閉孔疝3例臨床診治分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

羅衛(wèi)慶，倪文文，沈晨東

閉孔疝3例臨床診治分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

羅衛(wèi)慶，倪文文，沈晨東

目的探討閉孔疝的診治方法，以降低該病的并發(fā)癥和病死率。方法回顧性分析經(jīng)治的3例閉孔疝患者的診治過(guò)程，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果3例中1例并發(fā)腸穿孔，均獲得治愈，無(wú)一例死亡。結(jié)論閉孔疝的診斷仍依賴于經(jīng)驗(yàn)診斷，盡快明確診斷及盡早手術(shù)是降低閉孔疝的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的關(guān)鍵。

閉孔疝；診斷；治療

閉孔疝是一種罕見(jiàn)的盆壁疝，占所有腹壁疝的0.07%～1%[1]。對(duì)其的研究個(gè)案報(bào)道居多，1980起文獻(xiàn)報(bào)道共541例[2]。此病常發(fā)生在瘦弱的老年女性患者，也稱(chēng)“小老太太疝”，其臨床癥狀及體征無(wú)明顯特異性，體表很少可觸及腫塊，影像學(xué)診斷往往不確定，在臨床中容易被忽視，誤診率及病死率高[3]。本文擬回顧性分析3例閉孔疝的臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2003年6月至2013年12月浙江省德清縣人民醫(yī)院收治的閉孔疝患者3例，均為女性；年齡59～73歲，中位年齡66歲；均為消瘦型患者，體質(zhì)量37～42 kg，平均39.3 kg；生

育3～6個(gè)子女，平均4.3個(gè)。均無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病，此次發(fā)病時(shí)間為1～5d。

1.2 臨床表現(xiàn)所有患者均表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、肛門(mén)排便及排氣停止，患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛、患側(cè)小腿內(nèi)收（Howship-Romberg征）。腹部X線平片及盆腔CT檢查均提示腸梗阻征象，B超檢查未見(jiàn)腹股溝區(qū)疝。本組2例患者病程在3年以上，多家3甲醫(yī)院誤診為“黏連性腸梗阻”，術(shù)前1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作30余次。3例均為單側(cè)閉孔疝，其中2例左側(cè)，1例右側(cè)。

1.3 治療方法所有患者采用手術(shù)治療。1例術(shù)前確診，2例剖腹探查術(shù)中確診。術(shù)中均見(jiàn)Richter疝，嵌入腸壁約1 cm×1.5 cm，閉孔管直徑約1.0 cm。1例腸壞死行腸切除術(shù)，1例腹腔鏡探查因嵌入小腸拉出困難中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。腸穿孔1例直接縫合閉孔筋膜，另2例將生物網(wǎng)片剪成小片折成漏斗狀塞入閉孔，而后將閉孔筋膜縫合。

1.4 結(jié)果3例住院時(shí)間為7～20 d，均治愈出院。隨訪至今均無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

閉孔疝好發(fā)于老年瘦弱、多孕多育的女性，其可能與骨盆大、盆底筋膜松弛、閉孔無(wú)脂肪覆蓋及腹壓增大等有關(guān)。閉孔疝常表現(xiàn)為腸梗阻征象，術(shù)前明確診斷困難，甚至長(zhǎng)期誤診。本組2例患者病程3年以上，多家三甲醫(yī)院誤診為“黏連性腸梗阻”，術(shù)前1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作30余次。有不少學(xué)者認(rèn)為盆腔CT檢查有較高的確診率[4-6]，但也有學(xué)者認(rèn)為影像學(xué)不能確診，明確診斷更依賴于臨床表現(xiàn)[7]。本組3例盆腔CT檢查均無(wú)特異性征象。筆者也認(rèn)為閉孔疝的診斷更依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)診斷。消瘦老年女性、反復(fù)發(fā)作的腸梗阻征象、伴患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)疼痛及患側(cè)小腿內(nèi)收，15%～50%閉孔疝有此征[1]，影像學(xué)檢查排除其他疾患，應(yīng)考慮閉孔疝的診斷。閉孔疝一旦明確診斷，應(yīng)盡早剖腹探查，減少腸穿孔、腸壞死、彌漫性腹膜炎及感染性休克的發(fā)生，以降低病死率。

閉孔疝文獻(xiàn)報(bào)道多為右側(cè)多見(jiàn)[6]，近年也有不少左側(cè)閉孔疝報(bào)道[8]。本組2例為左側(cè)，1例為右側(cè)。學(xué)者們普遍認(rèn)為手術(shù)治療是本病的唯一治療方式[8-9]，近年來(lái)腹腔鏡下手術(shù)治療閉孔疝的報(bào)道較多[6,10]，也有學(xué)者對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療閉孔疝的療效持懷疑態(tài)度[8]，本組3例閉孔疝術(shù)中均未見(jiàn)明顯的疝囊及疝環(huán)，嵌入小腸壁區(qū)域小，閉孔區(qū)域硬，缺乏彈性，不能擴(kuò)展，嵌頓小腸拉出較困難，邊用手輕柔按摩腸管邊外拉數(shù)次才能成功。1例腹腔鏡下操作腸管不能拉出，因恐有醫(yī)源性腸穿孔可能，改中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。筆者認(rèn)為閉孔疝手術(shù)以腹腔鏡下探查,視術(shù)中情況決定是否繼續(xù)腔鏡手術(shù)還是開(kāi)放手術(shù)，如腸壞死或腸管嵌頓拉出困難建議中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者更有利。閉孔疝的修補(bǔ)有學(xué)者采取補(bǔ)片修補(bǔ)[11]，也有學(xué)者建議簡(jiǎn)單縫合閉孔筋膜[1]。本組1例采取簡(jiǎn)單縫合，2例將生物網(wǎng)片剪成小片折成漏斗狀疏松塞入閉孔，而后將閉孔外層筋膜縫合。

綜上所述，閉孔疝的診斷更依賴于經(jīng)驗(yàn)診斷，影像學(xué)檢查多數(shù)無(wú)特異性，可以用于排除其他疾患。應(yīng)盡快明確診斷，早期手術(shù)能防止閉孔疝出現(xiàn)腸穿孔及腸壞死，感染性休克等并發(fā)癥，進(jìn)而降低病死率。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.025

R656.2

A

1671-0800(2014)05-0554-02

313200浙江省德清，德清縣人民醫(yī)院

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