我院處方點(diǎn)評(píng)模式構(gòu)建與實(shí)踐

朱亞蘭 包云光 郭佳奕 呂世文

浙江大學(xué)金華醫(yī)院臨床藥學(xué)室，浙江金華321000

我院處方點(diǎn)評(píng)模式構(gòu)建與實(shí)踐

朱亞蘭 包云光 郭佳奕 呂世文

浙江大學(xué)金華醫(yī)院臨床藥學(xué)室，浙江金華321000

目的構(gòu)建一套合理高效的處方點(diǎn)評(píng)模式，用以提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。方法通過建立和完善處方點(diǎn)評(píng)組織機(jī)構(gòu)、處方點(diǎn)評(píng)制度、處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和方法，并進(jìn)行反饋和干預(yù)，建立有效的處方點(diǎn)評(píng)模式。運(yùn)用該模式對(duì)浙江大學(xué)金華醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011～2012年門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)處方合格率，并與模式建立前的2010年門診處方進(jìn)行比較。同時(shí)統(tǒng)計(jì)我院2010年（模式完善前）及2011、2012年（模式完善后）藥品比例、抗生素使用比例，并進(jìn)行比較。結(jié)果處方合格率由模式完善前的58.41%上升到完善后的91.30%。全院藥品收入占比從2010年的54.76%下降到2012年的43.29%?？咕幬锝痤~占比從2010年的23.54%下降到2012年的7.80%。結(jié)論該模式在提高門診處方合格率、降低藥品比例和抗菌藥物比例等方面取得了明顯的成效，對(duì)規(guī)范處方行為、提高處方質(zhì)量、提高醫(yī)院合理用藥水平等方面具有重要意義。

處方點(diǎn)評(píng)；醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)；合理用藥；臨床藥師

合理用藥對(duì)保證醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全至關(guān)重要，是醫(yī)院管理的重要課題。開展處方點(diǎn)評(píng)工作，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，是促進(jìn)合理用藥的重要手段，是醫(yī)院醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)的重要組成部分。2007年原衛(wèi)生部修訂實(shí)施新的《處方管理辦法》[1]，明確規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)和指導(dǎo)”。2010年原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[2]（以下簡稱《規(guī)范》），對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的組織管理、點(diǎn)評(píng)程序、抽樣方法、不合理處方的標(biāo)準(zhǔn)等做出了詳細(xì)的規(guī)定。2011年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[3]進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)施處方和用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與干預(yù)。浙江大學(xué)金華醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自2010年開展處方點(diǎn)評(píng)工作，不斷地積累經(jīng)驗(yàn)總結(jié)不足，修正和完善我院處方點(diǎn)評(píng)制度，建立處方點(diǎn)評(píng)模式與規(guī)范，并且將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給臨床醫(yī)生，以促進(jìn)我院合理用藥的水平，保障患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)處方點(diǎn)評(píng)模式完善之前2010年1～12月和完善之后2011年1月～2012年12月全年所有的門急診處方按照2‰的比例等距抽樣點(diǎn)評(píng)。等距抽樣，即記錄每月第一日的第一張?zhí)幏郊懊吭伦钅┮蝗盏淖詈笠粡執(zhí)幏骄幪?hào)，以第一張?zhí)幏骄幪?hào)始，依次順加500，至最末一張?zhí)幏骄幪?hào)止，獲得抽樣處方編號(hào)列表，依表抽取點(diǎn)評(píng)處方，抽樣率為2‰。共抽得2010年門急診處方1760張，2011年2214張，2012年2459張。同時(shí)統(tǒng)計(jì)2010～2012年各年我院藥品收入占全院總收入的比例（藥比）及抗菌藥物收入占藥品總收入比例（抗菌藥物比例）。

1.2 方法

1.2.1 建立組織機(jī)構(gòu)，完善制度與流程在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，我院成立了處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組、處方點(diǎn)評(píng)專家組、處方點(diǎn)評(píng)工作組三級(jí)組織機(jī)構(gòu)。由業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科及藥劑科負(fù)責(zé)人組成的處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組全面領(lǐng)導(dǎo)、布置處方點(diǎn)評(píng)工作的開展。處方點(diǎn)評(píng)專家組成員包括醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家，其職責(zé)是為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢，指導(dǎo)處方點(diǎn)評(píng)工作小組開展各項(xiàng)工作。處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員由具有中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)的藥學(xué)人員組成。同時(shí)，我院制定了《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范實(shí)施方案》，并嚴(yán)格按方案要求執(zhí)行。至2010年底我院處方點(diǎn)評(píng)機(jī)構(gòu)及制度基本完善，徹底改變了之前僅由臨床藥師組成工作組的模式。

1.2.2 點(diǎn)評(píng)依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)采用合理用藥的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。依據(jù)包括：藥品說明書；《中華人民共和國藥典》（2010版）；《新編藥物學(xué)》（第17版）；《處方管理辦法》；WHO、中華醫(yī)學(xué)會(huì)以及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等各專業(yè)委員會(huì)制定的診療指南；專家共識(shí)；循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)；國家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等。點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)按《規(guī)范》，將處方分為合理處方和不合理處方。不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方三類。

經(jīng)過醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善，人工點(diǎn)評(píng)不規(guī)范處方主要關(guān)注于：開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；無特殊情況下，門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的。用藥不適宜處方主要關(guān)注：適應(yīng)證、選藥合理性、藥品劑型及用法用量、聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥、配伍禁忌、相互作用等方面。超常處方關(guān)注高價(jià)藥品、超說明書用藥等。

1.2.3 點(diǎn)評(píng)方法處方點(diǎn)評(píng)模式完善之前主要采用臨床藥師人工點(diǎn)評(píng)。2010年之后采用計(jì)算機(jī)點(diǎn)評(píng)和人工點(diǎn)評(píng)相結(jié)合的三級(jí)質(zhì)控點(diǎn)評(píng)方式。處方經(jīng)計(jì)算機(jī)處方系統(tǒng)進(jìn)行前記缺項(xiàng)、中西藥分處方、單張?zhí)幏较拗莆宸N藥品等的事前干預(yù)，由門診和病區(qū)藥師進(jìn)行一級(jí)質(zhì)控點(diǎn)評(píng)。對(duì)部分用法用量不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)處方與醫(yī)師溝通，退回醫(yī)師修改。二級(jí)質(zhì)控點(diǎn)評(píng)由臨床藥師完成，針對(duì)用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，生成《處方評(píng)價(jià)表》及《醫(yī)囑評(píng)價(jià)表》。為避免判定標(biāo)準(zhǔn)不一，二級(jí)質(zhì)控點(diǎn)評(píng)實(shí)行雙人點(diǎn)評(píng)。有爭議的處方交由處方點(diǎn)評(píng)專家小組進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控點(diǎn)評(píng)。

1.2.4 反饋機(jī)制及干預(yù)措施處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果經(jīng)醫(yī)務(wù)科與藥劑科審核后，不合理處方公布于醫(yī)院局域網(wǎng)。僅處方醫(yī)生和科主任可見。同時(shí)利用OpenMas短信平臺(tái)以手機(jī)短信的方式提示處方醫(yī)生。7 d公示期內(nèi)，處方醫(yī)生可對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行申訴，申訴由處方點(diǎn)評(píng)專家組評(píng)議。部分嚴(yán)重不合理處方或重復(fù)不合理處方以電話聯(lián)系方式反饋給處方醫(yī)生及科室。每季度將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總及問題處方實(shí)例刊登于《醫(yī)院藥訊》。醫(yī)務(wù)科與藥劑科對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)意見，責(zé)成相關(guān)部門、科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施。公示期后，對(duì)于開具不合理處方的醫(yī)師，予以一定經(jīng)濟(jì)處罰，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果并記入醫(yī)生個(gè)人用藥檔案，作為處方權(quán)考核、晉升、年終考核依據(jù)。每月的質(zhì)控處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入各科醫(yī)療質(zhì)量分。臨床藥學(xué)室不定期地對(duì)問題突出的科室進(jìn)行宣教，并對(duì)該科整改后地處方進(jìn)行再點(diǎn)評(píng)。上述機(jī)制及措施的建立有效彌補(bǔ)了2010年前處方點(diǎn)評(píng)中反饋及干預(yù)環(huán)節(jié)的缺失。

2 結(jié)果

自2010年開展處方點(diǎn)評(píng)工作以來，全院藥品收入占比從2010年54.76%下降到2012年43.29%，抗菌藥物金額占比從2010年23.54%下降到2012年7.80%，見圖1、2。門診處方質(zhì)量也明顯改善，處方合格率由干預(yù)前的58.41%上升到干預(yù)后的91.30%，見圖3。

圖1 2010～2012年我院藥品比例變化

圖2 2010～2012年我院抗生素比例變化

圖3 2010～2012年我院門診處方合格率變化

3 討論

3.1 開展處方點(diǎn)評(píng)工作具有重要意義

長期以來醫(yī)生開具處方缺乏有效的監(jiān)管，越來越多的藥療事故和因不合理用藥造成的安全隱患、不斷上升的藥源性疾病以及大幅增長的醫(yī)藥費(fèi)用，引起了醫(yī)學(xué)界和政府對(duì)合理用藥的高度重視。實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)工作以后，醫(yī)生的處方習(xí)慣發(fā)生了變化，處方更為規(guī)范，用藥更趨于合理。青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物是治療感染性疾病常用的藥物，醫(yī)生開具的門診處方中，這些藥物的用法多為每天1次。處方點(diǎn)評(píng)中，臨床藥師與醫(yī)生溝通，告知青霉素類、頭孢菌素類等時(shí)間依賴性抗菌藥物的殺菌效果主要取決于血藥濃度超過目標(biāo)菌的最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，與血藥峰濃度關(guān)系不大，給藥原則應(yīng)每天多次給藥，使24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%。考慮到患者依從性差，藥劑科與醫(yī)院藥物治療委員會(huì)溝通，規(guī)定我院時(shí)間依賴性抗菌藥物的靜脈給藥至少應(yīng)保證每天2次以上，同時(shí)制訂了使用留置針或加用口服抗菌藥的方案。目前我院醫(yī)生已完全形成了時(shí)間依賴性抗生素一天多次給藥的處方習(xí)慣。住院醫(yī)囑中溶媒選擇不當(dāng)和配伍不合理在問題處方中多見。如多烯磷脂酰膽堿注射液用含電解質(zhì)的溶媒稀釋，會(huì)造成膠體形式破壞而出現(xiàn)渾濁，故宜以5%GS、10%GS或5%木糖醇溶液稀釋。中藥注射液成分復(fù)雜，穩(wěn)定性和療效易受多種因素影響。經(jīng)過處方點(diǎn)評(píng)，我院的中藥注射劑使用嚴(yán)格按照說明書和《中藥注射劑臨床使用基本原則》，選用合適溶媒，單獨(dú)輸注。

處方點(diǎn)評(píng)工作提高了處方合格率。經(jīng)過藥師的全處方點(diǎn)評(píng)、反饋、宣教及臨床科室整改，2013年我院目前門診處方合格率已達(dá)到96.4%。通過對(duì)每季度住院藥品使用總金額排名前20位的藥品、前5位的科室、前10位的醫(yī)生進(jìn)行排序公示，針對(duì)重點(diǎn)藥品和重點(diǎn)科室進(jìn)行合理用藥檢查，無適應(yīng)證用藥及無故超劑量用藥得到有效遏制。

處方點(diǎn)評(píng)工作讓藥師的價(jià)值得到了體現(xiàn)[4-8]，能力得到了提升。藥師通過自己的專業(yè)知識(shí)發(fā)現(xiàn)處方中的不合理之處，及時(shí)與醫(yī)生溝通，避免醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥提供保障。在與醫(yī)生的溝通過程中，藥師逐漸培養(yǎng)臨床思維，同時(shí)也加深對(duì)藥物的了解。處方點(diǎn)評(píng)的過程是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)的過程，學(xué)習(xí)新的知識(shí)，學(xué)習(xí)查閱文獻(xiàn)資料并分析整理，得出結(jié)論，學(xué)習(xí)與他人良好溝通。

3.2 處方點(diǎn)評(píng)尚存在一些問題

3.2.1 處方不合理判定標(biāo)準(zhǔn)有待細(xì)化大多數(shù)醫(yī)院[5-7]在開展處方點(diǎn)評(píng)都是按照《規(guī)范》中規(guī)定的三類不合理處方標(biāo)準(zhǔn)來判定，但實(shí)際操作中，部分條款因缺少具體釋義，易致判定混淆不清，同一處方不同人員點(diǎn)評(píng)出現(xiàn)不同結(jié)果。例如《規(guī)范》中不適宜處方第一條“適應(yīng)證不適宜”與超常處方第一條“無適應(yīng)證用藥”，容易混為一談；不適宜處方第六條“聯(lián)合用藥不適宜”與第八條“有配伍禁忌或者不良相互作用”有包含關(guān)系；不適宜處方第七條“重復(fù)用藥”與超常處方第四條“無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同的藥物”有重復(fù)之嫌；超常處方第三條“無正當(dāng)理由超說明書用藥”與不適宜處方第一條“適應(yīng)證不適宜”、第五條“用法、用量不適宜”有包含關(guān)系。望能出臺(tái)相應(yīng)細(xì)則對(duì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行釋義，以確保處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果準(zhǔn)確性。

3.2.2 審核單張?zhí)幏讲蛔阋泽w現(xiàn)處方的合理性《規(guī)范》規(guī)定，單張?zhí)幏讲怀^五種藥品。但臨床診療中，許多老年患者或慢性病患者往往合并多種疾病，需要同時(shí)使用超過五種藥品治療，或者需要就診于多個(gè)?？啤Ｈ绱吮銜?huì)形成一個(gè)患者，同時(shí)多張?zhí)幏健Ｒ詥螐執(zhí)幏綖閷?duì)象進(jìn)行審核，可確保單張?zhí)幏胶侠硇裕赡軙?huì)忽略同一患者多張?zhí)幏街兴幤返南嗷プ饔煤筒缓侠砺?lián)用。避免此類問題，應(yīng)以患者為對(duì)象，將同一時(shí)段所有處方聯(lián)合進(jìn)行審核。

3.2.3 信息系統(tǒng)支持有待加強(qiáng)2012年浙江省啟動(dòng)“醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程”，要求進(jìn)行“全處方點(diǎn)評(píng)”。《規(guī)范》也有規(guī)定，藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施，對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。但實(shí)際工作中藥師并沒有做到審核出每一張不合理處方并進(jìn)行干預(yù)。審方藥師能力的提高非一朝一夕之功，審方能力離不開審方知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的日積月累。完全靠事后的臨床藥師處方點(diǎn)評(píng)，一是工作量巨大，二是不能達(dá)到事前干預(yù)的目的。因此，信息技術(shù)的幫助就顯得非常必要。雖然目前處方點(diǎn)評(píng)的軟件幫助我們解決了不少問題，如抽樣、生成《處方點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)表》等，節(jié)省不少人力[9]，但的確還存在不足之處，如對(duì)藥品的適應(yīng)證與臨床診斷相符性的判斷準(zhǔn)確性差，導(dǎo)致機(jī)評(píng)的假性不合理處方增多。如能重視計(jì)算機(jī)程序?qū)μ幏接盟庍m宜性的保證作用[10]，做進(jìn)一步的改進(jìn)，再輔以人工實(shí)時(shí)點(diǎn)評(píng)，可使點(diǎn)評(píng)結(jié)果更具可信度，并能將不合理用藥問題由事后預(yù)防變?yōu)槭虑案深A(yù)。

我院的處方點(diǎn)評(píng)模式適合本院實(shí)際，且行之有效，規(guī)范了醫(yī)生的處方行為，使合理用藥水平得到大幅提升。藥師在處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)揮了較好作用，體現(xiàn)了自身價(jià)值。但處方點(diǎn)評(píng)工作開展過程中還存在各種各樣的實(shí)際問題，有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]53號(hào)，2007.

[2]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010] 28號(hào)，2010.

[3]衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號(hào)，2011.

[4]沈榮生.臨床藥師參與處方點(diǎn)評(píng)工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32（1）：116-118.

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Establishment and practice of the prescription evaluation scheme in our hospital

ZHU Yalan BAO Yunguang GUO Jiayi LU Shiwen
Department of Clinical Pharmacy,Jinhua Hospital of Zhejiang University,Zhejiang Province,Jinhua 321000,China

ObjectiveTo establish a rational and efficient prescription evaluation scheme in order to improve prescription quality and promote rational drug use.MethodsEffective prescription evaluation scheme was set up based on establishment and improvement of organizational structure,mechanism,standards and methods for prescription evaluation, with combination of feedback and interventions.The prescription evaluation scheme was applied for statistics and comparison of the proportion of drug revenue and antibiotics use in Jinhua Hospital of Zhejiang University("our hospital" for short)in 2010(before improvement of the prescription evaluation scheme)and 2011 and 2012(after improvement of the prescription evaluation scheme).ResultsThe prescription qualification rate increased from 58.41%before improvement to 91.30%after improvement of the prescription evaluation scheme.The proportion of drug revenue in hospital revenue decreased from 54.76%in 2010 to 43.29%in 2012.The proportion of antimicrobial revenue decreased from 23.54%in 2010 to 7.80%in 2012.ConclusionThe prescription evaluation scheme has made significant achievements in improving outpatient prescription qualification rate,and reducing the proportion of drug revenue and the proportion of antimicrobial revenue,which is of great significance for regulating prescription behavior,improving prescription quality,and promoting rational drug use in hospital.

Prescription evaluation;Medical advice evaluation;Rational drug use;Clinical physician

R197.323

B

1673-7210（2014）03（b）-0158-04

2013-10-27本文編輯：張瑜杰）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2012KYB227）；浙江省金華市科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2012-3-027）。

朱亞蘭（1980-），女，碩士，主要從事臨床藥學(xué)工作。