甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷原因和預(yù)防的探討

霍 翔

（宣城市人民醫(yī)院，安徽宣城 242000）

甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷原因和預(yù)防的探討

霍 翔

（宣城市人民醫(yī)院，安徽宣城 242000）

目的 探討甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防措施。方法 收集該院自2013月年5月—2016年12月收治甲狀腺手術(shù)患者142例,對25例喉返神經(jīng)損傷的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 暫時(shí)性損傷23例,永久性損傷2例。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷多與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān),提高手術(shù)技能是預(yù)防神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。

甲狀腺手術(shù);喉返神經(jīng)損傷;原因;預(yù)防

甲狀腺腫瘤是最常見的外科疾病，隨著生活水平的提高，健康體檢的普及，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。在甲狀腺腫瘤的外科治療中，外科醫(yī)師追求的目標(biāo)是提高疾病治愈率，減少手術(shù)并發(fā)癥[1-2]?，F(xiàn)收集本院自2013月年5月—2016年12月收治甲狀腺手術(shù)患者142例，術(shù)中均成功探查喉返神經(jīng)，效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

142例患者中，男28例，女114例；年齡21～72歲，中位年齡40.3歲。病史中因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊88例，因甲狀腺功能亢進(jìn)由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)至我科治療18例，因頸部明顯包塊、頸部壓迫感、呼吸不暢、頸部疼痛等癥狀發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物者36例。所有病例術(shù)前均行甲狀腺CT檢查、甲狀腺彩超檢查和纖維喉鏡檢查，術(shù)前聲帶活動(dòng)正常，無手術(shù)禁忌。術(shù)后病理報(bào)告：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫85例，甲狀腺腺瘤28例，甲狀腺功能亢進(jìn)18例，甲狀腺癌11例。

1.2 手術(shù)探查喉返神經(jīng)的方法

手術(shù)均采用全身麻醉方法，采用外側(cè)入路、上入路或是下入路這三種方式探查喉返神經(jīng)，①外側(cè)入路：在甲狀腺中部水平，緊貼甲狀腺外后側(cè)真被膜分離甲狀腺，在氣管與頸內(nèi)動(dòng)脈之間解剖辨認(rèn)喉返神經(jīng)；②上入路：將甲狀腺向內(nèi)牽拉，在環(huán)甲關(guān)節(jié)外后方、咽下縮肌下方解剖辨認(rèn)喉返神經(jīng)。左側(cè)喉返神經(jīng)大部分與氣管食管溝平行，右側(cè)喉返神經(jīng)則偏外斜行于氣管食管溝；③下入路：在甲狀腺下極與胸廓入口之間，在氣管與頸內(nèi)動(dòng)脈之間，解剖辨認(rèn)喉返神經(jīng)。

2 結(jié)果

以患者術(shù)后聲音是否嘶啞、臨床喉鏡檢查報(bào)告證實(shí)為聲帶固定作為喉返神經(jīng)損傷的判斷依據(jù)（需注意排除氣管插管所致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位）分為暫時(shí)性損傷和永久性損傷。暫時(shí)性損傷：患者行手術(shù)治療后3 個(gè)月，恢復(fù)狀況良好，且喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)正常；永久性損傷：患者行手術(shù)治療后3 個(gè)月，發(fā)聲狀況未能恢復(fù)，經(jīng)復(fù)診檢查發(fā)現(xiàn)其聲帶運(yùn)動(dòng)異常。

142例患者術(shù)中共解剖喉返神經(jīng)223條，其中右側(cè)喉返神經(jīng)常規(guī)氣管食管溝走行53條，偏離氣管食管溝走行的46條；左側(cè)氣管食管溝走行的112條，偏離氣管食管溝的12條。喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈深面走行的164條，走行于動(dòng)脈分支之間的157條，走行于動(dòng)脈前面的65條，直接分支于迷走神經(jīng)的喉不返神經(jīng)1條。術(shù)后有25例患者出現(xiàn)單側(cè)聲帶活動(dòng)障礙，其中10例患者術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常，8例患者術(shù)后半年恢復(fù)正常，5例患者術(shù)后1年內(nèi)恢復(fù)正常，2例未恢復(fù)正常。未恢復(fù)正常者其中1例患者1年后因?qū)?cè)聲帶超越代償，聲帶基本可以閉合，聲嘶癥狀好轉(zhuǎn)；另外1例經(jīng)兩年隨訪聲嘶癥狀無明顯改善，對側(cè)聲帶未代償，考慮為喉返神經(jīng)永久性損傷。

3 討論與結(jié)論

甲狀腺手術(shù)的關(guān)鍵因素之一是避免喉返神經(jīng)損傷，因喉返神經(jīng)的解剖變異較多，故術(shù)中損傷幾率較大。Lahey于1938年首次提出甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)能降低喉返神經(jīng)損傷率，Zakaria等對甲狀腺手術(shù)采用常規(guī)暴露和監(jiān)測喉返神經(jīng)的方法，經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型的分析，表明選擇性顯露喉返神經(jīng)能有效的降低喉返神經(jīng)的發(fā)生率[3-4]。從國內(nèi)外甲狀腺喉返神經(jīng)損傷的報(bào)道來分析，喉返神經(jīng)損傷的原因主要有：喉返神經(jīng)附近止血時(shí)誤縫扎喉返神經(jīng)；喉返神經(jīng)與腺體粘連融合，切除腺體時(shí)損傷喉返神經(jīng)；術(shù)中結(jié)扎、處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)容易誤傷神經(jīng)[5]。

右側(cè)喉返神經(jīng)解剖變異率高，部分神經(jīng)走向與氣管食管溝的走行關(guān)系異常，并且與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系復(fù)雜，損傷的機(jī)率較左側(cè)為高。本組病例中1例喉返神經(jīng)永久性損傷的病例考慮為右側(cè)喉返神經(jīng)解剖變異導(dǎo)致手術(shù)中誤傷所致。

為避免喉返神經(jīng)的損傷，外科醫(yī)師首先要掌握喉返神經(jīng)的解剖。喉返神經(jīng)起自左右的迷走神經(jīng)，經(jīng)氣管食管溝內(nèi)上升，于環(huán)甲關(guān)節(jié)的后面呈樹枝狀分支入喉，直徑約1～3 mm，肉眼可見其為白色或銀灰色，呈蛇形彎曲，無張力，表面可有細(xì)小血管網(wǎng)。Makay等報(bào)道喉返神經(jīng)主干存在較多分支，有文獻(xiàn)描述了喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)靜脈、甲狀旁腺、甲狀軟骨下角的解剖變異。在手術(shù)中，不但要熟悉正常的喉返神經(jīng)解剖，更要警惕和重視變異的解剖：①重視受擠壓、扁平的喉返神經(jīng)。甲狀腺手術(shù)屬于精細(xì)手術(shù)，在手術(shù)中不能輕易切斷來源不明、走向不清的組織。若“大膽”地分離甲狀腺筋膜組織，易造成喉返神經(jīng)損傷[6]。術(shù)中注意 “筋膜”組織的彈性、韌性，顏色，若是可疑的變異喉返神經(jīng)，應(yīng)首先保護(hù)該束“筋膜”，不輕易橫斷或是用絲線結(jié)扎，有條件的可用喉返神經(jīng)探測儀進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（Intraoperative neuromonitoring，IONM），來探查神經(jīng)，幫助辨別。②重視“纖細(xì)”的喉返神經(jīng)?！袄w細(xì)”的喉返神經(jīng)對手術(shù)者具有一定的麻痹性，在分離組織用血管鉗撐開、拉鉤牽引時(shí)可能造成損傷。應(yīng)重視組織的韌性、顏色、有無細(xì)小血管、辨別它的延伸方向。③重視喉返神經(jīng)的異常分支。大多數(shù)喉返神經(jīng)的分支在人喉處分叉，然而當(dāng)喉返神經(jīng)分支距甲狀腺下極較遠(yuǎn)時(shí)，易將術(shù)中探尋到的一個(gè)分支神經(jīng)誤認(rèn)為是唯一的喉返神經(jīng)給予保護(hù)，忽視了對其他分支神經(jīng)的保護(hù)，可能致喉返神經(jīng)功能的部分損傷。喉返神經(jīng)的小分支包括：心下支、氣管支、食管支、咽支、與頸下神經(jīng)的交通支、喉下神經(jīng)支[7]。要注意保護(hù)這些分支，可避免減輕手術(shù)后的頸部疼痛、酸脹、發(fā)音及吞咽的不適感。④ 防止對神經(jīng)的過度牽拉，致聲音嘶啞。喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷可服用丹參、甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)藥物，經(jīng)過3～12個(gè)月左右的治療，發(fā)聲可恢復(fù)正常。

喉返神經(jīng)損傷大部分系手術(shù)者操作不當(dāng)，或技術(shù)熟練度不夠、對喉返神經(jīng)的解剖變異不熟悉等原因所致，術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷是最根本的措施。此外，還要從以下幾個(gè)方面預(yù)防：①加強(qiáng)術(shù)前檢查：詳細(xì)的術(shù)前檢查可以幫助評估手術(shù)的難度及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；②熟悉喉返神經(jīng)的解剖和變異情況：避免損傷的關(guān)鍵是正確得辨認(rèn)和分離神經(jīng)；③術(shù)者基本外科技能的熟練應(yīng)用：在充分止血的過程中，靠近神經(jīng)時(shí)應(yīng)盡量避免電切或電凝，從而確保在分離、切斷和縫合的過程中損傷不會(huì)發(fā)生，也避免了術(shù)后出血所致的神經(jīng)壓迫；④術(shù)者輕柔操作：避免大塊的組織結(jié)扎，避免甲狀腺組織被強(qiáng)力牽引，特別是在喉返神經(jīng)易損傷的部位[8]；⑤對于巨大的胸骨下甲狀腺腫無需分離喉返神經(jīng)，因?yàn)闅埩舻募谞钕倌そM織可以避免神經(jīng)損傷；⑥減少銳性分離，將一些血管骨骼化后再行結(jié)扎，有條件時(shí)可進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測。

所以，提高手術(shù)操作技術(shù)和鑒別喉返神經(jīng)的能力，能夠有效的預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷，提高了患者的生活質(zhì)量和疾病的治愈率。

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Causes and Prevention of Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Thyroid Surgery

Huo Xiang
(The People,Hospital of Xuancheng Ctiy,Xuancheng Anhui,242000,China)

Objective To investigate the causes and preventive measures of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery. Methods The clinical data of 25 patients with recurrent laryngeal nerve injury were retrospectively analyzed out of 142 cases of patients with thyroid surgery from May 2013 to December 2016.Results There were temporary injury in 23 patients and permanent injury in 2 patients. Conclusion In thyroid surgery,the recurrent laryngeal nerve injury was related to improper surgical operation. Improving surgical skills is the key to preventing nerve damage.

thyroid surgery;recurrent laryngeal nerve injury;cause;prevention

霍翔,住院醫(yī)師,碩士研究生,甲乳外科。