15例腹腔鏡下卵巢癌全面分期手術(shù)的配合和護(hù)理

馬俊英，馮寶潔，吳麗娜，張正茂

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050011)

卵巢癌是女性生殖器常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一，尤其是卵巢惡性上皮性腫瘤病死率居?jì)D科惡性腫瘤首位[1]。由于擔(dān)心腹腔鏡手術(shù)造成的腫瘤破裂、播散和穿刺口轉(zhuǎn)移，既往早期卵巢癌手術(shù)均為開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡用于卵巢癌的診斷和治療一直是婦科腫瘤學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。國(guó)內(nèi)外多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腹腔鏡治療卵巢癌的可行性及安全性進(jìn)行了研究，我院開(kāi)展早期卵巢癌腹腔鏡下全面分期手術(shù)15例，手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，平均住院時(shí)間7d，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。現(xiàn)將手術(shù)配合與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2009年5月—2012年5月收治早期卵巢癌(Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌)患者35 例，其中15例行腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術(shù)，另外20例行開(kāi)腹早期卵巢癌全面分期術(shù)。15例腹腔鏡手術(shù)患者年齡 20～51 歲(1例有生育要求,行保留生育功能的卵巢癌全面分期手術(shù))。20例開(kāi)腹手術(shù)患者年齡22～64歲，均無(wú)生育要求。2組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)患者一般資料比較Table 1 General data of laparoscopy and open group patients

1.2 手術(shù)范圍：腹腔鏡下全面分期手術(shù)。手術(shù)順序，首先用生理鹽水沖洗盆腹腔，留取腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。對(duì)高度懷疑卵巢癌惡性腫瘤患者，術(shù)中先阻斷腫物血流，完整切除，取物袋取出，術(shù)中冰凍，冰凍為陽(yáng)性，繼續(xù)行全面分期手術(shù)；檢視全部腹膜表面。任何疑有腫瘤轉(zhuǎn)移灶的腹膜表面或粘連處均需行選擇性切除或活檢。如無(wú)可疑區(qū)域，需對(duì)盆腔、 結(jié)腸旁溝、 膈下腹膜面進(jìn)行隨機(jī)腹膜活檢。術(shù)中應(yīng)行全子宮、 雙側(cè)輸卵管、 雙側(cè)卵巢切除，并盡最大努力保證切除時(shí)腫瘤包膜的完整性。再行大網(wǎng)膜切除術(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.3 術(shù)中配合與護(hù)理

1.3.1 手術(shù)中配合：器械護(hù)士應(yīng)對(duì)手術(shù)的方法和步驟做到心中有數(shù)，根據(jù)具體情況快速準(zhǔn)確地傳遞器械，積極配合手術(shù)[2]。腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術(shù)難點(diǎn)是杜絕腹腔內(nèi)播散及穿刺口種植轉(zhuǎn)移，有效的解決辦法是用較好能量器械先凝切并阻斷腫瘤的血流；完整切除腫瘤，嚴(yán)格避免腫瘤的破裂；手術(shù)結(jié)束大量蒸餾水清洗腹腔及穿刺孔；所有穿刺套管用防滑脫的螺紋套管，避免氣體從穿刺孔漏出；標(biāo)本取出采用專用的帶開(kāi)口塑料圈的切口保護(hù)套；縫合腹膜，以減少種植轉(zhuǎn)移。

1.3.2 護(hù)理措施

1.3.2.1 心理護(hù)理：婦科腫瘤患者均存在不同程度的焦慮、抑郁情緒，惡性腫瘤患者的負(fù)面情緒程度更為嚴(yán)重[3-4]，護(hù)士應(yīng)了解患者的心理狀態(tài)，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，手術(shù)前給患者講解或演示術(shù)后臥床和恢復(fù)鍛煉方法，用通俗易懂的語(yǔ)言與患者交流，各項(xiàng)檢查多陪伴，護(hù)理操作動(dòng)作要輕柔，以減輕患者的緊張和恐懼感。年輕及文化程度高的患者，治療疾病信息來(lái)源廣更易產(chǎn)生矛盾心理，應(yīng)采取針對(duì)性心理疏導(dǎo)方式，幫助其認(rèn)識(shí)問(wèn)題，消除疑慮，改善心境。一方面為患者和家屬提供癌癥診療知識(shí)、防治知識(shí)，以便減輕無(wú)助感和彌補(bǔ)對(duì)腫瘤知識(shí)的缺乏和不了解。另一方面通過(guò)介紹腹腔鏡的目的、方法、麻醉方式、術(shù)中感覺(jué)、術(shù)后反應(yīng)及腹腔鏡手術(shù)的療效[5]，腹腔鏡手術(shù)的先進(jìn)性及手術(shù)的成功病例，消除患者緊張、焦慮情緒，鼓勵(lì)患者以積極的生活態(tài)度迎接手術(shù)，并為患者提供心理及情感支持，使患者配合治療，提高治療依從性。

1.3.2.2 術(shù)前常規(guī)護(hù)理：完善各項(xiàng)常規(guī)檢查,術(shù)前按手術(shù)區(qū)域備皮，臍孔清潔后用0.1%新潔爾滅溶液消毒。保持外陰部清潔，術(shù)前3d開(kāi)始用0.5%碘伏溶液沖洗陰道，1次/d，保持陰道清潔，預(yù)防感染。術(shù)前留置導(dǎo)尿管以排空膀胱，避免手術(shù)損傷膀胱。

1.3.2.3 腸道準(zhǔn)備：是腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術(shù)前護(hù)理的重要內(nèi)容，向患者講解術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的目的和方法，使患者了解胃腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量與手術(shù)之間的關(guān)系，以取得患者的配合。術(shù)前3d開(kāi)始進(jìn)無(wú)渣流食，并每晚口服果導(dǎo)片3片或口服聚乙醇電解質(zhì)散6袋，術(shù)前8h禁食水，術(shù)日晨清潔灌腸。術(shù)前2h留置胃管并連接胃腸減壓器，持續(xù)胃腸減壓以易于術(shù)中腸管及大網(wǎng)膜操作。術(shù)前3d每天口服甲硝唑0.4mg，3次/d，口服慶大霉素8萬(wàn)U，2次/d。術(shù)前準(zhǔn)備期間遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3.2.4 做好病情觀察：因患者手術(shù)范圍廣泛，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，使用床旁監(jiān)護(hù)儀多參數(shù)生命體征監(jiān)測(cè)，多巡視病房，發(fā)現(xiàn)血壓升高或下降、心率增快等及時(shí)通知醫(yī)師并積極配合處理。

1.3.2.5 預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)增加翻身次數(shù)，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；因留置尿管易發(fā)生泌尿系感染，會(huì)陰護(hù)理2～3次/d；因全麻插管、術(shù)后臥床、懼怕咳嗽增加切口疼痛等易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，應(yīng)指導(dǎo)患者有效咳嗽，翻身叩背協(xié)助排痰，霧化吸入2～3次/d，必要時(shí)靜脈滴注化痰劑，預(yù)防肺部感染。做好腹腔引流管護(hù)理，防止脫管、扭曲、受壓等造成的引流不暢，并詳細(xì)觀察和記錄引流液的性質(zhì)、量和顏色。術(shù)后還要重視腸道恢復(fù)情況，及早讓患者半臥位，囑患者在麻醉清醒后即開(kāi)始床上活動(dòng)，是促進(jìn)患者腸道恢復(fù)的重要措施，也是防止術(shù)后腸粘連和腸梗阻的重要措施之一。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，患者自行排氣后拔除胃管，制定詳盡的飲食指導(dǎo)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行恢復(fù)鍛煉，預(yù)防便秘和腸粘連的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束立即給予患者雙下肢的按摩，并在患者回病房后囑托家屬繼續(xù)按摩患者雙下肢及手術(shù)后溫水泡腳3次/d，手術(shù)后第2天給予5 000U低分子肝素鈉皮下注射1次/d，以預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。

2 結(jié) 果

腹腔鏡組與開(kāi)腹組相比，手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是腹腔鏡組卵巢癌患者的術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，下地活動(dòng)時(shí)間早(P<0.05)。開(kāi)腹組卵巢癌患者手術(shù)后出現(xiàn)淋巴囊腫2例，腸梗阻1例，在手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上腹腔鏡組相對(duì)較少，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

GroupsnOperation time(min)Intraoperative blood loss (mL)Gastrointestinal function recovery time(min)Postoperative off-bed exercises time (min) Incidence of complications(n,%)Postoperative hospitalization days(d)Laparoscopy15232.6±18.150.8±33.214.8±3.216.4±4.90(0.0)7.6±4.0Open20242.0±57.0224.3±95.922.9±5.221.4±3.83(15.0)10.1±4.9t or χ20.455.825.673.822.460.82P0.830.010.020.040.120.67

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)在卵巢惡性腫瘤疾病診治中的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外一直存在爭(zhēng)議。不僅是因?yàn)樵缙诼殉舶┑幕颊呱僖?jiàn)，而且腹腔鏡手術(shù)范圍大，手術(shù)技巧難度高，腹腔鏡操作可能造成腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植播散和穿刺孔轉(zhuǎn)移等問(wèn)題，限制了腹腔鏡手術(shù)在卵巢癌診治中的應(yīng)用。但是，近年來(lái)隨著腹腔鏡器械和技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢癌分期手術(shù)方面的應(yīng)用被重新評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，15例行腹腔鏡下早期卵巢癌的全面分期手術(shù)的患者，手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中出血極少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間均較開(kāi)腹組明顯減少。而且腹腔鏡手術(shù)視野好，腹腔鏡鏡頭有放大作用，能發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹手術(shù)不易發(fā)現(xiàn)的微小病灶；對(duì)腹腔干擾小，不易造成腹腔內(nèi)廣泛粘連；工作站及超聲刀在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，其優(yōu)越的止血及切割作用使淋巴結(jié)的清掃更徹底，大網(wǎng)膜和闌尾切除更順利。本研究結(jié)果與其他研究報(bào)道相似[6-8]，因此，我們認(rèn)為腹腔鏡在早期卵巢癌全面分期手術(shù)的應(yīng)用方面具有切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、不延誤后續(xù)治療等優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果表明，手術(shù)中的密切配合和手術(shù)后的專業(yè)護(hù)理是完成腹腔鏡下早期卵巢癌的全面分期手術(shù)的必要保證。術(shù)前3天嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備和手術(shù)前2h留置胃管可預(yù)防手術(shù)中腸脹氣，從而使術(shù)視野暴露更充分，淋巴清掃和大網(wǎng)膜切除更順利，有利于縮短手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)中的配合應(yīng)強(qiáng)調(diào)遵循嚴(yán)格的無(wú)瘤操作原則，即先行阻斷腫瘤的血運(yùn)，再將腫瘤裝袋取出，這是防止切口部位轉(zhuǎn)移和人為腹腔播散的關(guān)鍵。超聲刀和工作站等能量器械的必備是減少術(shù)中出血和術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生的重要措施。另外，手術(shù)后開(kāi)展早期床上活動(dòng)和及早下地活動(dòng)是防止腸粘連、腸梗阻和下肢靜脈血栓的關(guān)鍵，也是術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中配合和術(shù)后管理具有特殊的技巧，只有掌握了這些區(qū)別于開(kāi)腹手術(shù)的特殊性，才能達(dá)到最好的治療效果，使患者更加受益。

總之，醫(yī)務(wù)人員手術(shù)嫻熟的操作技巧、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的緊密配合、加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)順利完成的保障，開(kāi)展腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術(shù)是一項(xiàng)安全、可行的新技術(shù)，不僅具有良好的治療效果，而且豐富了腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌的護(hù)理理論。

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