早期綜合治療顱腦損傷致頸性眩暈、頭痛的臨床研究

蘇海濤 柳愛軍 王志軍

河北滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 滄州 061000

顱腦損傷通常合并頸部損傷，并由此引起頸性眩暈、頭痛，臨床較難治愈，早期治療主要針對(duì)顱腦損傷。近年來(lái)，中頸性眩暈頭痛患者有逐漸增加的趨勢(shì)，引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。我院神經(jīng)外科采用綜合治療法治療顱腦損傷所致頸性眩暈、頭痛，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010－12—2012－12我院神經(jīng)外科收治的中型顱腦外傷所致頸性眩暈、頭痛患者76例，均有頭暈、頭痛癥狀，可有惡心嘔吐、輕度意識(shí)障礙、頭面頸部感覺(jué)異常，無(wú)偏癱、大小便失禁。按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各38例。觀察組男22例，女16例；年齡（46.8±6.7）歲；GCS評(píng)分（11.2±0.5）分；交通傷21例，墜落傷11例，打擊傷6例；CT顯示：顱骨骨折8例，硬膜外、硬膜下血腫7例，腦挫傷13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，腦震蕩5例。對(duì)照組男20例，女18例；年齡（47.1±5.9）歲；GCS評(píng)分（11.0± 0.4）分；交通傷23例，墜落傷10例，打擊傷5例；CT顯示：顱骨骨折10例，硬膜外、硬膜下血腫6例，腦挫傷12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，腦震蕩3例。2組性別、年齡、病情、外傷類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞15歲，既往無(wú)眩暈史，眩暈與本次顱腦外傷關(guān)系密切；（2）9分＜GCS評(píng)分＜12分，昏迷時(shí)間＜6h，中型顱腦損傷患者；（3）伴有頭暈頭痛癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓、糖尿病等所致的眩暈；（2）頸椎脫位、骨折、椎間盤突出需手術(shù)者；（3）眼肌麻痹、視神經(jīng)損傷等引起的眼源性眩暈；（4）中顱底骨折引起的耳源性眩暈，往往有耳鳴、聽力下降癥狀；（5）腦干或小腦損傷所致眩暈；（6）頸椎正側(cè)X線、顱多普勒（TCD）檢查異常的患者。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予吸氧、西比靈、丹參、尼莫地平等解痙、擴(kuò)血管、疏通微循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及抗眩暈治療，1個(gè)療程10d，治療1～3個(gè)療程。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，根據(jù)患者個(gè)體情況早期進(jìn)行綜合性治療：（1）頸椎X線顯示存在生理曲度異常，椎間隙增寬、變窄，齒突、棘突偏移位等異常者行頸椎牽引，采用水平位小質(zhì)量（3～5kg）牽引，持續(xù)牽引30 min／次，1次／d；（2）頸部有壓痛者行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，取仰臥位，口微張，采用氣管旁入路穿刺法，穿刺到位后注射地塞米松5mg＋2%利多卡因5mL＋維生素B12100mg，伊痛舒2mL，1次／2d，兩側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)交替阻滯，1療程10d，注射側(cè)約3min后可見一過(guò)性眼裂變小、瞳孔變小表明阻滯成功；（3）早期接受頸部理療，按摩加電針離子導(dǎo)入理療，持續(xù)30min／次，1次／d，1個(gè)療程10d，治療1～3個(gè)療程。隨訪觀察6個(gè)月～2a。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 TCD檢查：所有患者治療前后測(cè)定后基底動(dòng)脈（BA）、左或右椎動(dòng)脈（LVA或RVA）的收縮或舒張末期血流速（VP或VD）。

1.3.2 療效判斷：治愈：眩暈、頭痛等癥狀均消失，頸部活動(dòng)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失，偶有輕度眩暈、頭痛等癥狀；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改變，甚至加重。有效＝治愈＋好轉(zhuǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，2組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，2組采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組BA、LAV、RVA的VP、VD改變情況比較 2組治療前BA、LAV、RVA的VP、VD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療后BA、LAV、RVA的VP、VD均明顯改善，但觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組BA、LAV、RVA的VP、VD改變情況比較 （±s）

表1 2組BA、LAV、RVA的VP、VD改變情況比較 （±s）

注：與本組治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

） 對(duì)照組（n＝38）血流速 觀察組（n＝38治療前 治療后 治療前 治療后BA VP 51.5±15.3 68.5±16.1＊▲51.8±16.7 58.9±15.8＊VD 24.1±3.3 35.7±3.2＊▲23.9±3.1 29.2±2.9＊LVA VP 42.2±15.3 55.4±13.5＊▲42.6±14.8 48.7±14.7＊VD 19.5±2.5 26.5±3.7＊▲19.9±3.2 22.5±3.0＊RVA VP 43.2±14.4 61.6±12.3＊▲43.3±14.7 54.1±13.1＊VD 21.3±2.3 31.2±3.4＊▲21.6±2.5 25.6±3.2＊

2.2 臨床療效及治療時(shí)間比較 觀察組治療時(shí)間（22.1± 3.6）d，明顯短于對(duì)照組的（32.6±5.7）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.600，P＝0.00）；觀察組治愈率和總有效率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u＝3.934，P＝0.04）。見表2。

表2 2組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

顱腦外傷常伴頸部損傷，包括頸部血管、軟組織損傷及頸椎損傷等，原因?yàn)轭i部同時(shí)發(fā)生過(guò)快幅度較過(guò)大的運(yùn)動(dòng)、揮鞭樣擺動(dòng)，或受暴力沖擊震動(dòng)，引起頸椎、頸部相關(guān)肌肉、韌帶、血管及神經(jīng)受損。這類損傷引起眩暈、頭痛等癥狀的機(jī)制可能是：（1）頭部外傷引起頸椎損傷可造成VA的直接損傷［1］和寰樞關(guān)節(jié)脫位、錯(cuò)位或失穩(wěn)等使VA受擠壓、牽拉、扭曲、刺激而影響腦供血導(dǎo)致眩暈、頭痛發(fā)生；（2）顱腦外傷導(dǎo)致頸部血管內(nèi)膜撕裂、剝脫、滲血、硬化等病理改變，并在血管壁形成血栓，造成管腔狹窄，甚至一側(cè)閉塞，使腦供血不足引起眩暈、頭痛；（3）頸部交感神經(jīng)從來(lái)自頸交感神經(jīng)干和頸神經(jīng)的細(xì)小分支終止于VA外膜，形成VA神經(jīng)叢。當(dāng)頸部外傷時(shí)，交感神經(jīng)受刺激而致功能亢進(jìn)，VA神經(jīng)叢傳遞沖動(dòng)使VA收縮痙攣，致使椎基底動(dòng)脈供血不足，引起眩暈、頭痛；（4）頸部小關(guān)節(jié)紊亂會(huì)使本體感受器對(duì)來(lái)自眼睛和軀體的感覺(jué)刺激產(chǎn)生錯(cuò)誤的感覺(jué)信息，傳入中樞神經(jīng)進(jìn)而產(chǎn)生錯(cuò)誤空間信息，導(dǎo)致眩暈的發(fā)生［2］。患者受傷前并無(wú)頸性眩暈表現(xiàn)，顱腦損傷時(shí)頸部受累及而發(fā)生頸性眩暈。年齡偏大的患者可能伴椎動(dòng)脈硬化或頸椎退行性病變，故當(dāng)頸部外傷時(shí)更易引起眩暈、頭痛癥狀。因此，顱腦外傷早期治療應(yīng)同時(shí)進(jìn)行頸部損傷的檢查和治療。

顱腦外傷病因較多，臨床醫(yī)生多關(guān)注顱腦損傷情況，眩暈、疼痛癥狀多認(rèn)為是顱內(nèi)壓增高等所致，而忽略了頸部的損傷。從而使患者得不到有效的治療，癥狀反復(fù)發(fā)作，患者長(zhǎng)期處于痛苦之中，故當(dāng)患者存在腦外傷性頭暈、頭痛反復(fù)發(fā)作時(shí)應(yīng)考慮檢查頸部有無(wú)損傷以便進(jìn)行針對(duì)性治療。本研究中患者均為輕型、中型顱腦外傷，主述頭暈、頭痛但無(wú)法確定頭暈頭痛的程度、發(fā)作時(shí)間、誘發(fā)因素等，通過(guò)頸部檢查發(fā)現(xiàn)，頸部存在異常，予以綜合性治療后，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

對(duì)頸部存在生理曲度異常，椎間隙增寬、變窄，齒突、棘突偏移位等異常的患者，采用頸椎牽引有利于寰樞關(guān)節(jié)脫位、錯(cuò)誤、紊亂的復(fù)位，減輕肌肉痙攣、疼痛，理順頸部軟組織，改善頸部異常病變，使頸椎恢復(fù)正常的生理曲度，可使頸椎內(nèi)平衡得已恢復(fù)，使狹窄椎間隙和椎間孔變寬，使被擠壓、牽拉、扭曲的VA恢復(fù)正常，減輕了頸椎周圍組織相關(guān)神經(jīng)叢及VA神經(jīng)從的刺激，緩解了血管的緊張度［3］，減少了血管阻力、血流速度及血流量增加，提高腦血供應(yīng)。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療頸性眩暈的療效確切，已得到許多臨床實(shí)踐證實(shí)［4－5］。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后可降低交感神經(jīng)興奮性及功能亢進(jìn)，改善顱內(nèi)、外血管舒縮功能 解除血管痙攣，增加循環(huán)血量，同時(shí)使交感神經(jīng)節(jié)支配區(qū)域內(nèi)血管擴(kuò)張，增加椎基底動(dòng)脈血流量和血流速度、改善頭頸部血供［6］。本研究在顱腦外傷頸性眩暈早期對(duì)治療組頸部有壓痛的患者采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，對(duì)頭痛癥狀的改善較明顯，隨著癥狀的改善，患者得到較好的休息，機(jī)體耗氧量減少，有利于緩解患者腦水腫及腦缺血，進(jìn)而緩解眩暈癥狀。

理療具有舒緩頸部軟組織緊張、消除椎基底動(dòng)脈的刺激因素、解除痙攣、增加血流量、改善腦血液供應(yīng)等作用，從而緩解眩暈、頭痛癥狀。但理療選擇的時(shí)間較重要，一般選擇在顱腦外傷后約7d出血基本停止、水腫開始消退時(shí)進(jìn)行為宜，理療不會(huì)加重臨床癥狀。對(duì)腦水腫較嚴(yán)重者可先脫水消腫，癥狀改善后再行理療。

本研究中對(duì)照組僅采用吸氧、西比靈、丹參、尼莫地平等解痙、擴(kuò)血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)腦血管痙攣、中樞神經(jīng)具有較好的效果，但對(duì)頸部損傷引起椎基底動(dòng)脈痙攣，由于刺激因素未消除，臨床療效不理想。治療組在上述藥物治療的基礎(chǔ)上采用頸椎牽引術(shù)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的同時(shí)應(yīng)用頸部理療，結(jié)果顯示，患者BA、LVA、RVA的VP、VD均改善明顯，且改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示綜合性治療在改善頸部損傷，促進(jìn)血液循環(huán)，提高腦組織血供具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，臨床治愈率和總有效率明顯高于對(duì)照組，同時(shí)縮短了治療時(shí)間，減少了患者的痛苦。

綜上所述，顱腦外傷頸性眩暈、頭痛早期采用頸椎低質(zhì)量牽引聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)和頸部理療的綜合治療方法，臨床療效明顯優(yōu)于單純藥物治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 吳曉玉.顱腦外傷并發(fā)頸性眩暈89例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（23）：53－54.

［2］ 郭慶新.頸性眩暈的臨床治療體會(huì)［J］.實(shí)用骨科雜志，2009，15（12）：956－958.

［3］ 郭保逢，任龍喜.交感神經(jīng)因素在頸性眩暈發(fā)病中的作用［J］.中華外科雜志，2008，46（20）：1 598－1 599.

［4］ 胡云，李元濤，閻文強(qiáng)，等 .頸痛顆粒結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸性眩暈臨床觀察［J］.中國(guó)骨傷，2008，21（8）：623.

［5］ 洪雁，崔衛(wèi)東，趙楓林.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯結(jié)合超短波、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療頸性眩暈癥的療效觀察［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（7）：663－665.

［6］ 熊鍵，謝青，楊萬(wàn)同.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)康復(fù)，20l0，25（2）：63－64.