同側(cè)腘繩肌腱聯(lián)合部分腓骨長(zhǎng)肌腱移植治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶合并后外側(cè)復(fù)合體損傷效果觀察

尹振春，龐清江

同側(cè)腘繩肌腱聯(lián)合部分腓骨長(zhǎng)肌腱移植治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶合并后外側(cè)復(fù)合體損傷效果觀察

尹振春，龐清江

目的探討自體同側(cè)腘繩肌腱聯(lián)合部分腓骨長(zhǎng)肌腱治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶合并后外側(cè)復(fù)合體損傷的效果。方法15例經(jīng)證實(shí)為膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶伴后外側(cè)復(fù)合體損傷患者，均采用自體腘繩肌肌腱重建后交叉韌帶、部分腓骨長(zhǎng)肌腱加強(qiáng)后外側(cè)復(fù)合體的手術(shù)方法。術(shù)前、末次隨訪時(shí)均記錄膝關(guān)節(jié)后側(cè)、后外側(cè)不穩(wěn)定程度，膝關(guān)節(jié)IKDC、Lysholm功能評(píng)分，以系統(tǒng)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果本組術(shù)后均獲得隨訪12～24個(gè)月，患者膝關(guān)節(jié)后側(cè)、后外側(cè)不穩(wěn)定程度較術(shù)前均明顯改善（均＜0.05）；Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分術(shù)前與末次隨訪時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論自體腘繩肌肌腱及部分腓骨長(zhǎng)肌腱重建后交叉韌帶、后外側(cè)復(fù)合體的手術(shù)方法能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)后側(cè)及后外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

膝關(guān)節(jié)；后交叉韌帶；后外側(cè)韌帶復(fù)合體；腓骨長(zhǎng)肌腱

高能暴力諸如車(chē)禍、運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷常見(jiàn)，其中膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（PCL）損傷常合并膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體（PLC）損傷[1]。如果在重建交叉韌帶的同時(shí)忽略后外側(cè)角的損傷，則會(huì)因?yàn)槊劰钱惓：髩嫛⑼庑?，?dǎo)致交叉韌帶承受更多的應(yīng)力，使其逐漸松弛而致重建失敗，因而需要同時(shí)重建PCL和PLC[2-3]。但由于個(gè)體差異，同側(cè)腘繩肌腱長(zhǎng)度不夠進(jìn)行多根韌帶重建，往往需要第三條肌腱作為補(bǔ)充。本研究中，采用同側(cè)肢體前半部分的腓骨長(zhǎng)肌腱（AHPLT）聯(lián)合腘繩肌腱重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，取得了良好效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年11月至2012年l2月寧波市第二醫(yī)院收治的PCL合并PLC損傷患者15例，通過(guò)受傷史、臨床查體及影像學(xué)資料均獲得確診。其中男10例，女5例；年齡19～50歲，平均（33.2±5.6）歲。均為單膝損傷，其中左膝8例，右膝7例。損傷原因?yàn)榻煌▊?例，重物砸傷5例，運(yùn)動(dòng)損傷2例。受傷距手術(shù)時(shí)間為2～6個(gè)月，平均（2.8±3.5）個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法腰麻或硬膜外麻醉，根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷情進(jìn)行半月板損傷切除或修補(bǔ)，游離體摘除，修整損傷軟骨，并髁間凹成形。（1）腘繩肌腱的準(zhǔn)備：于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方一橫指處作一長(zhǎng)3 cm的縱形切口，游離出半腱肌肌腱及股薄肌

肌腱，用取腱器切取盡量長(zhǎng)的肌腱。剔除兩腱肌性及毛糙部分，用2號(hào)編織線在其兩端編織縫合并留牽引線，根據(jù)肌腱長(zhǎng)度反折成3～4股，牽張10 min后，0.9%氯化鈉注射液紗布包裹備用。（2）AHPLT準(zhǔn)備：于腓骨后外側(cè)和腓骨肌腱距外踝后凸近側(cè)2 cm處做一長(zhǎng)2 cm的縱行切口，分離深筋膜，暴露AHPLT，用血管鉗將其抬至高于皮膚切口。用另一把血管鉗將肌腱分成相等的前后兩半。用2號(hào)縫線對(duì)AHPLT進(jìn)行鎖邊縫合，將遠(yuǎn)端作為肌腱末端。保持足跖屈位，近端拉直肌腱，將AHPLT從最遠(yuǎn)端離斷，用6 mm寬的取腱器自遠(yuǎn)向近取下肌腱。取出肌腱后縫合深筋膜并關(guān)閉皮膚切口。（3）PCL重建：軟骨下緣為定位點(diǎn)，制備脛骨隧道，再以股骨內(nèi)髁據(jù)軟骨上緣及前緣、后交叉韌帶原始止點(diǎn)處為定位點(diǎn)，制備股骨隧道。清理削刨骨道內(nèi)碎屑及保留韌帶殘端，取帶袢紐扣鋼板套入移植肌腱內(nèi)，穿線器輔助下將移植肌腱依次穿過(guò)脛骨隧道→關(guān)節(jié)腔→股骨隧道。確認(rèn)肌腱到位后翻轉(zhuǎn)紐扣鋼板。（4）PLC加強(qiáng)：在股骨外上髁部位做一長(zhǎng)2 cm縱形切口（位于外側(cè)副韌帶和腘肌腱于股骨外上髁的附著點(diǎn)中部），由該點(diǎn)自外側(cè)向內(nèi)側(cè)打一克氏針。切開(kāi)髂脛束顯露外上髁。從腓骨頭后側(cè)向近側(cè)做一長(zhǎng)3 cm縱形切口，經(jīng)髂脛束、外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱構(gòu)成的三角區(qū)向上脛腓關(guān)節(jié)后側(cè)分離，顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)后外側(cè)角和腓骨頭后側(cè)。根據(jù)腓骨長(zhǎng)肌腱三折后的直徑，用相應(yīng)的鉆頭在股骨外側(cè)髁部位鉆一骨洞。從腓骨頭前側(cè)向后側(cè)鉆直徑約6 mm骨隧道，從前側(cè)Gerdy結(jié)節(jié)下方向脛骨后外側(cè)平臺(tái)后外側(cè)角關(guān)節(jié)面下5～10 mm處鉆骨隧道。取帶袢紐扣鋼板套入移植肌腱內(nèi)，穿線器輔助下將移植肌腱穿過(guò)股骨隧道-腓骨隧道，向上經(jīng)股骨外髁反折后從后向前側(cè)拉入脛骨隧道，確認(rèn)肌腱到位后翻轉(zhuǎn)紐扣鋼板。屈膝30°，內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)，將PCL脛骨端擠壓螺釘固定于脛骨隧道內(nèi)。將PLC股骨端懸吊固定于覆蓋在股骨隧道口的微型鋼板上，完全伸直膝關(guān)節(jié)。

1.3 術(shù)后康復(fù)術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)支具將膝關(guān)節(jié)固定于伸膝位，小腿后方使用襯墊托起，防止出現(xiàn)脛骨后沉，留置負(fù)壓引流24～48 h。完全伸膝位支具固定2周，行直腿抬高訓(xùn)練以及髕骨內(nèi)推訓(xùn)練。術(shù)后第3周開(kāi)始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和本體感受功能訓(xùn)練。術(shù)后即刻在支具保護(hù)下逐漸負(fù)重活動(dòng)，4個(gè)月后開(kāi)始靈活性訓(xùn)練。術(shù)后6～10個(gè)月可以開(kāi)始逐步恢復(fù)體育活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)均于術(shù)后定期門(mén)診隨訪，在術(shù)前及末次隨訪時(shí)分析屈膝30°位外旋不穩(wěn)定評(píng)估、屈膝30°位內(nèi)翻不穩(wěn)定評(píng)估、脛骨后移程度及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等；采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表評(píng)分（IKDC評(píng)分）、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的條件特異性評(píng)分（Lysholm評(píng)分）評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均（16.3±6.5）個(gè)月。本組術(shù)前脛骨后移（13.2±4.7）mm，脛骨外旋（14.5±8.9）°，外側(cè)間隙增寬（15.6±5.1）mm；末次隨訪顯示上述指標(biāo)分別為（4.8±3.9）mm、（―2.3±7.6）°及（6.3±4.9）mm；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=7.89、12.34、9.89，均＜0.05）。

2.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度本組術(shù)后無(wú)伸膝受限患者，12例（80%）屈曲105°～130°，平均115°；2例（13%）出現(xiàn)5°屈膝受限，1例（7%）出現(xiàn)20°屈曲受限。

2.3 膝關(guān)節(jié)評(píng)分IKDC評(píng)分術(shù)前為（52.2±3.8）分，末次隨訪時(shí)為（93.87±7.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=30.28，＜0.01）。Lysholm評(píng)分術(shù)前為（56.23±4.5）分，末次隨訪時(shí)為（91.45±6.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=26.17，＜0.01）。

3 討論

PCL的主要功能是限制脛骨近端后移、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方活動(dòng)。外側(cè)副韌帶和腘肌復(fù)合體被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)行術(shù)中重建[4]。PLC中的外側(cè)副韌帶主要限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，同時(shí)防止脛骨外旋和后移；腘肌復(fù)合體中的腘腓韌帶在限制脛骨后移和膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻方面起著重要的作用，對(duì)脛骨的過(guò)度外旋也有限制作用。如果忽視對(duì)PLC損傷的修復(fù)重建，可能導(dǎo)致交叉韌帶重建失敗[5]。Berg[6]在1995年提出Inlay技術(shù)，它的優(yōu)點(diǎn)是消除了移植物產(chǎn)生“絞殺角”的可能，移植物在脛骨側(cè)的構(gòu)型更接近于傷前的后交叉韌帶附著結(jié)構(gòu)。Sekiya等[7]觀察到，如果在重建交叉韌帶的同時(shí)忽略PLC的損傷，則會(huì)因?yàn)槊劰钱惓：髩?、外旋，?dǎo)致交叉韌帶承受更多的應(yīng)力，使其逐漸松弛而致重建失敗。本研究證實(shí)同時(shí)進(jìn)行PCL和PLC重建和加強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

在治療PCL合并PLC損傷時(shí)，單側(cè)腘繩肌腱往往不夠，在既往的經(jīng)驗(yàn)中，還需取健側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶或人工肌腱，對(duì)健側(cè)膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生不良影響或增加醫(yī)療費(fèi)用以及引起排除反應(yīng)等[8]。而取同側(cè)腓骨長(zhǎng)肌腱不僅遠(yuǎn)離患側(cè)膝關(guān)節(jié)，在解剖學(xué)和生物力學(xué)上具有足夠的長(zhǎng)度和強(qiáng)度，不僅降低了手術(shù)準(zhǔn)備及消毒難度，而且避免了損傷健側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，對(duì)同側(cè)膝關(guān)節(jié)功能也無(wú)較大影響。

生物力學(xué)研究證實(shí)AHPLT的最大失敗負(fù)荷、彈性模量均遠(yuǎn)大于正常前十字韌帶。Kerimoglu等[9]發(fā)現(xiàn)采用一段AHPLT重建前十字韌帶并未導(dǎo)致明顯的功能缺失。左立新等[10]對(duì)8具18～64歲因不同原因行大腿中下段以上截肢的標(biāo)本AHPLT與前、后交叉韌帶的解剖學(xué)形態(tài)和生物力學(xué)特性進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)AHPLT堅(jiān)固，有彈性，有足夠的長(zhǎng)度，自身完整并帶有腱膜及良好的血液供應(yīng)，有很高的拉應(yīng)力強(qiáng)度，可有效保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。經(jīng)臨床手術(shù)隨訪發(fā)現(xiàn)AHPLT是一種前、后交叉韌帶同時(shí)重建的理想材料，而且避免了骨-髕腱-骨（B-PT-B）移植后發(fā)生的髕骨骨折、遠(yuǎn)期膝前疼痛及半腱、股薄肌腱移植后出現(xiàn)的重建韌帶松弛。同時(shí)AHPLT移植在移植后由于其他肌腱的代償，對(duì)足弓的靜力學(xué)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響。

本研究證實(shí)，用腘繩肌腱聯(lián)合AHPLT聯(lián)合重建PCL和PLC，長(zhǎng)度和強(qiáng)度均能達(dá)到技術(shù)要求，隨訪顯示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能良好。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.059

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