心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應(yīng)用專家共識(shí)

高穎 楊光燃 周迎生 等

專家共識(shí)

心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應(yīng)用專家共識(shí)

高穎 楊光燃 周迎生 等

【編者按】目前，我國(guó)心血管疾?。ü谛牟　⒛X卒中、高血壓、心衰）的患病人數(shù)約2.9億，每10秒就有1人死于心血管疾病，這其中合并2型糖尿病患者的比例超過(guò)1/3。然而，除內(nèi)分泌科外的其他臨床科室醫(yī)生往往對(duì)患者血糖的重視程度不夠。為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)組織國(guó)內(nèi)心內(nèi)科、內(nèi)分泌科及腎內(nèi)科領(lǐng)域的專家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，撰寫了《心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應(yīng)用專家共識(shí)》。談及該共識(shí)制定的意義，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)馬長(zhǎng)生教授指出，該共識(shí)從實(shí)際臨床需求入手，針對(duì)“冠心病”、“高血壓”、“心衰”三大患者人群的不同血糖管理需求，提供了權(quán)威的口服降糖藥物臨床管理指導(dǎo)，旨在更好地踐行“糖尿病就是心血管疾病”的綜合管理。

前言

2008年中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)20歲以上人群2型糖尿病患病率為9.7%。2010年調(diào)查的全國(guó)成年人糖尿病患病率為11.6%。2013年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的第六版“糖尿病地圖”公布，中國(guó)糖尿病的患病人數(shù)為9840萬(wàn)，居全球首位，而全球成年人糖尿病患病率為8.3%。

心血管疾病與糖尿病關(guān)系密切。2006年的“中國(guó)心臟調(diào)查”發(fā)現(xiàn)，慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的住院患者中，約80%存在不同程度的糖代謝異常，其中糖尿病占52.9%，糖尿病前期占26.4%。中國(guó)醫(yī)院門診高血壓患者中，糖尿病患病率為24.3%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告1991-2000年部分三甲醫(yī)院住院的2型糖尿病患者合并高血壓者占34.2%，合并其他心血管疾病占17.1%。薈萃分析表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）在5%以上的患者，HbA1c每增加1%，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加21%。

血糖控制情況影響心血管疾?。–VD）患者預(yù)后。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，早期嚴(yán)格血糖控制對(duì)降低大血管并發(fā)癥非常重要；但目前還沒(méi)有足夠的臨床研究證明，更加嚴(yán)格的血糖控制（如糖化血紅蛋白＜6.5%）可使所有CVD合并糖尿病患者有更進(jìn)一步的心血管獲益。對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究如VADT、ACCORD、ADVANCE進(jìn)行的薈萃分析，也未發(fā)現(xiàn)口服降糖藥強(qiáng)化治療可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，強(qiáng)化血糖控制會(huì)增加低血糖事件發(fā)生率，低血糖可誘發(fā)合并CVD的糖尿病患者發(fā)生心肌梗死及腦卒中等。因此，重視低血糖的危害、預(yù)防，對(duì)心血管疾病合并糖尿病患者尤為重要。

為進(jìn)一步提高我國(guó)心血管?？漆t(yī)師對(duì)心血管疾病合并糖尿病患者的綜合防治能力與水平，讓工作在一線的臨床醫(yī)師能夠充分了解心血管疾病患者的糖尿病篩查流程和診斷標(biāo)準(zhǔn)、常用口服降糖藥物選擇以及血糖控制目標(biāo)值，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)組織心內(nèi)科、內(nèi)分泌科以及腎內(nèi)科等領(lǐng)域?qū)＜遥餐朴喆斯沧R(shí)。

1 心血管疾病患者糖尿病篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 篩查對(duì)象

成年人具有下列任何一個(gè)及以上危險(xiǎn)因素，可被定義為糖尿病高危人群，應(yīng)進(jìn)行糖尿病的篩查：

（1）有糖調(diào)節(jié)受損史（定義見(jiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)）；

（2）年齡≥40歲；

（3）超重（B M I≥2 4 k g/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和/或向心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；

（4）2型糖尿病患者的一級(jí)親屬；

（5）高血壓（血壓≥140/90mmHg），或正在接受降壓治療；

（6）血脂異常（高密度脂蛋白膽固醇≤0.9 1 m m o l/L（3 5 m g/d l）或甘油三酯≥2.26mmol/L（200mg/dl）〕，或正在接受調(diào)脂治療；

（7）動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；

（8）其他：靜坐生活方式；有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠期糖尿病史；有一過(guò)性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；多囊卵巢綜合征患者；嚴(yán)重精神病和/或長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。

1.2 篩查方法

1.2.1 空腹靜脈血漿血糖（FPG）

FPG是評(píng)價(jià)糖代謝狀態(tài)和血糖控制水平最常用的指標(biāo)，要求受試者至少空腹8小時(shí)后，在次日上午取血。僅通過(guò)FPG篩查糖尿病的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、易行，但存在漏診的可能性。如不能確診，且病情允許時(shí)可行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。

1.2.2 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

如果FPG無(wú)法確診糖尿病，推薦采用OGTT進(jìn)行糖尿病篩查：依據(jù)FPG和負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）水平進(jìn)行診斷。

OGTT試驗(yàn)方法：1）空腹（至少8小時(shí)），在次日上午檢查前，配制口服葡萄糖溶液（無(wú)水葡萄糖粉75g，或國(guó)內(nèi)常用的含1分子結(jié)晶水的葡萄糖粉82.5g，溶于300ml水內(nèi)）備用；2）第一次抽血應(yīng)在服糖前，前臂采血標(biāo)本測(cè)定血糖。抽血時(shí)間最好是上午7:00-9:00，為第二次抽血預(yù)留充足時(shí)間。隨后，應(yīng)在5分鐘內(nèi)順利喝完備好的口服葡萄糖溶液。第二次抽血應(yīng)在服糖后2小時(shí)整，前臂采血標(biāo)本測(cè)定血糖（從服糖第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，到2小時(shí)整，為葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖）。

注意事項(xiàng)：1）試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，安靜休息，但也無(wú)須絕對(duì)臥床；2）血標(biāo)本采集后應(yīng)盡早送檢；3）試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g；4）試驗(yàn)前3～7天停用可能影響血糖水平的藥物，如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等。

1.2.3 糖化血紅蛋白（HbA1c）

HbA1c測(cè)定值可以反映近3個(gè)月內(nèi)平均血糖水平，結(jié)果穩(wěn)定、可靠、變異性小。不受進(jìn)食時(shí)間、應(yīng)激狀態(tài)及短期生活方式改變的影響，是糖尿病監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估的重要指標(biāo)。糖尿病患者應(yīng)每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。

2009年國(guó)際專家委員會(huì)和2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南均提出，將HbA1c作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，診斷糖尿病的切點(diǎn)為≥6.5%，糖尿病高危狀態(tài)的切點(diǎn)介于5.7%～6.4%。目前美國(guó)和歐洲已認(rèn)可HbA1c在糖尿病診斷和監(jiān)測(cè)中的作用。由于HbA1c檢測(cè)在我國(guó)尚未實(shí)現(xiàn)全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化，并且部分醫(yī)院HbA1c的檢測(cè)方法未通過(guò)NGSP標(biāo)準(zhǔn)體系的認(rèn)證，故HbA1c目前在我國(guó)主要用于血糖監(jiān)測(cè)。世界衛(wèi)生組織（WHO）的意見(jiàn)是，如果HbA1c檢測(cè)方法通過(guò)NGSP認(rèn)證，可將HbA1c作為糖尿病的診斷指標(biāo)之一，以6.5%做為糖尿病的診斷切點(diǎn)。

考慮到我國(guó)目前存在的上述實(shí)際狀況，以及中國(guó)人群中HbA1c診斷糖尿病的切點(diǎn)需要進(jìn)一步的研究，《中國(guó)糖尿病防治指南》尚未推薦在我國(guó)采用HbA1c診斷糖尿病。

1.3 糖尿病和糖代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿?。喝粲写x紊亂癥狀（包括多飲、多尿、多食和不明原因的體重下降），一次FPG≥7.0mmol/L或2hPPG≥11.1mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，即可診斷糖尿病。無(wú)糖尿病癥狀者，需兩次血糖值達(dá)到上述診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

糖尿病前期：空腹血糖受損（IFG）或糖耐量受損（IGT）統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）。若FPG6.1～＜7.0mmol/L，2hPPG＜7.8 mmol/L診斷為IFG；FPG＜7.0mmol/L，2hPPG 7.8～＜11.1mmol/L診斷為IGT（表1）。

表1 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素治療方案調(diào)整

1.4 篩查流程（圖1）

2 心血管疾病合并糖尿病患者口服降糖藥物選擇

2.1 常用口服降糖藥物

表2總結(jié)了各種口服降糖藥物的作用機(jī)理、使用方法、療效、安全性、注意事項(xiàng)等主要信息。

2.1.1 雙胍類

常用藥物為二甲雙胍，起始劑量500mg/d，隨餐服用，逐漸加量，最大劑量2000mg/d。主要通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善肝臟、肌肉胰島素抵抗而降低血糖。二甲雙胍可以使HbA1c下降1%～2%，并可減輕體重。單獨(dú)使用二甲雙胍極少發(fā)生低血糖。常見(jiàn)的副作用為胃腸道反應(yīng)，絕大多數(shù)患者均能耐受；嚴(yán)重的副作用是乳酸性酸中毒。因此，禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性＞1.5mg/dl(132.6μmol/l)，女性＞1.4mg/ dl(123.8μmol/l)；或腎小球?yàn)V過(guò)率＜45ml/ min/1.73m2]、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。

2.1.2 胰島素促分泌劑

2.1.2.1 磺脲類 常用藥物有格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮及格列美脲。多從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，而后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整。主要通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖?；请孱愃幬锟梢允笻bA1c降低1%～2%?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是老年患者和肝、腎功能不全者?；请孱悤?huì)增加體重。輕度、中度腎功能不全的患者，宜選擇格列喹酮。

2.1.2.2 格列奈類 常用藥物有瑞格列奈和那格列奈。多從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，而后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整。主要通過(guò)刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低HbA1c0.3%～1.5%。常見(jiàn)副作用是低血糖和體重增加，但與磺脲類藥物相比，兩者的發(fā)生頻率較低、程度較輕。

2.1.3 α-糖苷酶抑制劑

常用藥物有阿卡波糖和伏格列波糖，多從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，而后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整。通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的消化和吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物和餐后血糖升高的患者。α-糖苷酶抑制劑可使HbA1c下降0.5%～0.8%，不增加體重。單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素促泌劑或胰島素合用時(shí)需要注意低血糖的防治，糾正低血糖只能使用葡萄糖制劑。常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如有疝氣或曾行胃腸道外科手術(shù)應(yīng)禁用。

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2.1.4 噻唑烷二酮類

常用藥物有羅格列酮和吡格列酮。每日早餐前1次服用。主要通過(guò)改善外周組織胰島素抵抗而降低血糖。噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%～1.5%。噻唑烷二酮類藥物單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖。但體重增加和水腫是其常見(jiàn)副作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)噻唑烷二酮類藥物與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。有心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ級(jí)以上）的患者、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過(guò)正常上限2.5倍的患者，以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者，應(yīng)禁用本類藥物。

2.1.5 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑

目前我國(guó)上市的藥物有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀。多每日一次服用，通過(guò)抑制DPP-4而減少胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）在體內(nèi)的失活，增加內(nèi)源性GLP-1水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。臨床試驗(yàn)顯示，DPP-4抑制劑可降低HbA1c 0.5%～1.0%。DPP-4抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重。

2.2 口服降糖藥物用藥原則

2.2.1 一線藥物治療

許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南推薦：若無(wú)禁忌且能耐受，二甲雙胍是2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。UKPDS還顯示二甲雙胍可減少超重或肥胖2型糖尿病患者的心血管事件和死亡。若存在禁忌或不能耐受，可考慮應(yīng)用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑。

如果HbA1c≥10.0%～12.0%，或血糖＞16.7～19.4mmol/L，需應(yīng)用胰島素治療。

2.2.2 聯(lián)合用藥

若起始HbA1c≥9%，單藥治療很難使血糖達(dá)標(biāo)，需聯(lián)合口服降糖藥物治療；若生活方式干預(yù)聯(lián)合一線口服降糖藥物單藥治療3個(gè)月不能使血糖達(dá)標(biāo)，需考慮聯(lián)合用藥。

根據(jù)患者的情況選擇聯(lián)合用藥方案，如胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或噻唑烷二酮類藥物。

干燥滾筒內(nèi)的氣壓稱作負(fù)壓，這部分負(fù)壓主要來(lái)自于其正常工作的引風(fēng)機(jī)，如果滾筒內(nèi)的負(fù)壓過(guò)大，一方面會(huì)在滾筒內(nèi)部形成過(guò)多的冷氣，冷氣會(huì)帶走大部分的熱能，這時(shí)候需要的燃料量就必然增加造成不必要的浪費(fèi)；另一方面，負(fù)壓過(guò)大會(huì)使骨料內(nèi)的部分細(xì)骨料大量的吸到除塵器內(nèi)，產(chǎn)生大量的廢粉排放，對(duì)周圍環(huán)境產(chǎn)生污染，同時(shí)對(duì)除塵布袋使用壽命也產(chǎn)生影響。因此操作中必須對(duì)引風(fēng)機(jī)產(chǎn)生的負(fù)壓進(jìn)行合理的控制。

餐后血糖升高為主者，可優(yōu)先選用格列奈類降糖藥、α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑。

若兩種口服降糖藥物聯(lián)合治療3個(gè)月不能使患者血糖達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合第三種口服降糖藥物，或者聯(lián)合胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑治療。

3 心血管疾病合并糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)

隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)已證實(shí)，嚴(yán)格的血糖控制可降低糖尿病的微血管并發(fā)癥，但對(duì)大血管并發(fā)癥的直接獲益存在不同觀點(diǎn)，有待進(jìn)一步證實(shí)。早期臨床研究如UKPDS報(bào)道，嚴(yán)格血糖控制可明顯降低微血管并發(fā)癥，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低16% (P=0.052)；在延長(zhǎng)觀察階段，心肌梗死和全因性死亡的風(fēng)險(xiǎn)減少13%。近年，對(duì)于2型糖尿病患者的口服降糖藥物強(qiáng)化血糖控制的隨機(jī)對(duì)照研究，如VADT、ACCORD、ADVANCE，均未發(fā)現(xiàn)口服降糖藥物強(qiáng)化降糖治療可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)VADT、ACCORD和ADVANCE的心血管終點(diǎn)事件的綜合薈萃分析后，HbA1c每下降1%，非致命性心梗相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低15%，但未降低卒中或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

UKPDS研究中患者糖尿病史較短，血糖控制尤其是早期控制更為重要；而VADT、ACCORD和ADVANCE研究中患者病史相對(duì)較長(zhǎng)。所以對(duì)于糖尿病病程較短，無(wú)并發(fā)癥的患者，強(qiáng)化血糖控制可帶來(lái)更多的血管并發(fā)癥獲益；而對(duì)于病史較長(zhǎng)，合并癥較多的患者，強(qiáng)化血糖控制并不能帶來(lái)更多的心血管獲益。糖尿病治療的目的要兼顧心血管獲益和用藥安全，合并CVD的糖尿病患者，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心肌梗死及腦卒中等，因而對(duì)于這類人群應(yīng)盡量在避免低血糖的情況下使血糖控制達(dá)標(biāo)。綜合循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，并充分平衡風(fēng)險(xiǎn)和血管獲益，結(jié)合患者的年齡、糖尿病病程以及CVD病史等，將血糖控制目標(biāo)個(gè)體化。

糖尿病患者的血糖控制可根據(jù)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）的結(jié)果和HbA1c水平綜合判斷。在治療之初或血糖未達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一次HbA1c的測(cè)定，血糖控制達(dá)標(biāo)者至少每半年進(jìn)行一次HbA1c的測(cè)定。

1）已證實(shí)HbA1c＜7.0%可減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥，故推薦血糖控制目標(biāo)：HbA1c＜7.0%，F(xiàn)PG＜7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖（2hPG）＜10mmol/L。

2）糖尿病病史較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒(méi)有并發(fā)癥的患者，在不發(fā)生低血糖的情況下可考慮將HbA1c控制至6.5%以下。

4）慢性疾病終末期（如心功能NYHA Ⅲ-Ⅳ級(jí)、慢性腎功能不全、惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移、中-重度認(rèn)知功能障礙等）患者的HbA1c可放寬至＜8.5%。

4 特殊情況說(shuō)明

4.1 心血管疾病

4.1.1 急性冠脈綜合征（ACS）

若血糖＞10.0mmol/L，可使用以胰島素為基礎(chǔ)的治療方案，使血糖水平控制在7.8～10mmol/ L，同時(shí)注意避免低血糖發(fā)生。

應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，對(duì)于既往沒(méi)有糖尿病病史(特別是HbA1c在正常范圍者)，不能以此血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，必要時(shí)行OGTT明確。

4.1.2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

以往接受PCI的患者使用對(duì)比劑之前需停用二甲雙胍的建議，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，使用對(duì)比劑前可不停用，但需密切監(jiān)測(cè)腎功能，若腎功能惡化，應(yīng)立即停用二甲雙胍。

4.1.3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）

圍手術(shù)期不推薦口服降糖藥，應(yīng)使用胰島素治療。

4.1.4 心力衰竭

急性心力衰竭伴有缺氧情況，禁用雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物。對(duì)于慢性心力衰竭患者，需根據(jù)腎功能、血氧狀態(tài)以及基礎(chǔ)心功能等情況，選擇應(yīng)用口服降糖藥物，還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清乳酸水平和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。心功能NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)的患者，應(yīng)避免使用噻唑烷二酮類藥物。DPP-4抑制劑在心功能NYHA Ⅱ-Ⅲ級(jí)臨床經(jīng)驗(yàn)有限，Ⅲ-Ⅳ級(jí)無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)，故心力衰竭時(shí)應(yīng)慎用或禁用。目前缺乏其他藥物在心力衰竭患者中的用藥證據(jù)。

4.2 腎功能不全

心血管疾病和糖尿病患者常合并慢性腎臟?。–KD），而CKD患者應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征和患者的腎功能水平綜合判斷，選擇合適的降糖藥物，并適當(dāng)調(diào)整劑量，確保在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

瑞格列奈、利格列汀在腎功能不全時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量；二甲雙胍在GFR 45～59ml/min/1.73m2時(shí)應(yīng)減量，GFR＜45ml/min/1.73m2禁用；α-糖苷酶抑制劑在GFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)禁用。其他藥物在腎功能不全中的應(yīng)用詳見(jiàn)圖2。

4.3 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）

對(duì)于OSAHS伴發(fā)2型糖尿病的患者,常用降糖藥物均可選用，但應(yīng)盡可能使用不增加體重的藥物。由于OSAHS易發(fā)生夜間缺氧,對(duì)于低氧血癥嚴(yán)重者慎用或禁用雙胍類藥物。

4.4 老年糖尿病患者

老年患者降糖目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，考慮個(gè)人功能狀態(tài)、共患或伴發(fā)疾病，尤其應(yīng)考慮是否發(fā)生過(guò)心血管疾病、低血糖、微血管并發(fā)癥等。生活自理的老人，HbA1c為7.0%～7.5%；生活無(wú)法自理者，以≤8.0%為宜；對(duì)于虛弱患者，可放寬至≤8.5%。

圖2 不同腎功能分期患者口服降糖藥物選擇一覽表

老年糖尿病患者病情復(fù)雜、發(fā)生并發(fā)癥或合并癥的風(fēng)險(xiǎn)高、器官功能逐漸衰退。因此，對(duì)于老年糖尿病患者而言，治療方案需更有針對(duì)性、更符合個(gè)體情況、更重視安全性。

4.5 低血糖

糖尿病患者血糖水平低于3.9mmol/L(70mg/ dl)時(shí)，定義為低血糖。

在口服降糖藥物中，胰島素促泌劑均可引起低血糖，其中磺脲類藥物尤為常見(jiàn)，格列奈類藥物因其藥理作用時(shí)間短，相對(duì)較少見(jiàn)。

常見(jiàn)原因包括：藥物劑量、劑型或給藥時(shí)間，甚至治療方案需要調(diào)整，均可能與低血糖相關(guān)；過(guò)強(qiáng)的身體運(yùn)動(dòng)使肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖攝取和利用增加，而消耗血糖；未正常進(jìn)食，或隔夜禁食時(shí)間偏長(zhǎng)等，導(dǎo)致食物來(lái)源的外源性葡萄糖攝入減少或延遲所致；因腎功能不全等疾病，使體內(nèi)胰島素或胰島素促泌劑清除能力下降，血中胰島素或胰島素促泌劑濃度過(guò)高，血糖被過(guò)度降低。

二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類及DPP-4抑制劑單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖。

5 結(jié)語(yǔ)

糖尿病與心血管疾病關(guān)系密切，糖尿病是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一，其主要死亡原因是心血管疾病。血糖管理是心血管疾病綜合防控的重要內(nèi)容之一。心血管?？漆t(yī)師應(yīng)熟練掌握心血管疾病合并糖尿病患者常用口服降糖藥物的應(yīng)用原則。

專家組成員名單（按姓氏漢語(yǔ)拼音為序）：董吁鋼（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科）；郭藝芳（河北省人民醫(yī)院老年病一科）；高穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心臟中心）；何奔（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科）；洪天配（北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科）；胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心）；姜紅（中日友好醫(yī)院心臟內(nèi)科）；蔣捷（北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科）；李虹偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院心臟中心）；李建軍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院二十五B病區(qū)血脂異常與心血管病診治中心）；李凌（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科）；李全民（中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院內(nèi)分泌科）；李新立（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科）；李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬上海華山醫(yī)院心血管內(nèi)科）；劉梅林（北京大學(xué)第一醫(yī)院老年病內(nèi)科）；盧永昕（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科）；馬長(zhǎng)生（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、同仁醫(yī)院心臟中心）；諶貽璞（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院腎內(nèi)科）；孫寧玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心）；唐梅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院干保中心老年心內(nèi)科）；汪道文（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科）；吳平生（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科）；嚴(yán)曉偉（北京協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科）；楊光燃（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科）；楊萍（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管內(nèi)科）；葉平（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院老年心內(nèi)科）；楊萍（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管內(nèi)科）；葉平（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院老年心內(nèi)科）；鄭楊（吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心）；周迎生（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科）

10.3969/j.issn.1672-7851.2013.10.002