兩種術(shù)式治療結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔的比較

趙君健 林中超 彭明沙 彭洪 方健

四川省南充市中心醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科，四川南充637000

兩種術(shù)式治療結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔的比較

趙君健 林中超▲彭明沙 彭洪 方健

四川省南充市中心醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科，四川南充637000

目的比較雙重懸吊整形縫合術(shù)和外剝內(nèi)扎硬注術(shù)(M.M術(shù))治療結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔的臨床效果。方法選取2007年7月～2013年6月在南充市中心醫(yī)院接受治療的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔的患者583例，分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組290例，對照組293例，實(shí)驗(yàn)組給予雙重懸吊整形縫合術(shù)治療，對照組給予外剝內(nèi)扎硬注術(shù)(M.M術(shù))治療，比較兩種手術(shù)方法的臨床效果。結(jié)果①583例患者全部治愈，實(shí)驗(yàn)組切口數(shù)［(5.0±0.3)個(gè)］、齒線復(fù)位率［100.0%(290/290)］、肛管復(fù)位率［100.0%(290/290)］高于對照組［(7.0±0.4)個(gè)、27.6% (81/293)、0.0%(0/293)］，但實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間［(87.00±0.54)min］、出血量［(47.00±0.52)mL］均多于對照組［(64.00± 0.13)min、(32.00±0.41)mL］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。②兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛各級(jí)別構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛情況比對照組輕。③實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。④實(shí)驗(yàn)組獲訪264例，對照組獲訪272例，隨訪時(shí)間2個(gè)月～6年。結(jié)論雙重懸吊整形縫合術(shù)更適宜結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔。

結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔；雙重懸吊；整形；外剝內(nèi)扎硬注術(shù)

為研究雙重懸吊整形縫合術(shù)在臨床上治療結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔的效果，從2007年7月～2013年6月南充市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)分別采用雙重懸吊整形縫合術(shù)(齒線上下雙重懸吊固定使直腸黏膜，肛管皮膚復(fù)位再整形切除縫合)與外剝內(nèi)扎硬注術(shù)(M. M術(shù))治療環(huán)狀結(jié)締組織型混合痔病例共583例，并對兩組的臨床效果進(jìn)行了分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院接受治療的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔的患者583例，分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組290例，對照組293例，兩組均排除合并肛瘺及肛周膿腫患者。

實(shí)驗(yàn)組：290例，男102例，女188例，年齡26～76歲，平均(45.32±0.86)歲，病程2～54年，平均(34.5± 0.72)年；對照組293例，男108例，女185例，年齡27～75歲，平均(44.53±0.92)歲，病程3～53年，平均(35.12±0.61)年。兩組合并癥資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組合并癥情況[n（%）]

1.2 手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組：左側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，采用腰腧穴麻醉，麻醉成功后，轉(zhuǎn)截石位，擴(kuò)肛至四橫指后檢查肛管直腸，用手或紗布卷向肛內(nèi)填塞，判斷肛管復(fù)位狀況及切口選擇。對合并癥為肛乳頭纖維瘤及直腸息肉的先行處理合并癥，然后用1∶1消痔靈注射液行內(nèi)痔硬化劑注射，若合并有直腸黏膜松弛的患者，同時(shí)行3、6、9、12點(diǎn)直腸黏膜下4條柱狀注射，揉散藥液后，將齒線1.0～1.5 cm以上內(nèi)痔及部分直腸黏膜用3.0羊腸線縫扎于直腸壁肌層上(齒線上懸吊)，使齒線及直腸黏膜復(fù)位、合并黏膜松弛者在縫扎點(diǎn)上1.0～1.5再縫扎或結(jié)扎，要求各縫扎或結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面。肛緣切口一般選擇1、5、7、11點(diǎn)4個(gè)對稱切口，大部分女性患者選擇5～6個(gè)切口，即加做6、12點(diǎn)切口。提起結(jié)締組織外痔最突起處做放射狀切口直到齒線下0.2～0.3 cm，反推外痔入肛內(nèi)，使齒線再次盡量上移，肛管皮膚盡量復(fù)位，用5.0羊腸線將切口內(nèi)側(cè)皮膚在左手食指引導(dǎo)下縫合固定于內(nèi)括約肌上緣淺肌層，進(jìn)一步使齒線及肛管皮膚懸吊固定于內(nèi)括約肌上(齒線下懸吊)，達(dá)到了肛管解剖復(fù)位，結(jié)扎切除推入外痔。同法處理其余懸吊切口，見肛管皮膚均勻復(fù)位后仍有較多皮贅，根據(jù)情況作放射狀及橫型切口整形切除，使肛管、肛緣平整，無贅皮殘留，5.0羊腸線間斷縫合。術(shù)畢用1∶10亞甲藍(lán)布比卡因合劑注射于肛管周圍皮下，油紗及紗布卷填塞壓迫結(jié)束手術(shù)。

對照組：合并癥處理及內(nèi)痔注射同實(shí)驗(yàn)組。在外痔最突出處作放射狀切口到齒線上0.2～0.3 cm處，用止血鉗鉗夾外痔體及相對應(yīng)的內(nèi)痔，用7號(hào)絲線做雙重縫扎，切除殘端，適當(dāng)延長外側(cè)切口并修剪切緣致肛管、肛緣平整，用5.0羊腸線間斷縫合。對兩個(gè)切口間明顯突起的皮贅處理如下：或做小放射狀切口或作橫行的切口，整形切除贅皮直達(dá)肛緣平整，5.0羊腸線間斷縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后紗布?jí)浩?4～48 h，2 d內(nèi)給與流質(zhì)飲食并控制排便，兩天后恢復(fù)正常飲食及排便，6 d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素及對癥處理，便后坐浴每天換藥1～2次直到傷口愈合。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。治愈：癥狀消失，肛緣平整，肛門無潮濕，無贅皮殘留；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，肛緣平整，肛門潮濕，有少量贅皮殘留；未愈：癥狀體征無變化。

1.5 疼痛標(biāo)準(zhǔn)

參照1992年全國第七次肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：無疼痛(.)。Ⅰ級(jí)：輕微疼痛(+)，疼痛可忍，無需服止痛藥物。Ⅱ級(jí)：明顯疼痛(++)，需服用止痛藥物方可緩解。Ⅲ級(jí)：劇烈疼痛(+++)，需肌注阿片肽類鎮(zhèn)痛劑方可緩解。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

實(shí)驗(yàn)組切口數(shù)、齒線復(fù)位率、肛管復(fù)位率高于對照組，但實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、出血量均多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛情況

兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛各級(jí)別構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛情況比對照組輕。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者稱為混合痔。肛緣周圍均有外痔，使整個(gè)突起之痔呈環(huán)狀，稱環(huán)狀混合痔［2］。是痔瘡發(fā)展的最后階段，國家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一，最終需手術(shù)治療，手術(shù)目的是一期徹底治愈痔疾，同時(shí)又能縮短治愈時(shí)間，最大限度地保護(hù)肛門功能［3］。

環(huán)狀混合痔分為靜脈曲張型和結(jié)締組織型，而結(jié)締組織型是混合痔晚期，屬于重度難治性混合痔范疇，這類疾病絕大多數(shù)合并有直腸黏膜松弛，肛管皮膚外脫(即脫肛)，長時(shí)間導(dǎo)致皮膚炎性纖維化變硬，即使用吻合器痔環(huán)切術(shù)(PPH)［4］或選擇性吻合器痔切閉術(shù)(TST)［5］也很難使結(jié)締組織外痔即贅皮平整復(fù)位而不作外痔切除，很多學(xué)者采用不同術(shù)式保護(hù)肛墊及齒線［6.9］，或內(nèi)移皮瓣修復(fù)肛管［10］，但都未重點(diǎn)提及是針對結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔。我院醫(yī)師林中超等［11］采用雙重懸吊整形縫合術(shù)治療環(huán)狀結(jié)締組織型混合痔有一定認(rèn)識(shí)，本研究重點(diǎn)是比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎硬注術(shù)一方面存在肛管、齒線等復(fù)位不全和不對稱的缺點(diǎn)，從而導(dǎo)致齒線及肛管沒有達(dá)到有效的解剖復(fù)位，另一方面有復(fù)位后因?yàn)榻Y(jié)扎線脫線滑脫的現(xiàn)象，不能達(dá)到肛管、齒線長久性恢復(fù)和重建的作用及效果，術(shù)后多數(shù)存在肛緣不平整，贅皮殘留等現(xiàn)象，大便后不易清潔，加上齒線及肛管皮膚沒有完整復(fù)位，直腸黏膜部分外露，患者遺留肛門潮濕瘙癢等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)，肛管狹窄或皮下瘺比較多，存在2次手術(shù)隱患。而采用則能使肛管及齒線有效復(fù)位，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，不遺留術(shù)后直腸黏膜外露、肛門潮濕瘙癢等。兩組術(shù)中情況比較(見表2)：實(shí)驗(yàn)組齒線2.4兩組患者術(shù)后隨訪情況

實(shí)驗(yàn)組獲訪264例，對照組獲訪272例，最短2個(gè)月，最長6年。見表5。

3 討論

混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張的靜脈團(tuán)塊。痔內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴(kuò)大，相互溝通吻合，括約肌間及肛管復(fù)位良好，優(yōu)于對照組，只是出血量偏多，手術(shù)時(shí)間較長。從表3可見兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛比較，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛比對照組輕，患者痛苦小。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(見表4)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥比對照組少，對縮短患者住院日、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、促進(jìn)其早日康復(fù)起到了重要作用［12.13］。

綜上所述，雙重懸吊整形縫合術(shù)存在手術(shù)時(shí)間較長，操作復(fù)雜，手術(shù)難度大，出血量偏多，但該術(shù)式的理念是源自于綜合考慮肛管直腸的解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)功能及動(dòng)力學(xué)原理，在徹底處理病變組織的同時(shí)，又恢復(fù)重建了肛管直腸的正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，具備手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，愈合時(shí)間短，并發(fā)癥少，沒有后遺癥，對治療環(huán)狀結(jié)締組織型混合痔具有確切的療效。

表3 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛情況比較[n（%）]

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

表5 兩組患者術(shù)后隨訪情況（例）

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Comparison between two kinds of surgical treatment of connective tissue type of circumferential mixed hemorrhoid

ZHAO JunjianLIN Zhongchao▲PENG MingshaPENG HongFANG JianDeprtment of Integrated Chinese and Western Medicine Anorectal,Nanchong Central Hospital the Second Affiliated Hospital of Chuanbei Medical College,Sichuan Province,Nanchong637000,China

Objective To compare the clinical effect of double stitching hanging plastic surgery and external excision and internal ligation（Miligan.Morgan procedure）in the treatment of connective tissue type of circular mixed hemorrhoid.Methods 583 patients who met the criteria of tissue type of circular mixed hemorrhoid were selected in Nanchong Central Hospital,from July 2007 to June 2013.They were randomly divided into two group:290 cases in experiment group,293 cases in control group.The control group was treated with double stitching hanging plastic surgery;the experiment group was treated with external excision and internal ligation（M.M）,the clinical effect of two methods of surgery were compared.Results①583 patients were all cured.Incision number,tooth line reset rate,anal canal reset rate in experiment group［（5.0±0.3）pieces,100.0%（290/290）,100.0%（290/290）］were all higher than those in control group［（7.0±0.4）pieces,27.6%（81/293）,0.0%（0/293）］,but operation time,bleeding amount in experiment group［（87.00±0.54）min,（47.00±0.52）mL］were all higher than those in control group［（64.00±0.13）min,（32.00±0.41）mL］, the differences were statistically significant（P＜0.05）.②The difference of constituent ratio of each level pain within 24 hours in the two groups was statistically significant（P＜0.05）.③The occurrence rate of postoperative complications in experiment group was lower than that in control group,the recovery time in experiment group was shorter than that in control group,the differences were statistically significant（P＜0.05）.④264 cases were followed up in experiment group,272 cases were followed up in control group,the follow.up time was 2 months to 6 years.Conclusion Double stitching hanging plastic surgery is more suitable for connective tissue type circular mixed hemorrhoid.

Connective tissue type circular mixed hemorrhoid;Double hanging;Plastic;External excision and internal ligation

R657.18

A

1673-7210（2014）02（a）-0061-04

2013.10.29本文編輯：李繼翔)

▲通訊作者