以臨床思維能力培養(yǎng)為目標(biāo)優(yōu)化護(hù)理專業(yè)《人體機(jī)能》課程*

陳慧玲況煒章皓李偉東張玲

以臨床思維能力培養(yǎng)為目標(biāo)優(yōu)化護(hù)理專業(yè)《人體機(jī)能》課程*

陳慧玲①?zèng)r煒①章皓①李偉東①張玲①

我校根據(jù)臨床思維活動(dòng)的邏輯性組合建立《人體機(jī)能》課程，以臨床思維活動(dòng)的需要性組織課程的教學(xué)內(nèi)容，并通過加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行擬臨床的思維訓(xùn)練及多種能力的培育，是突出與專業(yè)工作崗位要求對應(yīng)的實(shí)用型知識(shí)的學(xué)習(xí)、職業(yè)能力培養(yǎng)的有益探索。

護(hù)理教育； 人體機(jī)能； 臨床思維

臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程[1-2]。而護(hù)理臨床思維能力是指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對患者存在或潛在的護(hù)理問題進(jìn)行綜合分析、判斷和實(shí)施護(hù)理措施的決策能力，是開展整體護(hù)理的必要前提與基礎(chǔ)[3]?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)課程具有嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)的特點(diǎn)，且此類課程的學(xué)習(xí)是學(xué)生接觸專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的起始階段，因此也就成為了培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)[4-6]。作為一門綜合性的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，我校人體機(jī)能課程組從護(hù)理專業(yè)人員臨床思維能力培養(yǎng)出發(fā)，進(jìn)一步明確了課程的功能定位，并在內(nèi)容組織及實(shí)施策略等方面開展了系列探索。

1 課程任務(wù)和建設(shè)基本思路

護(hù)理臨床思維的過程一般可分為4個(gè)階段：臨床資料收集、通過分析資料做出護(hù)理診斷、根據(jù)診斷制定護(hù)理計(jì)劃、觀察病情變化及治療對護(hù)理診斷及計(jì)劃的應(yīng)驗(yàn)或修正。課程組對專業(yè)經(jīng)過深入分析后，根據(jù)課程教學(xué)內(nèi)容結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其在護(hù)理人才培養(yǎng)體系中的定位，本課程的功能和任務(wù)定義為：幫助學(xué)生形成臨床思維活動(dòng)所需的關(guān)于人體生命活動(dòng)及其規(guī)律相關(guān)的知識(shí)體系，并具備一定的綜合分析、科學(xué)表達(dá)的能力。

以此為基礎(chǔ)進(jìn)一步確定課程建設(shè)的基本思路為：以生理、生化知識(shí)為基礎(chǔ)，以病理生理為切入點(diǎn)，突出應(yīng)用型知識(shí)的學(xué)習(xí)，構(gòu)建臨床思維所需的人體功能知識(shí)體系；并以綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目為載體，利用動(dòng)物病理模型模擬臨床診治過程，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行與工作過程相吻合的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，突出職業(yè)能力和素養(yǎng)的培養(yǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程由傳統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)型向“理論學(xué)習(xí)+職業(yè)能力培養(yǎng)”的綜合型課程轉(zhuǎn)化。

2 具體實(shí)施

2.1 更新教學(xué)觀念重視臨床思維能力的培養(yǎng) 人體機(jī)能課程綜合了生理、生化及病理生理3學(xué)科的基本知識(shí)，知識(shí)面廣、內(nèi)容復(fù)雜，具有較強(qiáng)的理論性。在傳統(tǒng)教學(xué)中生理等課程是典型的學(xué)科型教學(xué)模式，以基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)為核心，偏重于理論認(rèn)識(shí)的深度，而忽略與專業(yè)學(xué)習(xí)及臨床工作的聯(lián)系，與實(shí)際脫節(jié)，且由于教學(xué)進(jìn)程普遍安排較緊張，課堂教學(xué)也以教師理論講授為主，案例分析、討論環(huán)節(jié)較少[7-8]。對此，課程組及教師要及時(shí)轉(zhuǎn)變和更新教學(xué)觀念，將臨床思維能力的培養(yǎng)融入到課程教學(xué)中。在教學(xué)內(nèi)容的選取上，實(shí)現(xiàn)課程知識(shí)學(xué)習(xí)、能力培養(yǎng)與臨床思維能力要求相對應(yīng)，在教學(xué)實(shí)施過程中，將理論教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)與臨床實(shí)際工作要求緊密聯(lián)系起來，在基礎(chǔ)課程的教學(xué)中不斷滲透臨床知識(shí)。在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、完成相應(yīng)的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目時(shí)，引導(dǎo)其形成科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S習(xí)慣，能熟練應(yīng)用機(jī)能知識(shí)分析和解決臨床實(shí)際問題，從而使課程教學(xué)滿足應(yīng)用型護(hù)理人才培養(yǎng)的要求。

2.2 根據(jù)臨床思維活動(dòng)的邏輯性組合課程 根據(jù)臨床分析問題時(shí)從生理生化變化著手，分析病理改變的基本思路。課程組將生理學(xué)、生物化學(xué)及病理生理學(xué)3門傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程進(jìn)行有機(jī)組合，形成了綜合性的人體機(jī)能課程。課程教學(xué)以細(xì)胞水平的活動(dòng)介紹為先導(dǎo)，包括細(xì)胞的基本功能、物質(zhì)代謝、能量代謝及與能量代謝密切相關(guān)的體溫和發(fā)熱等；繼之以系統(tǒng)為單位展開對各系統(tǒng)正常、異常功能活動(dòng)的學(xué)習(xí)，將各系統(tǒng)正常的生理生化活動(dòng)和與之相關(guān)的病理生理知識(shí)有機(jī)綜合起來。

通過以上整合，形成以解決臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)的相關(guān)知識(shí)體系的總體安排，加強(qiáng)了相關(guān)學(xué)科知識(shí)之間以及基礎(chǔ)與臨床之間的橫向聯(lián)系，有助于學(xué)生應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)分析、解決臨床問題，為臨床思維能力的培養(yǎng)搭建了一個(gè)良好的平臺(tái)。

2.3 根據(jù)臨床思維活動(dòng)的需要選取教學(xué)內(nèi)容 護(hù)理臨床思維能力的基礎(chǔ)包括相關(guān)的知識(shí)體系及綜合分析等方面的基本能力，因此課程組在專業(yè)協(xié)同下，分析了臨床思維活動(dòng)對機(jī)能學(xué)科知識(shí)的要求，并結(jié)合護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考核的要求，精心選取教學(xué)內(nèi)容，以突出應(yīng)用型知識(shí)的學(xué)習(xí)和綜合能力的培養(yǎng)。

課程理論教學(xué)內(nèi)容包括：重要器官的活動(dòng)，常用機(jī)能評定指標(biāo)，影響因素及主要的調(diào)節(jié)機(jī)制等核心理論；臨床常用操作、常用設(shè)備的工作原理及相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)等崗位技能所必需的理論支撐；職業(yè)生涯持續(xù)發(fā)展所需的知識(shí)補(bǔ)充等。實(shí)踐教學(xué)共設(shè)計(jì)兩大類項(xiàng)目：一是各器官、系統(tǒng)生理特性觀察及常用機(jī)能指標(biāo)測定，二是模擬臨床過程的綜合性實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目。課程在引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建臨床實(shí)際工作中思維判斷相關(guān)基礎(chǔ)理論體系的同時(shí)，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)（實(shí)踐教學(xué)比例從原來的29.4%上升至35.1%），通過擬臨床過程對學(xué)生的指標(biāo)監(jiān)測及其判斷分析進(jìn)行訓(xùn)練，固化、內(nèi)化臨床思維活動(dòng)所需的基礎(chǔ)知識(shí)，促進(jìn)學(xué)生基本臨床思維能力的形成。

以循環(huán)系統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容為例，理論教學(xué)部分包括正常心血管活動(dòng)，闡述心血管活動(dòng)的基本過程及其特點(diǎn)、功能評價(jià)指標(biāo)、活動(dòng)的影響因素及調(diào)節(jié)機(jī)制，再通過臨床常見的病理生理改變-休克、心力衰竭的學(xué)習(xí)引導(dǎo)學(xué)生利用本章知識(shí)對臨床現(xiàn)象進(jìn)行綜合分析。在實(shí)踐教學(xué)部分（具體項(xiàng)目見表1），重點(diǎn)通過模擬臨床實(shí)際的訓(xùn)練，針對臨床可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論，開展模擬臨床工作的思維活動(dòng)。

表1 《循環(huán)系統(tǒng)》教學(xué)中所開展的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目

2.4 探索教學(xué)方法的改革以突出臨床思維能力培養(yǎng) 在教學(xué)過程中，在基本概念和基本原理的理解基礎(chǔ)上，更注重學(xué)生知識(shí)應(yīng)用能力的培養(yǎng)，即能應(yīng)用人體機(jī)能知識(shí)分析和解決臨床問題。教學(xué)中，廣泛采用以問題為中心（PBL）的教學(xué)方法，根據(jù)各章節(jié)的內(nèi)容精心選題，配合多媒體技術(shù)，創(chuàng)建臨床問題情景，以臨床實(shí)際問題為先引組織教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生逐步深入分析，從而介紹相關(guān)知識(shí)和分析方法。教學(xué)中，筆者還加強(qiáng)了案例討論等教學(xué)方法的應(yīng)用，如缺氧的學(xué)習(xí)，首先選取典型病例作為學(xué)習(xí)任務(wù)，要求學(xué)生在課前以小組為單位開展查閱資料等形式的自主學(xué)習(xí)，在課堂上教師針對病例提出系列問題，再以小組為單位進(jìn)一步討論深入剖析，并派代表匯報(bào)，再繼以教師的總結(jié)點(diǎn)評。這些教學(xué)方法不僅激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，更是有效促進(jìn)了學(xué)生分析問題和解決問題的臨床思維能力的培養(yǎng)，在提高臨床思維能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法[9-11]。

2.5 以綜合實(shí)訓(xùn)為載體加強(qiáng)臨床思維能力的培養(yǎng) 實(shí)踐教學(xué)是學(xué)生對基礎(chǔ)理論、基本技能進(jìn)行擬臨床應(yīng)用的主要訓(xùn)練階段，是培養(yǎng)實(shí)際能力的重要手段，也是當(dāng)前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育改革的熱點(diǎn)[12-15]。本課程的實(shí)踐教學(xué)項(xiàng)目分機(jī)能代謝特性觀察及常用指標(biāo)測定、綜合實(shí)訓(xùn)兩大類，并以綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目為主，模擬臨床過程，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行與工作過程相吻合的學(xué)習(xí)與實(shí)踐。課程目前開設(shè)的主要綜合項(xiàng)目包括：胰島素低血糖反應(yīng)及急救、影響血液凝固的因素、離子濃度等因素對離體心臟活動(dòng)的影響、運(yùn)動(dòng)等因素對血壓的影響、急性失血的代償反應(yīng)、缺氧及其影響因素分析、藥物對離體回腸的作用、影響尿生成的因素等。

其中如胰島素低血糖反應(yīng)及急救、運(yùn)動(dòng)等因素對血壓的影響、藥物對離體回腸的作用、影響尿生成的因素等項(xiàng)目在運(yùn)用經(jīng)典實(shí)驗(yàn)技術(shù)方法的基礎(chǔ)上，引入臨床因素，在綜合分析等方面訓(xùn)練以臨床意義、臨床運(yùn)用為主。急性失血的代償反應(yīng)、藥物對離體回腸的作用等實(shí)驗(yàn)?zāi)M常見疾病情況，進(jìn)行病理現(xiàn)象觀察、發(fā)病機(jī)制分析及診斷等環(huán)節(jié)的實(shí)踐。各類項(xiàng)目的教學(xué)以引導(dǎo)學(xué)生在高度模擬臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察、分析、推理為重點(diǎn)，并要求學(xué)生以科學(xué)論文的格式書寫報(bào)告，促進(jìn)學(xué)生對基礎(chǔ)知識(shí)的應(yīng)用和思維能力的提高，同時(shí)提高科學(xué)表達(dá)能力，為今后的職業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3 成效與問題

自2009年課程重組以來，完成高職護(hù)理專業(yè)54個(gè)班級、2700余名學(xué)生的教學(xué)，課程的學(xué)生合格率等各項(xiàng)指標(biāo)均處于良好狀態(tài)，課程教學(xué)得到學(xué)生、后續(xù)課程教師及同行專家的良好評價(jià)，普遍認(rèn)為本課程使學(xué)生能較早地聯(lián)系到臨床實(shí)際，尤其是通過實(shí)訓(xùn)能將多方面的知識(shí)融合運(yùn)用，很好地幫助學(xué)生能夠合理運(yùn)用學(xué)習(xí)的知識(shí)解決實(shí)際問題。但課程建設(shè)要充分達(dá)成建設(shè)目標(biāo)，還有很多問題需要解決。例如，基礎(chǔ)課程在臨床應(yīng)用能力培養(yǎng)的作用還未達(dá)成共識(shí)，模擬工作過程的綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)，體現(xiàn)臨床思維的考核評價(jià)體系等方面有待進(jìn)一步探索。

綜合而言，以臨床思維的知識(shí)體系構(gòu)建和思維能力的培養(yǎng)為目標(biāo)，構(gòu)建綜合性的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程改革的有益探索，通過加強(qiáng)與專業(yè)、臨床的互動(dòng)，還將進(jìn)一步促進(jìn)課程功能的發(fā)揮。

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Optimizing the Human Functional Physiology for Nursing Speciality with the Purpose of the Cultivation of Clinical Thinking

/CHEN Hui-ling，KUANG Wei，ZHANG Hao，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：102-104

The course of human functional physiology is established according to the logicality of clinical thinking in our college， and the content is organized on the basis of requirement of clinical thinking. At the same time the students are guided to train their clinical thinking and various ability. These are beneficial exploration on study of practical knowledge and training of occupation ability which are suitable for request of the professional position.

Nursing education； Human functional physiology； Clinical thinking

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.033

2014-04-01） （本文編輯：蔡元元）

2012年度寧波市教育科學(xué)規(guī)劃研究課題（YGH-139）；浙江省新世紀(jì)高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目（yb09140）

①寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 浙江 寧波 315104

陳慧玲

First-author’s address：Ningbo College of Health Sciences，Ningbo 315104，China