手術(shù)意外和并發(fā)癥；術(shù)后進(jìn)行綜合治療，早期逐步功能鍛煉，基礎(chǔ)疾病得到有效控制，無固定松動(dòng)、骨折移位。12例骨折均在6個(gè)月內(nèi)愈合，術(shù)后8～12個(gè)月拆除外固定支架。6例發(fā)生釘?shù)栏腥?，加?qiáng)釘?shù)雷o(hù)理、換藥，術(shù)后8個(gè)月拆除外固定后感染愈合。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，微創(chuàng)外固定支架固定術(shù)是內(nèi)固定手術(shù)的有益補(bǔ)充。

[1]王曉偉,孫天勝,劉樹清,等.老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與術(shù)后療效分析[J].中華骨科雜志,2012,30（12）:1171-1174.

[2]蔣梁華,李曉林.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療的研究進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志,2012, 18（2）:143-146.

[3]裴福興.股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33（4B）:7.

[4]張保中,常曉.股骨轉(zhuǎn)子間骨折的個(gè)體化治療[J].中國(guó)骨傷,2011；24（5）:357-361.

[5]李廣翼,張長(zhǎng)青.高風(fēng)險(xiǎn)老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折外固定支架應(yīng)用[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2010,31（1）:12-13.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.062

R687.3

A

1671-0800(2014)12-1597-03

324000 浙江省衢州，衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院（蔣曙）；衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院（吳昶）

蔣曙，Email：qz2338605@163.com