經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在危重病患者的應(yīng)用效果比較

王郁丹，樂健偉，朱建華

經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在危重病患者的應(yīng)用效果比較

王郁丹，樂健偉，朱建華

目的探討床邊經(jīng)皮氣管切開術(shù)在危重病患者的應(yīng)用價(jià)值。方法比較經(jīng)皮氣管切開組（PT組，58例）與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)組（ST組，29例）患者的手術(shù)操作時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果PT組的手術(shù)操作時(shí)間明顯短于ST組，切口明顯小于ST組，術(shù)中出血量明顯少于ST組（均＜0.05）；PT組術(shù)后總并發(fā)癥明顯少于ST組，切口溢痰及切口感染發(fā)生率明顯少于ST組（均＜0.05）。結(jié)論經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作時(shí)間短、創(chuàng)口小、出血少，并發(fā)癥少，作為一種床邊、快捷、微創(chuàng)的急救手術(shù)，可替代傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，在危重患者中推廣。

氣管切開術(shù)，經(jīng)皮；氣管切開術(shù)，傳統(tǒng)；纖支鏡

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)患者因各種原因造成通氣換氣障礙需要機(jī)械通氣，或因昏迷等原因需要吸痰和氣道管理，常需要床邊氣管切開[1]。經(jīng)皮氣管切開術(shù)是一種快捷簡便微創(chuàng)的新型搶救方法，寧波市第一醫(yī)院自2012年開展以來，已經(jīng)逐步替代傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。本文對58例經(jīng)皮氣管切開術(shù)與同期傳統(tǒng)氣管切開術(shù)患者就手術(shù)及并發(fā)癥等情況進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年6月至2014年5月施行氣管切開術(shù)的危重患者87例，均無頸部疾病、畸形及切開部位感染等禁忌證，術(shù)前均已行氣管插管機(jī)械通氣治療。58例行經(jīng)皮氣管切開，其中男41例，女17例；年齡22～87歲，平均（61.3±15.4）歲。顱腦外傷10例，多發(fā)傷5例，重癥感染6例，慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭1例，心腦血管疾病26例，

惡性腫瘤7例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病2例，重癥胰腺炎1例。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)患者29例，其中男24例，女5例；年齡8～84歲，平均（54.6±16.6）歲；顱腦外傷2例，重癥感染7例，慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭2例，心腦血管疾病11例，惡性腫瘤3例，重癥胰腺炎1例，熱射病2例，破傷風(fēng)1例。兩組性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評價(jià)系統(tǒng)I（IAPACHEII）評分及疾病譜上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能檢查，準(zhǔn)備好手術(shù)相關(guān)器械和用品，PT組連接纖支鏡電源和光源，予以適量藥物鎮(zhèn)靜。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸盡口鼻腔和氣囊上方分泌物，保持呼吸道通暢。

1.2.2 手術(shù)方法PT組：采用Portex經(jīng)皮穿刺氣管切開套件，全程纖維支氣管鏡監(jiān)視?；颊呷⊙雠P位，枕肩，頭頸保持中線位，纖支鏡監(jiān)視下退氣管插管至其氣囊于聲門下方2 cm處。采用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開技術(shù)（PDT），消毒、鋪單，固定氣管，穿刺點(diǎn)選擇第2～3或3～4氣管軟骨環(huán)間隙，以2%利多卡因浸潤麻醉，橫向切開皮膚，穿刺套管針在切口中點(diǎn)垂直穿刺至抽得連續(xù)氣泡，同時(shí)纖維支氣管鏡確認(rèn)穿刺針進(jìn)入氣管。拔出針芯導(dǎo)入導(dǎo)絲，依次用擴(kuò)管器及擴(kuò)張鉗將氣管開口擴(kuò)至適當(dāng)大小。沿導(dǎo)絲送入氣管導(dǎo)管，將導(dǎo)絲及內(nèi)芯一并拔除，吸氧吸痰，固定套管，隨纖維支氣管鏡拔出氣管插管。ST組：患者取仰臥位，枕肩，消毒鋪巾，采用局麻，沿頸前正中線上自甲狀軟骨下緣至至胸骨上切跡上一橫指處切開皮膚和皮下組織。用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露氣管。一般于第3～4氣管環(huán)處，切開2個(gè)氣管環(huán)。以彎鉗撐開氣管切口，插入大小適合的氣管套管，吸氧吸痰，固定套管。紗布墊于創(chuàng)口與套管之間。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量；以及低氧血癥、術(shù)后切口出血、皮下氣腫或氣胸、臨近器官損傷、切口溢痰、套管脫出、切口感染及氣管瘺等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較PT組患者手術(shù)時(shí)間較ST組短，手術(shù)切口較ST組小，術(shù)中出血量較ST組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.01）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后均未發(fā)生臨近器官損傷、氣管瘺。PT組患者僅5例出現(xiàn)術(shù)后切口出血，1例低氧血癥；ST組患者7例術(shù)后切口出血，5例切口溢痰，4例切口感染，1例套管脫出，1例氣胸合并皮下氣腫。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=19.420，＜0.01）。

3 討論

危重病患者常出現(xiàn)呼吸功能障礙需長時(shí)間的輔助呼吸或氣道輔助排痰，氣管切開可以減少呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，有助于吸痰及機(jī)械通氣的實(shí)施，是搶救急危重患者建立可靠人工氣道必不可少的重要手段[1]。然而傳統(tǒng)氣管切開術(shù)需要較高的?？萍夹g(shù)，手術(shù)操作步驟復(fù)雜，耗時(shí)較長，組織損傷較大，出血較多，且受到體位和場地的限制[2]，并發(fā)癥較多，如術(shù)中、術(shù)后出血、氣胸及切口溢痰等，在危重患者搶救上受到一定限制。本研究顯示，經(jīng)皮氣管切開術(shù)手術(shù)時(shí)間短，切口小，出血少，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，與國內(nèi)外研究一致[2-3]?？紤]與PDT以下特點(diǎn)有關(guān)：操作步驟簡化，縮短手術(shù)時(shí)間；切口小，不需要逐層分離組織，套管緊密接觸止血使出血明顯減少；氣管套管與切口組織接觸緊密，切口溢痰、切口局部感染機(jī)會(huì)減少。本研究發(fā)現(xiàn)纖支鏡引導(dǎo)下手術(shù)平均操作時(shí)間與國內(nèi)外普通PDT相仿[4-5]，并未延長手術(shù)時(shí)間。考慮原因：（1）本研究患者均預(yù)先氣管插管，減少手術(shù)前期纖支鏡操作時(shí)間。（2）盡管纖支鏡操作增加手術(shù)時(shí)間，但因能直視監(jiān)督，可以使穿刺流程更加順暢，減少盲穿時(shí)重復(fù)試探操作。諸多研究表明纖支鏡引導(dǎo)因可直視穿刺關(guān)鍵步驟即套管針穿刺氣管及導(dǎo)絲送入，增加穿刺準(zhǔn)確性，降低并發(fā)癥[6-7]。

綜上所述，經(jīng)皮氣管切開術(shù)是一種簡便快捷微創(chuàng)的床邊急救手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，出血少，并發(fā)癥少，適合ICU的危重患者，可基本取代傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。纖支鏡直視引導(dǎo)下配合操作，可減少并發(fā)癥、提高手術(shù)的安全性。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.025

R459.7；R563.8

A

1671-0800(2014)12-1506-02

315010 寧波，寧波市第一醫(yī)院

王郁丹，Email:9010570@ qq.com