關節(jié)鏡下去神經(jīng)術關節(jié)清理治療膝骨性關節(jié)炎效果觀察

胡涌亮，管四炎，汪曉凡，胡順才，邱利峰，余斌，方益民

關節(jié)鏡下去神經(jīng)術關節(jié)清理治療膝骨性關節(jié)炎效果觀察

胡涌亮，管四炎，汪曉凡，胡順才，邱利峰，余斌，方益民

目的探討關節(jié)鏡下去神經(jīng)術關節(jié)清理治療膝骨性關節(jié)炎的效果。方法32例（40膝）膝骨性關節(jié)炎患者分為觀察組（16例）和對照組（16例），各20膝。對照組采用常規(guī)方法行關節(jié)清理，觀察組在對照組基礎上同時行髕骨或股骨髁周圍去神經(jīng)術。手術前及手術后6個月采用Lysholm評分進行膝關節(jié)功能評定。結果兩組手術前后Lysholm評分總分、力量分項及疼痛分項評分差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.01）。觀察組術后6個月Lysholm評分總分和疼痛評分明顯高于對照組（均＜0.05），但力量評分差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。結論關節(jié)鏡下清理同時行髕周或股骨髁周圍去神經(jīng)治療可明顯改善膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者術后關節(jié)功能。

骨性關節(jié)炎；關節(jié)鏡；膝關節(jié)；關節(jié)清理術；去神經(jīng)術

膝骨性關節(jié)炎（OA）一般在年齡≥65歲的人群中，近年來在關節(jié)鏡下行OA的關節(jié)清理術已成為廣大骨科醫(yī)師和患者所認同的微創(chuàng)手術，其具有準確性高、創(chuàng)傷小、療效好的特點，但需注意加強術后指導[1]。但有部分患者經(jīng)過關節(jié)清理術后，膝關節(jié)仍有明顯的疼痛，近期與遠期效果均欠佳。本研究擬探討在OA患者行關節(jié)清理術同時行髕骨或股骨髁周圍去神經(jīng)術的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年5月至2013年12月浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院收治的OA患者32例（40膝），按入院時間順序交替分別納入觀察組（16例）和對照組（16例），各20膝。

觀察組男6例，女10例；年齡（58.1±5.1）歲；左膝8膝，右膝12膝；病程（58.8±32.1）個月；Lysholm膝關節(jié)評分（53.6±6.4）分。對照組男5例，女11例；年齡（57.7±6.7）歲；左膝9膝，右膝11膝；病程（61.0±34.4）個月；Lysholm膝關節(jié)評分（55.5±5.1）分。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。使用美國史塞克關節(jié)鏡系統(tǒng)，低溫等離子射頻汽化儀（美國ArthroCare公司）。采用膝關節(jié)常規(guī)前內(nèi)側和前外側入路，對照組予以常規(guī)手術，依據(jù)軟骨退變、滑膜增生、骨贅對關節(jié)活動的影響情況，并結合術前疼痛位置，刨除過度增生滑膜，摘除游離體，修整半月板，去除影響關節(jié)活動的骨贅，髁間窩狹窄予以髁間窩成形，去除松動軟骨面，等離子刀予以軟骨成形術，以及松解過于緊張的髕骨支持帶。觀察組利用低溫等離子刀加行股骨髁周圍軟骨邊緣或髕周圍軟骨邊緣滑膜區(qū)去神經(jīng)術，可輔助增加髕上內(nèi)側或外側切口，11膝以髕骨軟骨剝脫為主，股骨髁軟骨損害較輕，行單獨髕周去神經(jīng)；9膝因有明顯的髕骨滑車軟骨損害行髕周加股骨髁周圍去神經(jīng)術，對于周圍骨贅明顯的，行骨贅切除后再行邊緣去神經(jīng)術。兩組患者手術結束后均行射頻汽化儀止血，關節(jié)沖洗，術后關節(jié)適當加壓包扎。

手術當日麻醉過后開始股四頭肌等長收縮鍛煉。術后第3天去除患肢加壓包扎敷料后，行直腿抬高及滑板動作，鍛煉膝周肌肉。術后第4～6天屈膝達到90°。手術后3～5 d下地行走。

1.3 觀察指標手術前及手術后6各月評價兩組膝關節(jié)功能評分，均采用Lysholm評分，由8個分項評分構成，將“是否有跛行”和“行走時是否需要支持物”兩個分項合并為“力量”分項，并將“力量”和“疼痛”分項進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組均獲得隨訪，觀察組隨訪時間（4.5±20.4）個月（3～24個月），對照組（4.0±26）個月（3～25個月）。術后均無感染、血管神經(jīng)損傷及關節(jié)活動受限等嚴重手術并發(fā)癥。

觀察組術前Lysholm評分為（53.6±6.4）分，其中疼痛評分為（6.4±3.0）分，力量評分為（3.1±1.3）分；術后6個月，Lysholm評分為（83.4±4.7）分，其中疼痛評分為（18.6±3.9）分，力量評分為（6.3±1.6）分；手術前后差異均有統(tǒng)計學意義（=21.54、17.13、10.57，均＜0.01）。對照組術前Lysholm評分為（55.5±5.1）分，其中疼痛評分為（6.8±3.5）分，力量評分為（3.4±1.3）分；術后6個月，Lysholm評分為（79.8±6.1）分，其中疼痛評分為（16.6±3.8）分，力量評分為（6.2±1.5）分；手術前后差異均有統(tǒng)計學意義（=20.69、12.49、9.46，均＜0.01）。

3 討論

OA又稱退化性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎及增生性關節(jié)炎，臨床上主要表現(xiàn)為慢性的關節(jié)疼痛、腫脹、患肢無力，活動不同程度障礙，上下樓以及下蹲動作時困難，長距離步行時疼痛加重。OA治療方法多種，從加強宣教，物理、心理治療，到口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、軟骨保護藥物外，還有關節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或者透明質(zhì)酸鈉等保守治療。對不存在明顯的關節(jié)內(nèi)、外翻畸形，并且年輕的患者，不適宜進行人工關節(jié)置換的患者，關節(jié)鏡下手術治療已成為廣大骨科醫(yī)師和患者所認同的骨關節(jié)炎微創(chuàng)治療方法。

本研究結果顯示，兩組術后都有一定程度的疼痛緩解，力量的恢復。本研究與徐萍蓉等[2]認為的OA關節(jié)鏡下清理術與非手術治療效果無差異不相符，分析原因是本研究所有患者都用了低溫等離子汽化儀治療。射頻汽化可以對骨軟骨破壞的邊緣部分和半月板撕裂邊緣部分進行低溫燒熔，使之能夠光滑過渡，減少導致疼痛的機械性因素；同時良好的溫度控制避免了過度破壞損害正常的組織，避免了對關節(jié)內(nèi)的過多的干擾。另外電凝止血作用，減少術后出血，改善術后的創(chuàng)傷反應，所以明顯的提高了療效。與徐虎等[3]研究結論一致。

由于軟骨沒有神經(jīng)分布，而軟骨下骨、骨膜、滑膜、韌帶和關節(jié)囊部位均有豐富的神經(jīng)未梢，因此疼痛是由這些部位的神經(jīng)未梢受OA傷害性刺激引起，因此去除這些神經(jīng)的功能，緩解疼痛癥狀是非常有意義的。有較多的研究表明，膝關節(jié)的神經(jīng)分布有一定的解剖分布，程銳等[4]指出了髕骨周圍燒灼去神經(jīng)對減輕膝前痛癥狀是有意義。髕周主要是上極的股四頭肌腱關節(jié)腔面，下極的脂肪墊與髕韌帶間隙，內(nèi)側滑膜下的神經(jīng)支進入髕骨，行髕下脂肪墊的切除，加上髕骨用周圍低溫等離子鉤形刀的去神經(jīng)，刀的深度基本上可以達到以上神經(jīng)的深度，另外由于是低溫控制，不會形成不必要的損傷。如果患者股骨髁也有嚴重的軟損傷，髁周圍的神經(jīng)也起到了重要作用，去除這此神經(jīng)也要求髁周滑膜與軟骨交界區(qū)進行去神經(jīng)治療，筆者也同樣用等離子刀進行低溫燒灼，同時在髁間窩位置行清理去除軟骨邊緣的滑膜組織，這樣髕骨周圍進入髕骨的神經(jīng)以及股骨髁周圍的神經(jīng)基本上已經(jīng)阻斷，同時在行關節(jié)清理術時，已經(jīng)把關節(jié)內(nèi)分布有豐富神經(jīng)未梢的滑膜組織已經(jīng)切除。本研究顯示，觀察組術后6個月Lysholm評分總分和疼痛評分明顯高于對照組（均＜0.05）。可以看出去神經(jīng)比單純的關節(jié)鏡下沖洗，關節(jié)清理有更好的臨床效果。對于去神經(jīng)后會不會加速骨性關節(jié)炎的發(fā)展，目前臨床資料有限，一般認為沒有明顯的負面作用，尚有待于進一步的研究確認。

關節(jié)清理加去神經(jīng)治療OA，有明顯的優(yōu)勢，但它不能使關節(jié)的病理改變發(fā)生逆轉，不能重建病損的關節(jié)面，因對嚴重的病例其療效尚有限，所以對于有力線不良，關節(jié)間隙狹窄或接近消失的患者，采取人工全關節(jié)的表面假體置換術還是有必要的。同時膝關節(jié)的疼痛是多因素造成的，要進行多因素的治療，并不能單一的行關節(jié)清理去神經(jīng)治療，同時要加強術后康復及功能指導，增強膝關節(jié)周圍肌肉力量，增加關節(jié)的穩(wěn)定性，才能確保持久的治療效果[1]。

[1]王予彬,朱方輝.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎關節(jié)鏡下清理術,Yes,or No?[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(1):12.

[2]徐萍蓉,蔣勰,張李華,等.關節(jié)鏡下清理術與非手術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎療效的系統(tǒng)評價[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(2): 576-578.

[3]徐虎,張春禮,李明全,等.關節(jié)鏡下射頻汽化治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病例對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(9): 771-773.

[4]程銳,高興華,候之啟,等.髕周組織神經(jīng)末梢分布的組織形態(tài)學觀察[J].中華骨科雜志,2013,33(11):1120-1124.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.061

R684.3

A

1671-0800(2014)12-1566-02

324000 浙江省衢州，衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院

胡涌亮，Email:qzkchyl@ 163.com