謝多雙 張蓬華 胡 荍 符湘云 王惠芳 羅清欽 楊宏偉▲

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰442000

細(xì)菌耐藥性與抗菌藥物使用及手衛(wèi)生關(guān)系的研究

謝多雙 張蓬華 胡 荍 符湘云 王惠芳 羅清欽 楊宏偉▲

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰442000

目的探討細(xì)菌耐藥性與住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性之間的關(guān)系，為遏制細(xì)菌耐藥性加劇及醫(yī)院感染控制工作提供參考。方法收集2011年7月～2013年12月某院住院患者中分離的病原菌耐藥率及同期住院患者中抗菌藥物使用強(qiáng)度和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率，并統(tǒng)計(jì)其數(shù)理相關(guān)關(guān)系。結(jié)果抗菌藥物使用強(qiáng)度從73.6%持續(xù)下降到41.3%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率從25%左右持續(xù)提高到55%以上；同期細(xì)菌對(duì)部分抗菌藥物耐藥率與該抗菌藥物使用強(qiáng)度相關(guān)系數(shù)r在0.332～0.924之間，與手衛(wèi)生依從率相關(guān)系數(shù)r在-0.181～-0.983之間。結(jié)論規(guī)范抗菌藥物使用、落實(shí)包括手衛(wèi)生在內(nèi)的多重耐藥菌隔離措施，顯示出遏制細(xì)菌耐藥性加劇的積極效果。

醫(yī)院感染；抗菌藥物；細(xì)菌耐藥；手衛(wèi)生；相關(guān)關(guān)系

隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性持續(xù)升高，這已經(jīng)成為一個(gè)備受關(guān)注的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。細(xì)菌耐藥性的發(fā)展速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于新型抗菌藥物的研發(fā)速度，因此如果這種態(tài)勢(shì)持續(xù)下去，人類將會(huì)面臨感染性疾病無(wú)藥可用的窘境。細(xì)菌耐藥狀況與抗菌藥物使用和醫(yī)院感染管理水平密切相關(guān)[1]。本文對(duì)常見(jiàn)的五類病原菌耐藥性與抗菌藥物使用強(qiáng)度之間的關(guān)系，以及與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性之間關(guān)系進(jìn)行了分析，為進(jìn)一步遏制細(xì)菌耐藥性加劇、做好醫(yī)院感染管理工作提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某院2011年7月～2013年12月全院住院患者抗菌藥物的使用資料，其中局部使用的抗菌藥物制劑未納入本次調(diào)查分析范圍。從病案統(tǒng)計(jì)部門收集同期住院患者床日數(shù)，計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度。細(xì)菌分離鑒別及藥敏試驗(yàn)分別按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》和美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（clinical and laboratory standards institute，CLSI）當(dāng)年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，藥敏試驗(yàn)采用自動(dòng)最小抑制濃度（MIC）法測(cè)定。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 抗菌藥物綜合整治措施2011年7月～2013年12月，按照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)一要求開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治，通過(guò)品規(guī)限定、分級(jí)使用、培訓(xùn)教育、統(tǒng)計(jì)公示等措施，持續(xù)降低使用強(qiáng)度。具體包括：根據(jù)各?？剖罩尾》N的不同以及既往抗菌藥物使用數(shù)據(jù)和國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)專項(xiàng)治理的明確要求，制訂出各臨床?？葡鄳?yīng)的抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度指標(biāo)，進(jìn)行分類管理干預(yù)。使用強(qiáng)度是指住院患者每100人每天中消耗抗菌藥物的日處方協(xié)定劑量（defined daily doses，DDD）數(shù)，計(jì)算公式為：使用強(qiáng)度=抗菌藥物累計(jì)消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）/[同期全院出院患者（人次）×同期全院平均住院天數(shù)]×100；DDD以《中國(guó)藥典》2010年版規(guī)定的劑量為準(zhǔn)。醫(yī)院組織多個(gè)管理部門聯(lián)合對(duì)各?？瓶咕幬锸褂们闆r進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，立即更正；定期開(kāi)展全院處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)門診、住院患者抗菌藥物處方進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，使各科主任及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科處方存在的問(wèn)題，便于糾正；按照職稱進(jìn)行抗菌藥物分級(jí)處方權(quán)管理，限制使用級(jí)抗菌藥物必須由副主任醫(yī)師以上職稱開(kāi)具處方，特殊使用級(jí)抗菌藥物必須經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物管理委員會(huì)指定的抗感染專家會(huì)診簽字同意后才能使用；醫(yī)院利用周會(huì)每月通報(bào)各臨床?？剖褂脧?qiáng)度排名，對(duì)典型的抗菌藥物濫用或不合理使用情況在周會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)名批評(píng)，并與科室績(jī)效考核掛鉤；如為明顯非技術(shù)原因的抗菌藥物濫用，將由醫(yī)院紀(jì)檢部門約談處方醫(yī)師和科室主任，情節(jié)嚴(yán)重的甚至?xí)和ａt(yī)師的處方權(quán)；根據(jù)?？祁悇e和收治病種的不同，制訂不同的標(biāo)本送檢率標(biāo)準(zhǔn)，督促臨床科室積極送檢，便于根據(jù)藥敏結(jié)果更科學(xué)合理用藥。

1.2.2 手衛(wèi)生改進(jìn)措施在2012年10月起按照WHO手衛(wèi)生改善策略[2]，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。該策略包括以下核心要素：①系統(tǒng)改變：完善和配備洗手設(shè)施設(shè)備和用品，讓醫(yī)務(wù)人員能夠便捷地實(shí)施手衛(wèi)生。②培訓(xùn)：培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)和技能；除了常規(guī)的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，本研究還嘗試了一些創(chuàng)新的方法，如在各個(gè)科室任命1名“手衛(wèi)生大使”，由其負(fù)責(zé)在所在科室內(nèi)宣傳、推廣和督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；在全院范圍內(nèi)開(kāi)展手衛(wèi)生宣傳口號(hào)和用品征集活動(dòng)；按照?qǐng)F(tuán)總支組織青年醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院組織的手衛(wèi)生知識(shí)競(jìng)賽，設(shè)立必答、搶答、手衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室等環(huán)節(jié)，等。③監(jiān)測(cè)反饋：由感控部門監(jiān)測(cè)各臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及手衛(wèi)生用品消耗量，并及時(shí)反饋給科室主任和護(hù)士長(zhǎng)。④在各個(gè)臨床工作區(qū)域張貼手衛(wèi)生宣傳圖片。⑤營(yíng)造氛圍：自2012年9月起，該院各臨床科室手衛(wèi)生消耗品即快速手消毒劑、洗手液和干手紙巾均列醫(yī)院公共支出，不計(jì)科室績(jī)效成本。醫(yī)院定期組織開(kāi)展手衛(wèi)生工作的專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。手衛(wèi)生依從率由感控專業(yè)人員通過(guò)WHO標(biāo)準(zhǔn)化手衛(wèi)生評(píng)估表觀察法收集[3]。登記項(xiàng)目有職業(yè)、手衛(wèi)生時(shí)點(diǎn)、是否執(zhí)行手衛(wèi)生措施。每半年按照類別抽取科室進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生時(shí)點(diǎn)不低于1000個(gè)，其中醫(yī)、護(hù)、技各類人員實(shí)際觀察樣本比例與人員數(shù)量構(gòu)成基本相同；計(jì)算公式為：手衛(wèi)生依從率=實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生合計(jì)次數(shù)/應(yīng)該執(zhí)行手衛(wèi)生合計(jì)時(shí)點(diǎn)數(shù)×100%。2011年7月～2013年12月，每半年實(shí)際觀察手衛(wèi)生時(shí)點(diǎn)數(shù)分別為1241、1260、1395、1426、1324個(gè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SAS 8.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率、手衛(wèi)生依從性以及相關(guān)系數(shù)，采用corr程序計(jì)算相關(guān)系數(shù)（r），以P＜0.05（雙尾）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)程度的判斷：r絕對(duì)值在0.3以下為無(wú)直線相關(guān)，0.3～＜0.5為低度相關(guān)，0.5～＜0.8為顯著相關(guān)（中等程度相關(guān)），0.8及以上為高度相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌耐藥性情況

2011年7月～2013年12月，從住院的患者中共分離出大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌株數(shù)及對(duì)主要抗菌藥物耐藥性見(jiàn)表1。

2.2 抗菌藥物使用及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率情況

住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度從2011年下半年的73.6%持續(xù)下降到2013年下半年的41.3%；其中β內(nèi)酰胺類抗菌藥物使用強(qiáng)度也呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì)，從49.5%持續(xù)下降到24.1%。手衛(wèi)生依從率從干預(yù)前的25%左右，在干預(yù)后快速持續(xù)提高到55%以上。見(jiàn)表2。

2.3 細(xì)菌耐藥性與抗菌藥物使用、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性相關(guān)性

用細(xì)菌對(duì)部分抗菌藥物的耐藥率與同時(shí)期住院患者中該種抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行相關(guān)性分析，r值在0.332～0.924之間；與同時(shí)期全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率進(jìn)行相關(guān)性分析，r值在-0.181～-0.983之間。見(jiàn)表3。

3 討論

細(xì)菌耐藥性加劇已成為全世界關(guān)注的重大臨床和公共衛(wèi)生問(wèn)題。細(xì)菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的原因很多，但其中近年來(lái)抗菌藥物的過(guò)度使用是大家公認(rèn)的重要因素[4-6]。因此，合理使用抗菌藥物、積極落實(shí)感染防控措施和開(kāi)展監(jiān)測(cè)等是對(duì)抗細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的重要手段[7-8]。

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象比較普遍[9-10]，加強(qiáng)抗菌藥物綜合整治十分必要。從2011年下半年起，醫(yī)院持續(xù)開(kāi)展抗菌藥物綜合整治工作，全院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度持續(xù)下降，從73.6%下降到41.3%，基本達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)要求的標(biāo)準(zhǔn)，而同期細(xì)菌對(duì)部分抗菌藥物耐藥率也開(kāi)始呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)。全國(guó)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)看，CHINET發(fā)布的2012年監(jiān)測(cè)報(bào)告也顯示有部分細(xì)菌耐藥性下降，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率從2011年的50.6%下降為47.9%[11]，顯示通過(guò)全國(guó)性抗菌藥物綜合治理抗菌藥物壓力減輕后細(xì)菌耐藥性加劇形勢(shì)得到初步遏制的良好苗頭。

細(xì)菌耐藥性可以通過(guò)質(zhì)粒傳導(dǎo)等方式傳播，因此，院感管理措施如多重耐藥菌接觸隔離在遏制細(xì)菌耐藥性加劇方面也具有重要意義[1，12]。在研究期間，該院通過(guò)開(kāi)展手衛(wèi)生活動(dòng)，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論類似[13-14]。

表1 細(xì)菌分離株數(shù)及對(duì)部分抗菌藥物的耐藥率分布（%）

表2 不同時(shí)期住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度及手衛(wèi)生依從率分布

表3 細(xì)菌耐藥率與同期抗菌藥物使用強(qiáng)度及手衛(wèi)生依從率相關(guān)性

既往研究證實(shí)，細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物的使用強(qiáng)度之間存在著一定的量化關(guān)系[5，15-17]。任云等[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)在其研究醫(yī)院，第3代頭孢菌素類、第4代頭孢菌素類、喹諾酮類、青霉素類+酶抑制劑這幾類抗菌藥物的應(yīng)用與銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率之間具有相關(guān)性。本研究顯示，抗菌藥物的使用強(qiáng)度與細(xì)菌耐藥率之間均為正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)多數(shù)達(dá)到顯著相關(guān)（0.5＜r＜0.8），部分達(dá)到高度相關(guān)（r＞0.8）。細(xì)菌耐藥率與手衛(wèi)生依從率為負(fù)相關(guān)，部分達(dá)到顯著相關(guān)或高度相關(guān)。但是，結(jié)果中只有少數(shù)相關(guān)關(guān)系具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能有以下幾個(gè)方面，有待進(jìn)一步研究證實(shí)：一是影響細(xì)菌耐藥性的因素眾多，本研究納入研究因素和指標(biāo)有限；二是統(tǒng)計(jì)的細(xì)菌耐藥性同時(shí)包括了社區(qū)感染和醫(yī)院感染病原菌，社區(qū)感染病原菌耐藥性與醫(yī)院內(nèi)管理措施關(guān)系弱，因此“沖淡”了其中的關(guān)聯(lián)關(guān)系；三是本研究資料僅來(lái)自一家醫(yī)院，樣本量有限；四是納入分析的時(shí)間較短等。

通過(guò)本研究初步結(jié)果的分析可以看出，規(guī)范抗菌藥物使用，積極落實(shí)包括醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生在內(nèi)的多重耐藥菌隔離的各項(xiàng)措施后，出現(xiàn)了部分細(xì)菌耐藥性降低的積極苗頭。

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Analysis of the effect of antim icrobial drug use and hand hygiene to the bacterial resistance

XIEDuoshuang ZHANG Penghua HUQiao FU Xiangyun WANG Huifang LUO Qingqin YANG Hongwei▲
Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Hubei Province,Shiyan 442000,China

Ob jective To preliminarily analyze the effect of antimicrobial drug use and the hand hygiene compliance of medical staff to the degrees of bacterial resistance and provide reference for clinical rational drug use and hospital infection control.M ethods The statistics of the antibiotic resistance of pathogens,the intensity of use of antimicrobial agents,the hand hygiene compliance of the medical staff from July 2011 to December 2013 in a hospital,and their mathematical statistical correlations were conducted.Results During the study period,it was found that both the antibacterial use density of inpatients and the bacterial resistance of some pathogens continued to decline from 73.6 to 41.3,and the hand hygiene compliance rate of themedical staff continued to improve from 25%to 55%and above.In the same period,the bacterial resistances correlated the intensity of antimicrobial drug use and the hand hygiene compliance rates,and the correlation coefficients for r were among 0.332-0.924 and-0.181--0.983 respectively.Conclusion Comprehensive interventions can effectively reduce bacterial drug resistance,including regulating the use of antimicrobialagents,the implementation ofmulti-resistant isolationmeasures especially hand hygiene.

Healthcare associated infection;Antimicrobial drugs;Bacterial resistance;Hand hygiene;Statistical correlation

R969.3

B

1673-7210（2014）08（a）-0147-04

2014-04-04本文編輯：衛(wèi)軻）

湖北省教育廳科研項(xiàng)目（編號(hào)B20112119）；湖北省十堰市第二批科學(xué)技術(shù)研究與開(kāi)發(fā)項(xiàng)目（編號(hào)2010st16）；湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院博士科研啟動(dòng)項(xiàng)目（編號(hào)2011QD06）。

謝多雙（1975-），男，博士，副主任醫(yī)師，副教授；研究方向：醫(yī)院感染預(yù)防與控制。

▲通訊作者