有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)在重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用

謝淑芳楊期明

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)在重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用

謝淑芳①楊期明②

目的：探討有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)在重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用價值。方法：選取本科2012 年7月-2013年12月應(yīng)用有創(chuàng)顱壓監(jiān)測技術(shù)的114例重型顱腦損傷患者進(jìn)行前瞻性研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為監(jiān)測組和對照組各57例。監(jiān)測組于入院后24 h內(nèi)或開顱手術(shù)后行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測；對照組依據(jù)患者意識、生命體征和CT檢查等，進(jìn)行常規(guī)治療。對比兩組患者治療3個月后GOS評分。結(jié)果：監(jiān)測組的預(yù)后良好率為66.7%明顯高于對照組的45.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)能動態(tài)觀察重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓變化情況，有利于及時采取有效治療措施控制顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

重型顱腦損傷； 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測； 預(yù)后

重型顱腦損傷是顱腦損傷中的常見病和多發(fā)病，其病死率和致殘率極高，危害極其嚴(yán)重。重型顱腦損傷患者往往出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，從而導(dǎo)致腦灌注壓和腦血流量下降，繼而引發(fā)腦疝危象，甚至危及生命。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)是目前最直接評估顱內(nèi)壓的技術(shù)之一。目前國內(nèi)和國際大多數(shù)學(xué)者和專家認(rèn)為，通過對重型顱腦損傷患者進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，能夠及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，通過及時有效地控制顱內(nèi)壓，能夠提高患者治療效果，改善患者預(yù)后及降低患者病死率[1-2]。目前有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)在重型顱腦損傷患者的臨床救治中已被廣泛采用[3]。選取本科2012年7月-2013 年12月應(yīng)用有創(chuàng)顱壓監(jiān)測技術(shù)的114例重型顱腦損傷患者進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2012年7月-2013年12月應(yīng)用有創(chuàng)顱壓監(jiān)測技術(shù)的114例重型顱腦損傷患者進(jìn)行前瞻性研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為監(jiān)測組和對照組各57例。監(jiān)測組57例患者中，男40例，女17例，年齡16～70歲，平均41.5歲。監(jiān)測組中腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫者35例，開放性顱腦損傷者15例，原發(fā)性腦干損傷患者7例。監(jiān)測組中有30例患者行開顱血腫清除及去骨瓣減壓手術(shù)治療。對照組57例患者中，男39例，女18例；年齡15～71歲，平均40.7歲。對照組中腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫者33例，開放性顱腦損傷者15例，原發(fā)性腦干損傷者9例。對照組中有28例患者行開顱血腫清除及去骨瓣減壓手術(shù)治療。所有入選患者均無其他部位的復(fù)合傷，且無高血壓、糖尿病等慢性疾病。所有入選患者在整個治療過程中均未出現(xiàn)心、肝、肺、腎及血液等重要臟器功能衰竭。兩組患者的年齡、入院時GCS評分和病種等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 監(jiān)測組 監(jiān)測組患者做好術(shù)前準(zhǔn)備后，急診行顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)。采用側(cè)腦室額角穿刺置管或腦實質(zhì)內(nèi)置管兩種方法，監(jiān)測時間為3～7 d。根據(jù)顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療。當(dāng)ICP＜20 mm Hg （1 mm Hg≈0.133 kPa）時，予以繼續(xù)嚴(yán)密觀察，暫不做降顱壓處理。當(dāng)ICP在20～40 mm Hg之間時，采用抬高床頭、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、釋放腦脊液、應(yīng)用脫水藥物等一般降顱內(nèi)壓措施。若仍無效，則采取急診手術(shù)減壓。當(dāng)ICP＞40 mm Hg時，予以急診復(fù)查頭顱CT以排除顱內(nèi)繼發(fā)性病變。同時做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

1.2.2 對照組 對照組則根據(jù)患者的癥狀、體征，結(jié)合動態(tài)復(fù)查影像學(xué)資料變化評估患者ICP高低，采取相應(yīng)治療措施，選擇手術(shù)時機(jī)。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用國際通用道格拉斯預(yù)后評分表（GOS評分）評價兩組患者的預(yù)后。傷后3個月為評價時間。依據(jù)GOS評分分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。并將其中恢復(fù)良好和輕度殘疾患者歸為預(yù)后良好組；重度殘疾、植物生存及死亡患者歸為預(yù)后不良組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

由所有患者傷后3個月的GOS評分結(jié)果可見，監(jiān)測組的預(yù)后良好率為66.7%明顯高于對照組的45.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=5.13，P=0.024），見表1。

表1 兩組預(yù)后GOS評分的比較 例（%）

3 討論

顱腔內(nèi)容物包括腦組織、腦血容量及腦脊液。它們對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力稱為顱內(nèi)壓（ICP），其正常值為10～15 mm Hg[4]。重癥顱腦損傷患者常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，其主要原因有顱內(nèi)血腫、腦水腫、梗阻性腦積水以及急性腦腫脹等。初期，腦組織可以通過減少腦灌注和腦脊液分泌來代償。但當(dāng)容積-壓力曲線到達(dá)一定臨界點后，則代償機(jī)能喪失，顱內(nèi)壓急劇增高[5-6]。大量文獻(xiàn)及最新美國顱腦創(chuàng)傷指南發(fā)現(xiàn)，在國外有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用已較普遍，并且已證實其對重型顱腦損傷患者的救治具有重大意義。有創(chuàng)顱壓監(jiān)測技術(shù)可提高特重型顱腦損傷的治療水平，減少并發(fā)癥，降低死亡率[7]。

通過研究分析發(fā)現(xiàn)，ICP的增高常發(fā)生于患者癥狀惡化之前，因此，通過有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，可以抓住ICP已增高但臨床表現(xiàn)尚未出現(xiàn)這一時間差，在這寶貴的時間差內(nèi)，對患者經(jīng)行及時診斷、治療，可起到事半功倍的效果[8]。本研究中，監(jiān)測組有19例患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓持續(xù)增高，而其瞳孔和生命體征變化不明顯，予以脫水等非手術(shù)治療后患者顱內(nèi)壓仍持續(xù)在較高水平。急診復(fù)查頭部CT發(fā)現(xiàn)新發(fā)顱內(nèi)血腫或彌漫性腦腫脹。經(jīng)急診手術(shù)減壓后，患者恢復(fù)較好，僅2例死亡。

通過持續(xù)監(jiān)測ICP及血壓，可測定腦灌注壓（CPP）。有報道稱，對重型顱腦損傷患者進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，能動態(tài)了解腦灌注情況，有利于及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)繼發(fā)性病變，為患者的救治贏得寶貴時間，從而降低患者致殘率和病死率，提高治愈率[9]。當(dāng)ICP＞40 mm Hg，CPP＜50 mm Hg時，腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)，腦血流量（CBF）迅速減少；當(dāng)ICP增高接近平均動脈壓時，腦血流幾乎完全停止，患者將迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，并且引起不可逆腦損害，甚至導(dǎo)致腦死亡[10]。因此，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測工作的開展，預(yù)示著顱腦損傷患者的救治工作由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向數(shù)字化治療轉(zhuǎn)變[11]。ICP和CPP、CVP、CBF共同為臨床醫(yī)生醫(yī)療決策的選擇提供了客觀、準(zhǔn)確的依據(jù)，從而為改善患者預(yù)后起到積極作用。

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測為脫水藥物的使用及開顱手術(shù)時機(jī)的把握提供了較為客觀和準(zhǔn)確依據(jù)。顱高壓的傳統(tǒng)治療方法中常規(guī)應(yīng)用甘露醇等脫水藥物往往會帶來一系列的并發(fā)癥，如腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等。采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)可以持續(xù)監(jiān)測ICP，從而將經(jīng)驗性脫水轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)性治療[11]。本研究中，監(jiān)測組患者ICP為15～20 mm Hg時，筆者常采用抬高患者床頭，保持呼吸道通暢，保證靜脈回流，釋放腦脊液等一般降壓方法降低降顱壓。當(dāng)ICP＞20 mm Hg時，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用小劑量脫水劑，從而大大減少脫水藥的使用，減少因應(yīng)用脫水藥物帶來的并發(fā)癥。另外，在開顱術(shù)后患者中，有的患者術(shù)后CT片顯示中線結(jié)構(gòu)仍有偏移，但在有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測情況下，筆者常結(jié)合顱內(nèi)壓情況決定是否再次手術(shù)，從而為手術(shù)提供了參考依據(jù)，減少了醫(yī)源性損傷。

有創(chuàng)顱壓監(jiān)測有助于判斷患者預(yù)后。如果患者ICP持續(xù)＞40 mm Hg，通過各種降顱壓措施（包括手術(shù)）均無效，則提示患者預(yù)后不良，病死率和致殘率較高。監(jiān)測組11例死亡患者中有7例ICP持續(xù)＞40 mm Hg，使用各種降顱壓治療后，患者ICP僅短時略微下降后又持續(xù)升高，并且患者腦室腦脊液引流量非常少。復(fù)查頭部CT示，彌漫性腦腫脹或繼發(fā)性大面積腦梗死，腦室系統(tǒng)幾乎完全閉合[12]。有學(xué)者曾報道中國846例重型顱腦損傷患者，分析顱內(nèi)壓對患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示ICP＜25 mm Hg的患者病死率為13.6%，恢復(fù)良好率為29%，而ICP＞40 mm Hg的患者病死率為40%，恢復(fù)良好率僅為9.5%，兩者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[10]。這充分證實了顱內(nèi)壓升高會增加重患者死亡率，同時也提示了顱內(nèi)壓變化對患者預(yù)后具有重大影響。

有創(chuàng)顱壓監(jiān)測的常見并發(fā)癥有顱內(nèi)感染和顱內(nèi)出血。March[13]報道，顱內(nèi)壓監(jiān)測的感染率為0～27%，腦內(nèi)血腫和硬膜外血腫發(fā)生率為6.4%～17.6%，這些并發(fā)癥通常與腦室內(nèi)置管相關(guān)。本研究中未出現(xiàn)顱內(nèi)出血及顱內(nèi)感染患者。主要措施為術(shù)前排除手術(shù)禁忌患者；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，盡量避免反復(fù)穿刺，采用抗返流引流裝置；術(shù)后常規(guī)每天進(jìn)行穿刺部位傷口換藥并觀察穿刺部位頭皮有無血腫、滲液及出血。對于腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測者，筆者建議每天留取腦脊液標(biāo)本行常規(guī)、生化及細(xì)菌學(xué)檢查。一旦確定感染，立即予以拔除。同時監(jiān)測時間不宜過長，盡量控制在1周以內(nèi)。本研究中有1例患者因躁動不安，而約束及鎮(zhèn)靜強(qiáng)度不夠?qū)е逻B接線意外折斷。

總之，對重型顱腦損傷患者行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以動態(tài)觀察患者顱內(nèi)壓情況，有利于及時采取有效措施控制顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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The Clinical Application of Invasive Intracranial Pressure Monitoring in Treatment of Severe Traumatic Brain Injury

/XIE Shu-fang，YANG Qi-ming.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：069-071

Objective：To investigate the clinical application value of invasive intracranial pressure（ICP）monitoring in treatment of severe traumatic brain injury（sTBI）.Method：A total of 114 patients with sTBI who were used invasive intracranial pressure monitoring in our hospital from July 2012 to December 2013 were selected for prospective studies，they were randomly divided into the monitoring group and the control group，57 cases in each group. The monitoring group was treated with invasive ICP monitoring within 24 h after admission or after craniotomy operation. While the control group was performed by routine treatment according to the patient’s consciousness，vital signs and CT examination，ect.The GOS score after 3 months of treatment between the two groups was compared.Result：The favorable prognosis rate of monitoring group was 66.7%，while it was significantly higher than 45.6% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：During the treatment of sTBI patients，the invasive intracranial pressure monitoring can dynamicly observe ICP，and improve the prognosis of sTBI by controlling the ICP effectively，is worthy of clinical application.

Severe traumatic brain injury； Invasive intracranial pressure monitoring； Prognosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.022

2014-05-12） （本文編輯：歐麗）

①湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 湖南 郴州 423000

②湖南省馬王堆醫(yī)院

謝淑芳

First-author’s address：Chenzhou No.1 People’s Hospital，Chenzhou 423000，China