立體定向微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合活血利水醒腦中藥治療腦橋出血療效觀察

李卓先 陳 瑤

湖北咸寧市中心醫(yī)院 咸寧 437100

腦出血的治療臨床上大都采取內(nèi)科保守治療，但實(shí)踐證明單純內(nèi)科保守治療效果不佳，多數(shù)患者預(yù)后很差，致殘率及病死率較高。近年來，采用立體定向微創(chuàng)術(shù)配合中藥治療腦出血具有創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床使用廣泛。現(xiàn)將我院2010－03－2013－03收治的36例腦橋出血患者的臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析我院2010－03—2013－06收治的36例腦橋出血患者的臨床資料，所有患者入院時血壓均高于正常，經(jīng)CT檢查確診為腦橋出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《腦血管疾病分類及診斷》［1］中的有關(guān)腦橋出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中醫(yī)病證診斷療效判定標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。（2）經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦橋出血患者（出血量≥7mL）。（3）意識分級Ⅲ級或意識水平經(jīng)格拉斯哥昏迷評分≤8分者。排除標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）腦橋出血量＜7mL者；（2）合并基底節(jié)區(qū)、小腦、腦葉等部位的出血者；（3）中途放棄治療者。

1.2 分組 按照治療方法的不同將入選的36例患者分為觀察組及對照組。觀察組18例，男13例，女5例；年齡47～68歲，平均57.5歲；高血壓史16例。18例均以突發(fā)頭痛、嘔吐、呼吸困難起病，迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小10例，雙側(cè)瞳孔不等大8例；不同程度四肢癱12例，交叉癱6例；巴賓斯基征（Babinski）陽性單側(cè)5例，雙側(cè)13例；意識狀況以格拉斯哥昏迷評分（GCS）判定：3～5分10例，6～8分4例，9～10分4例。采用多田公式計(jì)算出血量7～23 mL，平均11.5mL。發(fā)病至手術(shù)時間6～10h，平均8h。對照組18例，男14例，女4例；年齡45～65歲，平均55.5歲；高血壓史14例。18例均以突發(fā)頭痛、嘔吐、呼吸困難起病，迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小12例，雙側(cè)瞳孔不等大6例；不同程度四肢癱13例，交叉癱5例；巴賓斯基征（Babinski）陽性單側(cè)6例，雙側(cè)12例；GCS評分3～5分9例，6～8分5例，9～10分4例。血量6～24mL，平均12.6 mL。發(fā)病至手術(shù)時間6～12h，平均8h。2組在性別、年齡、血壓、出血位置、出血量及GCS評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：采用西醫(yī)保守治療：①保持安靜，臥床休息。觀察呼吸、血壓、脈搏等生命體征，注意瞳孔及意識變化。保持呼吸道通暢、吸氧。②積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。甘露醇125mL靜滴，2～4次／d，療程7～10d。③穩(wěn)定及控制血壓，應(yīng)用藥物控制血壓，但不宜太低。④積極預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。⑤及時給予對癥處理搶救。

1.3.2 觀察組：在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)＋活血利水醒腦中藥。①患者行局部麻醉及頭皮消毒。安裝型立體定向儀，在病灶處行螺旋CT薄層掃描層厚2mm，以血腫的最大橫截面的中心為靶點(diǎn)，測量三維坐標(biāo)值。全麻插管，在定向系統(tǒng)的引導(dǎo)下，于橫竇下距正中矢狀線約4.0cm處切開頭皮約1cm，電鉆顱骨鉆孔，與矢狀面成60°將靶點(diǎn)穿刺針穿入靶點(diǎn)，拔出針芯后輕柔抽吸血腫，轉(zhuǎn)動套管，確保將血腫清除干凈。使用同樣穿刺方法行同側(cè)側(cè)腦室枕角或額角置管引流，接引流袋，縫合頭皮。定時對患者的顱腦進(jìn)行CT掃描，血腫徹底清除干凈后拔除引流管。②活血利水醒腦中藥：冰片0.1g（沖服），丹參20g，赤芍10g，川芎10g，桃仁15g，紅花15g，川牛膝15g，白芷10 g，益母草25g，茯苓20g。水煎服，1劑／d，早晚分服。療程1個月。療程結(jié)束后隨訪6個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者的清醒時間及清醒率，病死率及隨訪6個月后格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），以及并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組清醒時間和清醒率比較 觀察組在各個時間節(jié)點(diǎn)的清醒率均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組清醒時間和清醒率 ［n（%）］

2.2 2組病死率及GOS評分比較 觀察組18例患者手術(shù)均成功，無死亡病例。術(shù)后因肺部感染死亡2例，存活16例，病死率11.11%。對照組存活1例，隨訪至3個月后死亡，其他患者均于發(fā)病后14d內(nèi)死亡，平均死亡時間12.25 d，病死率100%。隨訪6個月，觀察組GOS評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組GOS評分比較 ［n（%）］

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

腦橋出血約占腦出血的10%，高血壓動脈硬化仍是腦橋出血的最主要病因，多由基底動脈的腦橋支破裂導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。大量出血時血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，患者很快昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、側(cè)視麻痹、四肢癱瘓、呼吸困難，常在48h內(nèi)死亡，具有病死率高、致殘率高等特點(diǎn)，對患者的生活質(zhì)量及生命健康造成嚴(yán)重危害［4］。治療腦出血的方法中，傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療主要采用脫水以達(dá)到緩解占位效應(yīng)，但甘露醇等解除腦水腫的效果一般，對血腫本身更是毫無作用［5］。而開顱血腫清除術(shù)需要較長時間，疼痛大、損傷大，預(yù)后慢且需要高額的治療費(fèi)用，易感染，對患者的生命質(zhì)量影響較大［6］。

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的日益成熟，腦立體定向微創(chuàng)血腫穿吸術(shù)由于定位準(zhǔn)確、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療腦出血較為理想的方法［7］。作者總結(jié)腦橋出血立體定向微創(chuàng)血腫穿吸術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證為：（1）淺昏迷狀態(tài)；（2）出血量≤15mL；（3）呼吸平穩(wěn)；（4）家屬要求手術(shù)。臨床研究顯示，首次穿刺如果可以抽吸出總血腫量的60%左右，即可緩解腦組織受壓情況。作者認(rèn)為術(shù)中若血腫不能順利抽出時，可適當(dāng)進(jìn)退針，即可順利抽出血腫；此外，作者認(rèn)為無論血腫大小血腫腔內(nèi)均不易放置引流管，應(yīng)行側(cè)腦室引流。原因如下：（1）腦干部的空間狹小，任何刺激均有可能導(dǎo)致腦干功能紊亂，甚至導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能衰竭，危及生命。（2）腦干內(nèi)異物刺激可以誘發(fā)腦干水腫，加重原腦水腫。（3）腦干內(nèi)血腫行穿刺抽吸后，血腫腔已與環(huán)池相交通，殘留血腫可以通過針道與腦室相交通，腦室引流完全可以達(dá)到減壓的目的。高惠舫等［8］學(xué)者認(rèn)為立體定向穿刺引流腦干血腫臨床效果顯著，能夠迅速緩解病情，降低病死率，并能減少并發(fā)癥。張維兵等［9］建議腦橋出血的患者采用側(cè)腦室引流。

腦干出血（腦橋出血）屬祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”的范疇，主要病機(jī)為瘀血阻滯，氣血逆亂，血阻水停，水滯血瘀［10］。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“離經(jīng)之血為瘀血”、“血不利而為水”，這與腦出血至血腫形成最后腦水腫的病理過程一致［11］。因此，作者認(rèn)為瘀水蒙竅為腦橋出血的主要病機(jī)，治應(yīng)活血利水醒腦。在腦橋出血的瘀水論治中，作者認(rèn)為純化瘀則水不去，單利水則瘀不散，唯利水化瘀同施方能奏效。因此，選用丹參、川芎、川牛膝、桃仁、紅花、益母草配伍功以活血化瘀，其中川牛膝、益母草配伍澤瀉功以活血利水，澤瀉、茯苓、配伍功以滲水利濕而不傷陰；白芷配伍冰片功以行氣開竅醒腦。諸藥合用，共奏醒腦通竅、活血利水之效。張麗等［12］學(xué)者認(rèn)為活血利水法可以促進(jìn)腦出血患者的腦循環(huán)，提高其抗氧化能力，顯著改善患者神經(jīng)組織的缺氧、缺血及壞死狀況。

本研究采用立體定向微創(chuàng)術(shù)配合醒腦活血利水中藥治療腦出血，既能及時清除血腫，防止顱內(nèi)壓增高，阻止腦疝的發(fā)生，又能發(fā)揮中醫(yī)藥開竅醒腦、活血利水、調(diào)暢氣機(jī)等作用，為搶救患者發(fā)揮了重要作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組的病死率明顯低于對照組，GOS評分、清醒時間及清醒率明顯優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示腦立體定向微創(chuàng)血腫穿吸術(shù)聯(lián)合活血利水醒腦中藥治療腦橋出血可明顯提高療效，加速血腫吸收，改善神經(jīng)功能缺損，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合在治療腦橋出血方面的特色和優(yōu)勢。

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