表現(xiàn)為混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)的浸潤(rùn)型肺腺癌高分辨率CT影像分析

胡碧波，華奇峰，閆昆

表現(xiàn)為混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)的浸潤(rùn)型肺腺癌高分辨率CT影像分析

胡碧波，華奇峰，閆昆

目的探討表現(xiàn)為混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)(mGGO)的浸潤(rùn)型肺腺癌的高分辨率CT（HRCT）影像特點(diǎn)。方法收集經(jīng)病理證實(shí)的浸潤(rùn)型肺腺癌患者48例，術(shù)前均行常規(guī)HRCT掃描，經(jīng)多方位薄層重建，觀察病灶的HRCT表現(xiàn)。結(jié)果48例患者中44例為單發(fā)結(jié)節(jié)，4例為多發(fā)（兩個(gè)）。其中實(shí)性結(jié)節(jié)12個(gè)，mGGO 40個(gè)，病灶直徑1.5～3.0 cm；量化分型中Ⅰ型12例，Ⅱ型28例，Ⅲ型12例；mGGO邊緣清晰37個(gè)，分葉28個(gè)，毛刺征19個(gè)，胸膜凹陷征20個(gè)，空氣-細(xì)支氣管擴(kuò)張征19個(gè)，支氣管狹窄、截?cái)嗾?2個(gè)，血管集束征11個(gè)。結(jié)論HRCT檢查發(fā)現(xiàn)混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)影時(shí)，如果病灶大小2.0～3.0cm，邊緣清晰，實(shí)性成份較高（量化分型較低），伴有分葉、胸膜凹陷、毛刺征、空氣-細(xì)支氣管征時(shí)，應(yīng)高度懷疑浸潤(rùn)型肺腺癌的可能。

肺腫瘤；浸潤(rùn)型肺腺癌；CT

隨著現(xiàn)代影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，尤其是高分辨率CT（HRCT）的廣泛應(yīng)用，肺部小結(jié)節(jié)特別是磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）的檢出率越來(lái)越高。其中，混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)（mGGO）是一種非特異性影像表現(xiàn)，可以由多種病變引起，其中浸潤(rùn)型肺腺癌（IAC）及微浸潤(rùn)腺癌（MIA）是該類影像學(xué)表現(xiàn)的主要病變。本文通過(guò)分析手術(shù)病理證實(shí)的48例周圍型浸潤(rùn)肺腺癌患者的HRCT資料，探討其影像表現(xiàn)，并與MIA鑒別?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年12月至2013年10月寧波市第二醫(yī)院經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)的48例IAC患者，其中男20例，女28例；年齡35～72歲，平均（57±8）歲；主要癥狀包括：咳嗽6例，胸痛或胸部不適24例，咳血15例，無(wú)癥狀21例。所有病例在CT檢查前均未接受過(guò)放療、化療或免疫治療。36例行開(kāi)胸肺葉或肺段切除術(shù)，12例行胸腔鏡下摘除術(shù)，其中6例發(fā)現(xiàn)肺門和/或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法18例使用Siemens16層螺旋CT機(jī)作胸部平掃，30例使用Siemens64雙源CT平掃，掃描參數(shù)：120kV，100～120mAs，層厚0.5mm×16mm或1mm×16mm，螺距1.5，速度0.5 r/s，橫斷面常規(guī)重建層厚和間隔均為5mm，并采用0.75mm層距、1mm層厚薄層重建以進(jìn)行三維重建，用肺窗和縱隔窗分別觀察。15例患者行病灶靶區(qū)高分辨動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用非離子型對(duì)比劑，用高壓注射器以2.5～3.5m l/s經(jīng)肘靜脈注入，對(duì)比劑用量1.5～2.0m l/kg。

1.2.2 CT征象分析由2位肺腫瘤影像學(xué)診斷方面經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治或副主任醫(yī)師采用雙盲法分別閱片協(xié)商后取得一致意見(jiàn)。觀察內(nèi)容包括病灶形態(tài)大小、實(shí)性成份、病灶、肺界面、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、細(xì)支氣管征及血管集束征的出現(xiàn)情況。

1.2.3 GGO的類型及量化類型按照GGO的實(shí)性成分含量不同，可以再分為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)（pGGO）和伴有實(shí)性成分的mGGO。測(cè)量GGO在HRCT圖像上的最大橫斷面直徑，由2名放射科高年資主治或副主任醫(yī)師對(duì)所有GGO進(jìn)行判定，GGO的直徑取2名醫(yī)師測(cè)量的平均值；根據(jù)Oda等[1]提出的GO的量化公式：[(GGO最大徑－實(shí)性最大徑)/ GGO最大徑]×100%，進(jìn)行量化計(jì)算。按照Suzuki等[2]研究的標(biāo)準(zhǔn)將GGO量化分型為Ⅰ型（0%）、Ⅱ型（1%～25%）、Ⅲ型（25%～50%）、Ⅳ型（51%～75%）及Ⅴ型（76%～100%），Ⅰ～Ⅲ型為低量化，Ⅳ、Ⅴ型為高量化。

2 結(jié)果

48例患者中44例均為單發(fā)結(jié)節(jié)，4例為多發(fā)（兩個(gè)），其中mGGO40個(gè)，實(shí)性結(jié)節(jié)12個(gè)，位于周圍肺野為主，左肺上葉9個(gè)，下葉11個(gè)，右肺上葉11個(gè)，中葉9個(gè)，下葉12個(gè)。病灶直徑1.5～3.0 cm，其中直徑2.0～3.0 cm 39個(gè)，平均（2.5±0.4）cm。病灶類圓形38個(gè)，不規(guī)則形14個(gè)；量化分型中Ⅰ型12個(gè)，Ⅱ型28個(gè)，Ⅲ型12個(gè)，Ⅳ～Ⅴ型無(wú)。12個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)病灶呈類圓形，邊緣清晰，其中分葉征9個(gè)，毛刺9個(gè)，胸膜凹陷征7個(gè)，空氣-細(xì)支氣管征5個(gè)，血管集束征4個(gè)。40個(gè)mGGO中，37個(gè)邊緣清晰，3個(gè)模糊，病變內(nèi)見(jiàn)空泡征8例，細(xì)支氣管擴(kuò)張征11例；邊緣淺分葉15例，深分葉13例，毛刺征19例；胸膜凹陷征20例；支氣管狹窄、截?cái)嗾?2例，血管集束征11例。15例行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，實(shí)性及部分實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化略減低。

3 討論

近幾十年來(lái)，肺癌的病理學(xué)類型發(fā)生了明顯變化，肺腺癌的發(fā)病率明顯上升。腺癌約占肺癌的一半，2004年的分

類已不能很好地反映腫瘤分子生物學(xué)、病理學(xué)及影像學(xué)的新進(jìn)展，也不能滿足臨床治療和預(yù)測(cè)的需要。國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）于2011年公布了肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類，首次提出了分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢標(biāo)本及細(xì)胞學(xué)的分類方法。在新標(biāo)準(zhǔn)中不再使用細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）和混合型肺腺癌的名稱，而代之以原位腺癌（AIS）和微浸潤(rùn)腺癌（M IA）的命名[3]。

手術(shù)切除的肺腺癌多為浸潤(rùn)性腺癌，其中約80%由多種組織學(xué)亞型混合組成，新分類最重要的變化之一是提出按腺癌中最主要的組織學(xué)亞型分類，而不再使用混合性亞型。分型：（1）貼壁為主型腺癌(LPA)，專指貼壁為主型的非黏液腺癌，用以區(qū)別浸潤(rùn)性黏液腺癌(相當(dāng)于以前的黏液性BAG)，形態(tài)學(xué)與M IA相似，浸潤(rùn)＞5mm，浸潤(rùn)癌的判斷標(biāo)準(zhǔn)與MIA相同，如果腫瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜或者出現(xiàn)腫瘤性壞死，則診斷為L(zhǎng)PA；（2）腺泡為主型腺癌；（3）乳頭為主型腺癌；（4）微乳頭為主型腺癌；（5）實(shí)體為主型腺癌伴黏液產(chǎn)生，腫瘤呈100%實(shí)性生長(zhǎng)[4]。

范麗等[5]認(rèn)為清晰的界面在肺的惡性病變中出現(xiàn)率明顯高于良性病變，本組49例病灶界面清晰，病理上腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，致使肺泡壁增厚，因而界面清晰；相反地，對(duì)于炎性病變，由于炎細(xì)胞的浸潤(rùn)致病變邊緣與鄰近肺組織的分界不清楚，界面模糊。細(xì)支氣管擴(kuò)張征為病灶內(nèi)擴(kuò)張的細(xì)支氣管，其病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞附壁式生長(zhǎng)，未破壞肺的支架結(jié)構(gòu)，細(xì)支氣管尚能保存，同時(shí)腫瘤細(xì)胞及周圍纖維組織增生，牽拉支氣管擴(kuò)張[6]。分葉征、胸膜凹陷征及毛刺征均是肺部惡性結(jié)節(jié)常見(jiàn)征象[5]，本組40個(gè)混雜磨玻璃樣結(jié)節(jié)（量化分型Ⅱ～Ⅲ型）病灶中出現(xiàn)率分別為分葉征70%（28/40）、胸膜凹陷50%（20/40）及毛刺征48%（19/40）。

影像學(xué)上，IAC常表現(xiàn)為實(shí)性或半實(shí)性mGGO，而M IA表現(xiàn)不一，但全實(shí)性結(jié)節(jié)非常罕見(jiàn)；表現(xiàn)為mGGO的IAC有時(shí)不易與M IA鑒別，但筆者認(rèn)為有兩點(diǎn)非常重要：（1）大?。篒AC直徑常＞2.0 cm，本組2.0～3.0 cm30個(gè)（75%），而大部M IA結(jié)節(jié)直徑常在1.0～2.0 cm，＞2.0 cm少見(jiàn)；（2）量化分型（實(shí)性成分的多少）：本組IAC均為Ⅰ～Ⅲ型，Ⅳ～Ⅴ型無(wú)，而M IA常見(jiàn)Ⅳ～Ⅴ型，少部分Ⅱ～Ⅲ型，Ⅰ型罕見(jiàn)。其他惡性腫瘤征象分葉征、胸膜凹陷及毛刺征兩者均常見(jiàn)。

綜上所述，對(duì)于HRCT檢查中發(fā)現(xiàn)實(shí)性或半實(shí)性結(jié)節(jié)，特別是mGGO，大小2.0～3.0cm，實(shí)性成份＞50%（量化分型較低），病灶邊緣清晰，或伴出現(xiàn)分葉征、胸膜凹陷及毛刺征時(shí)，應(yīng)高度懷疑惡性病變（IAC），建議手術(shù)切除后病理檢查。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.012

R816.41

A

1671-0800(2014)05-0533-02

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

胡碧波，Email：bibohu@ 126.com