陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準(zhǔn)確性判斷

沈淑芳

陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準(zhǔn)確性判斷

沈淑芳

目的討論陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的準(zhǔn)確性。方法選取接受陰道鏡直視下活檢且被診斷為CIN，并在短期之內(nèi)接受宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）的306例患者為研究對(duì)象，通過(guò)自身比照的方法以判斷陰道鏡直視下活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性及漏診因素。結(jié)果306例患者陰道鏡直視下活檢病理診斷與最終診斷一致者212例（69.3%），不一致者94例（30.7%），診斷過(guò)度以及不足分別為44例（14.4%）和50例（16.3%）。陰道鏡直視下活檢診斷CINI共計(jì)40例，漏診CINII～I(xiàn)II14例，沒(méi)有發(fā)生浸潤(rùn)癌漏診；陰道鏡直視下活檢診斷CINII～I(xiàn)II共計(jì)266例，漏診浸潤(rùn)癌36例。結(jié)論在CIN的臨床診斷中，陰道鏡直視下活檢尚存在一定的不準(zhǔn)確性，如在宮頸浸潤(rùn)癌方面存在較大漏診概率。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；陰道鏡；活檢；診斷；準(zhǔn)確性

在宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的臨床診斷中，陰道鏡直視下活檢屬于常規(guī)方法之一，發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用。然而部分研究指出[1]，陰道鏡直視下活檢診斷CIN存在一定程度的不準(zhǔn)確性，將會(huì)給最終的臨床決策帶來(lái)困擾。為討論陰道鏡直視下活檢診斷CIN所具有的準(zhǔn)確性，本文選取接受陰道鏡直視下活檢且被診斷為CIN，并在短期之內(nèi)接受宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）的306例患者為研究對(duì)象，通過(guò)自身比照的方法進(jìn)行分析，

現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年6月至2014年6月于浙江省開(kāi)化縣人民醫(yī)院接受陰道鏡直視下活檢且被診斷為CIN、并在短期之內(nèi)接受宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）的306例患者為研究對(duì)象，年齡21～57歲，平均（38.7±5.2）歲；兩種診斷的時(shí)間間隔4～71d，平均（12±3.6）d。

1.2 方法

1.2.1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和人類乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測(cè)采用Bethesda系統(tǒng)的相關(guān)規(guī)定來(lái)對(duì)患者的HPV以及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。

1.2.2 陰道鏡直視下宮頸活檢方法本研究所采用的陰道鏡檢測(cè)系統(tǒng)為美國(guó)Welch Allyn公司生產(chǎn)的產(chǎn)品[2]。陰道鏡直視下活檢主要參考兩個(gè)指征，一個(gè)是細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果滿足低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及以上的患者，另一個(gè)是細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為無(wú)明確診斷意義的鱗狀上皮細(xì)胞病變（ASCUS）患者以及高危HPV陽(yáng)性者。306例患者中有286例患者符合上述指征，另外，20例患者由于高危HPV陽(yáng)性而個(gè)人提出接受陰道鏡檢查。在陰道鏡檢查中，如果發(fā)現(xiàn)下述病變則需要針對(duì)病變區(qū)域予以進(jìn)一步的活檢：薄、厚醋白上皮，白斑，粗細(xì)點(diǎn)狀血管，粗細(xì)鑲嵌，潰瘍，異型血管和碘不染區(qū)。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變，則需要予以常規(guī)的3、6、9、12點(diǎn)活檢。采用4%的甲醛對(duì)待檢組織進(jìn)行固定，然后進(jìn)行病理檢查。

1.2.3 LEEP本文行LEEP時(shí)采用美國(guó)Ellmar公司制造的高頻電波刀，頻率大小為3.8MHz，輸出功率在40～50 W可調(diào)[3]。要求患者保持膀胱截石位，對(duì)宮頸予以有效消毒之后，碘試驗(yàn)區(qū)將會(huì)提示病變區(qū)域，結(jié)合病變的具體性質(zhì)和范圍以確定適宜型號(hào)的環(huán)形電極，找到碘不染色區(qū)域外緣0.5 cm部位并將之作為電極進(jìn)入點(diǎn)，按照“從左到右”或者“從上到下”的順序以輕緩、均勻、不間斷的方式移動(dòng)電極以完成目標(biāo)組織的切割，直到另一側(cè)碘不染色區(qū)域外緣0.5 cm部位提出電極，對(duì)所有移行區(qū)病變組織進(jìn)行一次性切除，切除深度控制在0.8～1.0cm。如果病灶范圍相對(duì)偏大，則建議分2次完成。接下來(lái)改用尺寸為10 mm×10mm的方形電極對(duì)頸管部分組織進(jìn)行切除，切除深度控制在1.0～1.5cm，并予以有效止血。先對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)記定位處理，再采用10%甲醛對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行固定處理，最后進(jìn)行病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡直視下活檢診斷CIN與最終診斷比較306例患者陰道鏡直視下活檢病理診斷與最終診斷一致者212例（69.3%），不一致者94例（30.7%），診斷過(guò)度以及不足分別為44例（14.4%）和50例（16.3%）。陰道鏡直視下活檢診斷CIN I共計(jì)40例，漏診CIN II～I(xiàn)II14例，沒(méi)有發(fā)生浸潤(rùn)癌漏診；陰道鏡直視下活檢診斷CINII～I(xiàn)II共計(jì)266例，漏診浸潤(rùn)癌36例。見(jiàn)表1。

2.2 陰道鏡直視下宮頸活檢宮頸浸潤(rùn)癌的漏診及其相關(guān)因素306例患者中有36例被最終確診為浸潤(rùn)癌，漏診率高達(dá)11.8%。36例浸潤(rùn)癌患者的臨床分期：Ia1期32例；Ia2期2例；Ib期2例。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為HSIL及以上病變者同陰道鏡直視下活檢浸潤(rùn)癌的漏診出現(xiàn)有關(guān)。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 陰道鏡直視下活檢確診CIN的準(zhǔn)確性隨著臨床實(shí)踐的不斷積累，越來(lái)越多的業(yè)內(nèi)人士開(kāi)始對(duì)陰道鏡診斷CIN所能達(dá)到的準(zhǔn)確性提出質(zhì)疑。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰道鏡診斷CIN所能達(dá)到的準(zhǔn)確性僅為53.4%，診斷不足和過(guò)度分別為23.6%、23.0%[4]。Barker等采用了同本文一樣的研究方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)448例患者中，完全一致者僅為203例（45%）；如果把組織學(xué)診斷允許相差1級(jí)作為符合標(biāo)準(zhǔn)，那么準(zhǔn)確率將會(huì)達(dá)到84%（379/448）[5]。本研究顯示完全符合率為69.2%，診斷不足和過(guò)度分別為16.3%、14.4%。由此可見(jiàn)，陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)跍?zhǔn)確性方面存在一定的不足。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，陰道鏡診斷宮頸浸潤(rùn)癌存在較大漏診率，平均在2%左右[6]。在本研究中，陰道鏡診斷宮頸浸潤(rùn)癌所對(duì)應(yīng)的漏診患者為36例，漏診率竟然高達(dá)11.8%，明顯超過(guò)文獻(xiàn)的平均水平，可能原因如下：本研究中分發(fā)生漏診的浸

潤(rùn)癌大多數(shù)屬于Ia1宮頸癌（32/36）；陰道鏡檢查技術(shù)水平有待提高。

表1 陰道鏡直視下活檢診斷CIN與最終病理學(xué)診斷的符合情例

表2 陰道鏡直視下活檢漏診浸潤(rùn)癌的相關(guān)因素分析

3.2 CIN的處理對(duì)于CIN I患者而言，如果不接受相關(guān)治療，那么其自然結(jié)局表現(xiàn)出兩個(gè)特點(diǎn)：自然緩解（可能性比較大）和惡化成浸潤(rùn)癌（概率非常?。Ｓ袑W(xué)者以未接受相關(guān)治療的CINI患者為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)57%患者的病情將會(huì)得到自然緩解，僅11%患者的病情會(huì)惡化，發(fā)展為CIN II～I(xiàn)II以及癌，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的比例只有0.3%[7]。部分文獻(xiàn)認(rèn)為，對(duì)于CINI患者，建議定期觀察隨訪即可。然而陰道鏡診斷CINI的最終準(zhǔn)確性容易受到人的影響，一個(gè)是病理學(xué)專家的主觀性，另一個(gè)是陰道鏡專家的技術(shù)[8]。有學(xué)者將將首次診斷為CINI的組織標(biāo)本交由病理學(xué)專家進(jìn)行再次復(fù)核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CIN I、非CIN以及CIN II～I(xiàn)II分別為43%、41%和13%[9]。有學(xué)者以陰道鏡診斷為CINI的患者為研究對(duì)象，對(duì)其行LEEP術(shù)后的病理學(xué)診斷，結(jié)果是23%～55%的患者被最終診斷為CINII～I(xiàn)II[10]。所以，筆者認(rèn)為，對(duì)于陰道鏡診斷為CINI的患者應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施，同時(shí)對(duì)那些沒(méi)有或不愿接受治療的患者予以強(qiáng)制性隨訪。本文結(jié)果顯示陰道鏡診斷為CIN I的40例患者在后來(lái)的LEEP術(shù)后病理檢查中有14例（35%）被最終診斷為CIN II～I(xiàn)II患者，和文獻(xiàn)[9-10]研究結(jié)果接近。所以，對(duì)陰道鏡診斷為CINI的患者進(jìn)行相關(guān)處理時(shí)，建議采納文獻(xiàn)[10]的觀點(diǎn)，考慮到陰道鏡診斷為CINI的患者中沒(méi)有發(fā)生宮頸浸潤(rùn)癌漏診問(wèn)題以及僅有極低概率發(fā)展成為浸潤(rùn)癌；對(duì)CIN I患者進(jìn)行治療時(shí)，建議選擇和使用冷凍療法、激光療法以及LEEP療法等。

盡管相關(guān)陰道鏡診斷CIN的處理指南建議，如果屬于陰道鏡檢查滿意的CIN II～I(xiàn)II患者，建議采用冷凍療法、激光療法以及LEEP療法；如果屬于陰道鏡檢查不滿意患者，建議采用LEEP療法。值得一提的是，即便是陰道鏡診斷滿意的CIN II～I(xiàn)II患者也有一個(gè)較小概率的宮頸浸潤(rùn)癌漏診發(fā)生；所以，對(duì)該類患者進(jìn)行臨床處理時(shí)，建議首選LEEP療法，接下來(lái)參考LEEP手術(shù)的具體結(jié)果來(lái)制定更加合理的處理方案。

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R737.33

A

1671-0800(2014)12-1518-03

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