瘤體直徑≥5cm的胃間質(zhì)瘤54例CT影像學(xué)表現(xiàn)

張新友，徐鵬舉

瘤體直徑≥5cm的胃間質(zhì)瘤54例CT影像學(xué)表現(xiàn)

張新友，徐鵬舉

目的探討瘤體直徑≥5 cm的胃間質(zhì)瘤（GSTs）CT影像學(xué)表現(xiàn)。方法回顧性分析瘤體直徑≥5 cmGSTs 54例患者的影像學(xué)資料。結(jié)果本組交界性或惡性潛能者27例，低度惡性者10例，中、高度惡性者17例。瘤體圓形或類圓形者25例，團(tuán)塊狀或不規(guī)則狀29例。單純腔內(nèi)生長者14例，單純腔外生長者30例，跨腔內(nèi)外生長者10例。邊界清楚者38例，欠清楚或不清楚者16例。強(qiáng)化方式均勻者10例，不均勻者44例；輕度強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯者13例，中度強(qiáng)化者23例，明顯強(qiáng)化者18例。瘤體表面出現(xiàn)潰瘍者17例，內(nèi)部有不同程度的出血、壞死或囊變者有43例，含鈣化者9例。5例患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論GSTs的確診主要依靠病理學(xué)檢查，但CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查對(duì)于瘤體直徑≥5 cm者的GSTs的惡性程度的判斷有一定的鑒別價(jià)值。

胃間質(zhì)瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

胃腸間質(zhì)瘤（GISTs）是一種消化道最常見的間葉源性腫瘤，多發(fā)生于胃腸道、網(wǎng)膜及腸系膜，其中60%～70%發(fā)生于胃[1]。本文擬分析直徑≥5 cm的GSTs CT影像學(xué)表現(xiàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年1月至2014年4月寧波市中醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的GSTs患者54例，其中男35例，女19例；年齡26～84歲，中位年齡62歲?；颊唧w檢或自我發(fā)現(xiàn)25例，有腹脹、腹痛、嘔血或黑便等消化道癥狀就診時(shí)發(fā)現(xiàn)29例。

1.2 方法采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT及西門子Sensation 16 CT，檢查前空腹4～6 h，掃描床前喝溫開水500～1 000 ml充盈胃?；颊哐雠P位平躺，從膈頂部掃描至髂棘水平。管電

壓120 kV，管電流300mA，層厚5mm。對(duì)比劑采用非離子型造影劑碘海醇注射液，使用高壓注射器，從肘靜脈注射，注射流率3.0 ml/s，劑量1.5ml/kg。54例均采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，注射開始后20～30 s行動(dòng)脈期掃描，90 s行靜脈期掃描。

1.3 CT圖像分析均由多名高年資放射診斷專業(yè)醫(yī)生行定位和定性分析，主要觀察病灶的發(fā)生部位、大小、形態(tài)、邊界、強(qiáng)化方式及程度、表面有無潰瘍、內(nèi)部有無出血壞死或囊變、鈣化，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象。

1.4 惡性程度的判斷把患者手術(shù)或穿刺后的標(biāo)本送給專業(yè)病理醫(yī)生，通過肉眼、顯微鏡及免疫組化的測定來判斷惡性程度的高低。顯微鏡下主要觀察50個(gè)高倍視野下核分裂數(shù)及核異型的程度，免疫組化主要看CD117及CD34是否陽性及程度。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果本組50例進(jìn)行手術(shù)，4例行穿刺，均行病理及免疫組化確診。5～10 cm交界性或惡性潛能者21例，低度惡性者5例，中、高度惡性者8例；＞10 cm交界性或惡性潛能者6例，低度惡性者5例，中、高度惡性者9例。

2.2 CT表現(xiàn)54例瘤體位于賁門近胃底者8例，胃底部4例（封三彩圖2），胃體小彎側(cè)19例（封三彩圖3），胃體大彎側(cè)23例（封三彩圖4）。瘤體直徑均≥5cm，其中5～10cm者34例，＞10cm者20例。瘤體圓形或類圓形者25例，團(tuán)塊狀或不規(guī)則狀29例。單純腔內(nèi)生長者14例，單純腔外生長者30例，跨腔內(nèi)外生長者10例。邊界清楚者38例，欠清楚或不清楚者16例。強(qiáng)化方式均勻者10例，不均勻者44例；輕度強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯者13例，中度強(qiáng)化者23例，明顯強(qiáng)化者18例，部分強(qiáng)化甚至類似主動(dòng)脈。瘤體表面出現(xiàn)大小、深淺不一的潰瘍者17例，主要是黏膜面；內(nèi)部有不同程度的出血、壞死或囊變者有43例，未見完全囊變；含鈣化者9例，鈣化大多是斑點(diǎn)狀或小點(diǎn)狀。瘤體較大者與周圍組織有不同程度的推壓，其中有3例與周圍有粘連改變。5例患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中3例肝臟轉(zhuǎn)移，肝臟并盆腔轉(zhuǎn)移1例，腹膜轉(zhuǎn)移1例。

3 討論

3.1 GSTs的病理特征及臨床表現(xiàn)GISTs是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，在生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)上可以從良性至惡性，免疫組化檢測通常表達(dá)CDl17，顯示卡哈爾細(xì)胞分化，大多數(shù)病例具有c-kit或PDGFRA活化突變；按照現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以往所診斷的大多數(shù)平滑肌腫瘤（包括平滑肌母細(xì)胞瘤）實(shí)為GISTs；而曾被定義為胃腸道自主神經(jīng)瘤（GANT）的腫瘤也應(yīng)歸屬于GISTs[2]。GSTs的良惡性目前主要參考肉眼、高倍電子顯微鏡和免疫組化。與惡性相關(guān)的指標(biāo)有肉眼播散（包括肝轉(zhuǎn)移和/或腹腔播散）、顯微鏡下播散（括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管浸潤、脂肪浸潤、神經(jīng)浸潤和黏膜浸潤）和形態(tài)學(xué)（核分裂象≥10個(gè)/50HPF、肌層浸潤、腫瘤性壞死、圍繞血管呈簇狀排列以及細(xì)胞明顯異型）[3]。GSTs主要發(fā)生于中老年男性，40歲以下罕見；本組54例中僅有1例26歲，余≥40歲；這與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者可在體檢中發(fā)現(xiàn)或無意中捫及（≥5 cm患者尤其明顯），部分患者出現(xiàn)腹部不適、疼痛、嘔血及黑便等癥狀，這很難與其他消化道病變鑒別。

3.2 GSTs影像學(xué)檢查臨床對(duì)于GSTs的檢查一般采用胃鏡，胃鏡對(duì)黏膜面顯示清楚，并可對(duì)腔內(nèi)腫塊取組織并進(jìn)行病理檢查；但對(duì)腔外結(jié)構(gòu)無法顯示，CT就彌補(bǔ)了胃鏡的不足；而且CT能夠清楚的顯示周圍器官及組織是否浸潤，有無明顯腫大的淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這對(duì)臨床是否手術(shù)及手術(shù)方式有重要的幫助，對(duì)患者的預(yù)后有重要的意義。

3.3 GSTs CT表現(xiàn)特征與惡性程度Kovac等[4]以瘤體直徑6.3 cm為界分組比較分析GSTs，中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)[2]中對(duì)瘤體直徑5cm以上者亦采用5cm和10 cm為界。本組54例GSTs瘤體直徑均≥5cm，5～10 cm組交界性占大部分，＞10 cm組惡性占大部分，表明隨著腫瘤直徑的增大，它的惡性程度相對(duì)增高。本組GSTs主要發(fā)生在胃體，包括小彎側(cè)和大彎側(cè)，賁門近胃底部和胃竇少；這與以往文獻(xiàn)相仿。Burkill等[5]發(fā)現(xiàn)86%的惡性GISTs邊界清楚；瘤體形態(tài)是否規(guī)則與邊界是否清楚，筆者認(rèn)為這取決于它的生長方式和是否突破漿膜面侵犯鄰近組織有關(guān)，與體積也有相關(guān)；腔內(nèi)生長或體積小的腫瘤大部分為交界性，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則；腔內(nèi)外、腔外生長或體積大的腫瘤大部分呈惡性，邊界欠清楚或不清楚，形態(tài)不規(guī)則。增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤強(qiáng)化不均勻，實(shí)性成份強(qiáng)化程度不一的惡性居多，筆者分析主要是腫瘤內(nèi)部的血供不一，有不同程度的出血壞死或囊變造成；腫瘤強(qiáng)化均勻的交界性居多。約有1/3的瘤體黏膜面發(fā)生潰瘍，大部分為惡性患者；筆者分析表面潰瘍的形成可能與消化液的腐蝕或胃內(nèi)容物的機(jī)械摩擦有關(guān)。瘤體內(nèi)有鈣化成份的不多，主要以斑點(diǎn)狀或小點(diǎn)狀為主，惡性占6例，交界性占3例；本組病例中有鈣化的瘤體惡性比例偏高。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是惡性GSTs的特異征象，主要是血行和種植轉(zhuǎn)移至腹膜、肺及肝臟等部位，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見；本組發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)有單獨(dú)肝臟轉(zhuǎn)移的3例，肝臟合并盆腔轉(zhuǎn)移的1例，腹膜轉(zhuǎn)移1例，未見明顯轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

3.4 GSTs與其他良惡性腫瘤的CT鑒別診斷GSTs的CT表現(xiàn)有相當(dāng)?shù)奶卣餍?，但在影像上異病同影的情況相當(dāng)多，特別是少數(shù)不典型病例，需要與其他的良惡性腫瘤鑒別：（1）神經(jīng)源性腫瘤和平滑肌來源的腫瘤：它們有明顯的免疫表型和超微結(jié)構(gòu)特征，必要時(shí)基因測定才能鑒別。（2）胃癌：主要沿胃壁浸潤性生長，鄰近的胃壁僵硬、增厚；大部分呈菜花狀突入腔內(nèi)，極少數(shù)單純向外生長；增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，延遲期亦強(qiáng)化；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見。（3）胃淋巴瘤：胃壁增厚明顯，但具有一定的柔軟性，不常侵犯周圍組織或器官；壞死少見，增強(qiáng)呈較均勻的輕中度強(qiáng)化；常伴其他部位淋巴結(jié)腫大。

綜上所述，GSTs的確診主要依靠免疫組化等病理學(xué)技術(shù)，但CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查對(duì)于瘤體直徑≥5 cm者的GSTs的術(shù)前惡性程度的判斷有一定的鑒別價(jià)值。

[1]Miettinen M,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumordefinition clinical histological immunohistochemical and molecular geneticfeaturesanddifferentialdiagnosis[J]. Virchows Arch,2001,438(1):1-12.

[2]CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì).中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)（2013年版）[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2013,18(11):1025-1032.

[3]侯英勇,朱雄增.判斷胃腸道間質(zhì)瘤良惡性的方法[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理性雜志, 2013,29（12）:1275-1278.

[4]Kovac D,Petrouecki M,Jasic M,et a1. Prognostic factors of gastrointestinal stromal tumors[J].Anticancer Res,2002,22(3):913.

[5]Burkill GJ,Badran M,AI-Muderis O,et a1.Malignant gastro-intestinal stromal tumor:distribution,imaging features.And patternof metastaticspread[J].Radiology, 2003,226(2):527.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.027

R573

A

1671-0800(2014)12-1509-03

315010 寧波，寧波市中醫(yī)院（張新友）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（徐鵬舉）

張新友，Email：xhliu2004@ 163.com