骨外科手術(shù)中血液保護(hù)策略的研究進(jìn)展

徐名開 劉勇軍 李世業(yè) 張小梅 盛 雪

1.廣西壯族自治區(qū)賀州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西賀州542800；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所手術(shù)麻醉室，廣西南寧530021

骨外科手術(shù)中血液保護(hù)策略的研究進(jìn)展

徐名開 劉勇軍 李世業(yè) 張小梅 盛 雪

1.廣西壯族自治區(qū)賀州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西賀州542800；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所手術(shù)麻醉室，廣西南寧530021

骨外科手術(shù)中常面臨大出血的危險(xiǎn)，需大量輸注紅細(xì)胞等血液制品，但異體輸血可增加患者的病死率，因此，在圍術(shù)期采取綜合措施進(jìn)行血液保護(hù)是骨外科手術(shù)的熱點(diǎn)問題。當(dāng)前骨外科手術(shù)中血液保護(hù)的策略有：術(shù)前自體血儲備、血液稀釋、控制性降壓、自體血液回收、合理使用藥物和體溫保護(hù)等。本文就各種血液保護(hù)策略在骨外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用作一綜述。

骨外科；圍術(shù)期；血液保護(hù)

血液保護(hù)指在圍術(shù)期單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用多種技術(shù)，達(dá)到減少血液丟失，并降低異體輸血需求，最大限度地保護(hù)患者自身血液資源[1]。骨外科手術(shù)因骨組織血運(yùn)豐富、骨斷面和骨髓腔滲血不易控制、術(shù)中無法使用止血帶等原因，致圍術(shù)期失血較多。因此，在骨外科手術(shù)中采取綜合措施進(jìn)行血液保護(hù)，減少圍術(shù)期出血，避免異體輸血，已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。本文就骨外科術(shù)中血液保護(hù)策略的最新研究進(jìn)展作一綜述。

1 輸血指南及輸血指征進(jìn)展

血液保護(hù)，首先要嚴(yán)格掌握輸血指征，減少不必要的異體輸血。我國傳統(tǒng)的輸血指征是：血紅蛋白（Hb）＜100 g/L或血細(xì)胞比容（Hct）＜30%。但近年來隨著對用血安全的關(guān)注，已對輸血指征進(jìn)行重新評估，將血液的攜氧能力納入評估標(biāo)準(zhǔn)中，因?yàn)榻】等搜旱难豕﹥涫茄鹾牡?倍，即使Hb＜100 g/L仍有2倍的氧供儲備[2]。

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會2000年發(fā)布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[3]中規(guī)定：Hb＞100 g/L時(shí)，可不輸紅細(xì)胞（RBC），Hb＜70 g/L可考慮輸注RBC，Hb在70～100 g/L時(shí)，根據(jù)患者年齡、貧血程度和心肺功能代償能力等因素決定是否輸注RBC；提倡成分輸血，盡量避免輸注全血。

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會2006年制訂的《圍術(shù)期輸血與輔助治療指南》[4]指出：Hb＜60 g/L時(shí)才考慮輸注RCB，Hb＞100 g/L時(shí)不考慮輸RBC，Hb在60～100 g/L之間時(shí)，根據(jù)患者身體狀況和血液丟失的速度綜合考慮。

美國血庫協(xié)會2012年發(fā)布的《紅細(xì)胞輸注臨床實(shí)踐指南》[5]推薦：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的住院患者，應(yīng)遵循限制性輸血策略；對于兒童和成人重癥監(jiān)護(hù)室患者，當(dāng)Hb＜70 g/L時(shí)考慮輸注RBC；對于圍術(shù)期患者，當(dāng)Hb≤80 g/L時(shí)，或存在胸痛、體位性低血壓、充血性心力衰竭或心動過速且輸液無效時(shí)，應(yīng)考慮輸注RBC；對既往存在心血管系統(tǒng)疾病，但血流動力學(xué)穩(wěn)定的住院患者，應(yīng)根據(jù)癥狀和Hb水平共同決定是否輸注RBC。

2 常用的血液保護(hù)策略

2.1 術(shù)前自體血儲備

術(shù)前自體血儲備指行擇期手術(shù)的患者，在術(shù)前2周至4周，分次采集患者自體血液并儲存（通常為200～500mL），術(shù)中根據(jù)情況將自體血液回輸患者體內(nèi)[6]。該方法可在患者行擇期術(shù)前誘發(fā)反應(yīng)性RBC再生機(jī)制，并在術(shù)中為患者提供安全的血液制品，Walsh等[7]推薦對稀有血型和兒童行脊柱側(cè)凸手術(shù)前，常規(guī)行自體血儲備。但Kennedy等[6]的研究顯示，術(shù)前自體血儲備可誘發(fā)術(shù)前貧血，從而降低患者術(shù)中輸血的閾值，因此該技術(shù)的應(yīng)用仍存在爭議。

2.2 血液稀釋

血液稀釋是使血液中有形成分相對或絕對減少，是血液保護(hù)的常見技術(shù)方法，它可明顯減少手術(shù)失血和異體輸血，對緩解血源緊張有重要意義[8-9]。常用的血液稀釋方法有兩種：急性等容性血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANH）和急性高容性血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）。

ANH是在手術(shù)開始前預(yù)先從患者身上采集適當(dāng)血量，同時(shí)輸注等效容量的晶體液或膠體液維持循環(huán)，并于術(shù)中將采集的自體血回輸給患者[10-12]。ANH的目標(biāo)Hct常為25%～30%，Vretzakis等[12]的實(shí)驗(yàn)證明，心功能良好的患者，可耐受Hct降低至20%～25%的血液稀釋，心功能不全的患者也可耐受Hct降低到30%。由于實(shí)施ANH時(shí)，采集的血液常保存于室溫下，且在8 h內(nèi)回輸，因此保留了血小板和大部分的凝血因子，Guo等[13]研究證實(shí)，即使在需手術(shù)切除肝臟的嚴(yán)重肝病患者，行ANH也不會影響其凝血和纖溶系統(tǒng)功能。Epstein等[2]報(bào)道ANH可安全應(yīng)用于骨外科手術(shù)，特別適用于青少年脊柱側(cè)凸和多階段腰椎椎板切除/融合術(shù)。

AHH是通過麻醉后血管床容量擴(kuò)張，行靜脈輸注一定量的晶體和膠體液（15～20 mL/kg）達(dá)到高血容量狀態(tài)，使得血液稀釋，從而減少出血時(shí)RBC的丟失，整個(gè)過程并不采集自體血液。AHH相對ANH的優(yōu)勢為擴(kuò)容效果更加明顯，且降低血液污染的危險(xiǎn)性，但AHH可引起高血容量和循環(huán)負(fù)荷加重，對高齡、高血壓及心功能較差的患者，有引起肺水腫和心力衰竭的可能，若無嚴(yán)重心血管疾病，AHH不失為一種安全有效的血液保護(hù)策略。有研究證實(shí)，即使對于老年患者，AHH也不會影響凝血功能和腦氧代謝，且可減少異體輸血，可起到較好的血液保護(hù)作用。

2.3 控制性降壓

控制性降壓是指在保證重要臟器氧供的情況下，采用多種技術(shù)和藥物人為地將平均動脈壓降低到一定水平，從而減少術(shù)中出血量，改善術(shù)野環(huán)境，并降低輸血需求[14]?？刂菩越祲菏枪峭饪剖中g(shù)中常用的血液保護(hù)技術(shù)，既可通過硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等麻醉技術(shù)實(shí)施，也可通過單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用藥物如硝酸甘油、硝普鈉和尼卡地平等實(shí)現(xiàn)[14]。Kol等[15]建議，術(shù)前血壓正常者，控制收縮壓降低至80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均動脈壓降低至50～60mm Hg或基礎(chǔ)血壓的30%以下。但Degoute[16]認(rèn)為控制性降壓可造成潛在的器官缺血性損害，其安全性需進(jìn)一步研究。

2.4 術(shù)中自體血回收

術(shù)中血液回收指通過血液回收裝置收集術(shù)中失血，經(jīng)濾過、洗滌和濃縮等步驟后回輸患者體內(nèi)，目前已廣泛應(yīng)用于預(yù)期失血量較多的手術(shù)。Spahn[17]證實(shí)，該技術(shù)應(yīng)用于髂關(guān)節(jié)手術(shù)和胸腰段脊柱側(cè)彎手術(shù)中能明顯減少術(shù)中輸血需求。自體血回收不僅能緩解血源緊張，還可避免異體輸血引起的過敏、溶血和移植物抗宿主等不良反應(yīng)，更突出的優(yōu)點(diǎn)是能即刻提供完全相容的同型血液，快速恢復(fù)血容量和攜氧能力，且效果比庫血更安全有效[18]。但惡性腫瘤手術(shù)患者的自體血回收尚屬禁忌[19]。

自體血回收的主要缺點(diǎn)是，由于血液回收過程中丟棄了血小板和血漿成分，當(dāng)出血量＞3 000 mL時(shí)，血小板和纖維蛋白原將降低，需同時(shí)補(bǔ)充血小板和凝血因子，或輸注新鮮冰凍血漿，以免發(fā)生凝血系統(tǒng)功能障礙，而且在回收過程中也會丟失大量血漿蛋白，造成血漿膠體滲透壓下降，故應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充膠體或白蛋白[19]。由于血液回收過程中使用肝素抗凝，可能導(dǎo)致肝素相關(guān)性凝血功能障礙，同時(shí)因使用大量生理鹽水對回收血液進(jìn)行洗滌和離心，可能出現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及溶血反應(yīng)等，需加強(qiáng)注意并及時(shí)處理[19]。

2.5 藥物的合理應(yīng)用

藥物的合理應(yīng)用對血液保護(hù)是至關(guān)重要的，既可在圍術(shù)期預(yù)防性使用以減少術(shù)中出血，也可在大出血時(shí)作為治療措施[20]。目前常用的藥物有：抗纖維蛋白溶解藥物、促紅細(xì)胞生成素及纖維蛋白黏合劑等，不同藥物的聯(lián)合應(yīng)用可取得協(xié)同效果。

抗纖維蛋白溶解藥物有氨甲環(huán)酸、氨基己酸和氨甲苯酸等，主要作用是可逆性結(jié)合纖溶酶上的賴氨酸位點(diǎn)，抑制纖維酶形成及活性，并阻礙纖溶酶和纖維蛋白結(jié)合。Eubanks[21]報(bào)道，在骨外科術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸，可有效減少患者的失血量和異體輸血量，且不增加血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，但其最適劑量有待進(jìn)一步研究。

促紅細(xì)胞生成素是促進(jìn)紅細(xì)胞生成的因子，Kateros等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在擇期骨科手術(shù)前應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素可明顯增加紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，提高Hb和Hct水平，增加患者對大量失血的耐受力，減少異體輸血，并降低術(shù)后死亡率。Mu～noz等[23]還證實(shí)，在圍術(shù)期應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的同時(shí)輔以口服或靜脈用鐵劑，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加量與鐵劑使用劑量呈線性量效關(guān)系。

纖維蛋白黏合劑由人纖維蛋白原、凝血酶及牛抑肽酶等組成，是用于局部止血的藥物，在骨外科手術(shù)中已廣泛應(yīng)用纖維蛋白黏合劑以促進(jìn)局部止血，從而減少術(shù)中和術(shù)后的出血量[24]。Thoms等[25]報(bào)道，纖維蛋白黏合劑既可減少術(shù)后出血，還可降低圍術(shù)期異體血需求，且對可能發(fā)生大量失血的骨外科手術(shù)最為有效。

2.6 體溫保護(hù)

術(shù)中患者低體溫的原因有：手術(shù)室較低的環(huán)境溫度，輸注較多冷的晶膠體液和血液制品、手術(shù)切口的長時(shí)間暴露及麻醉藥誘發(fā)的血管擴(kuò)張使中心熱量向外周轉(zhuǎn)移等。Mannucci等[26]認(rèn)為低溫可致凝血功能障礙，即使是中度的低體溫（核心溫度降低1℃），也可顯著增加術(shù)中失血。圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)體溫監(jiān)測，通過調(diào)節(jié)室溫、變溫毯保暖、加熱輸注的液體和血制品等措施盡量保持體溫在正常范圍。Kleinert等[27]建議圍術(shù)期應(yīng)保持核心溫度在36.0~36.5℃，在全身麻醉或區(qū)域麻醉下輸注的液體和血制品均應(yīng)加溫至37℃，以防止體溫下降。

2.7 外科技術(shù)和手術(shù)操作

外科醫(yī)生熟練手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)認(rèn)真仔細(xì)地發(fā)現(xiàn)并處理出血和滲血是血液保護(hù)的最關(guān)鍵措施。手術(shù)技能和設(shè)備的不斷發(fā)展可減少術(shù)中出血，如微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)中使用電刀止血，主動脈內(nèi)球囊阻斷，對供血豐富的腫瘤進(jìn)行術(shù)前動脈栓塞等。Zhang等[28]在脊柱下段、骨盆和骶尾部等部位的手術(shù)中使用低位腹主動脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)，對術(shù)中出血進(jìn)行了有效控制，且術(shù)后均無下肢靜脈血栓形成、腎功能衰竭等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

綜上所述，骨外科手術(shù)的血液保護(hù)是一個(gè)長期的、復(fù)雜的、綜合的過程，需要多個(gè)學(xué)科的共同努力和協(xié)作。血液保護(hù)策略的實(shí)施應(yīng)根據(jù)輸血指南并結(jié)合患者的具體情況、手術(shù)方式和所具備的條件等多方面綜合考慮，并聯(lián)合使用多種技術(shù)以提高效率，從而減少血液丟失和異體輸血，達(dá)到節(jié)約血液資源和減少異體輸血并發(fā)癥的目的。

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Research progress on blood conservation strategies in orthopaedic surgery

XU Mingkai LIU Yongjun LIShiye ZHANG Xiaomei SHENG Xue
1.Department of Anesthesiology,the People's Hospital of Hezhou,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hezhou 542800,China;2.Surgery Anesthesia Room of Institute of Cardiovascular,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China

During orthopaedic surgery,the patients often face the risk ofmassive haemorrhage,and need to infuse a lot of red blood cells,but allogeneic blood transfusion might increase the patients′mortality.Therefore,using an integrated blood conservationmeasures has become a hot issue in orthopaedic surgery.Nowadays there are various perioperative blood conservation strategies,such as preoperative autologous donation,hemodilution,controlled hypotension, cell salvage,rational use of drugs,temperature protection and so on.This article summarized a variety of blood conservation strategies in the clinical application of orthopaedic surgery briefly.

Orthopedic;Perioperative;Blood conservation

R687

A

1673-7210（2014）08（a）-0157-03

2014-05-07本文編輯：衛(wèi)軻）

廣西壯族自治區(qū)賀州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（編號：賀科能1212001）。