兩種聯(lián)合手術(shù)治療連續(xù)三節(jié)段頸椎病的療效及術(shù)后吞咽困難并發(fā)癥的比較分析

闞利勝，康 健，劉 永，陳雄生，賈連順

頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion， ACDF)及椎體次全切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion， ACCF)為頸椎病治療中常用的手術(shù)方式。但是，在多節(jié)段頸椎病的治療中，單獨應(yīng)用ACDF或ACCF有減壓不徹底、植骨塊脫出、不融合等諸多風(fēng)險[1-4]，尚存在很多爭議。有學(xué)者認為ACDF+ACCF聯(lián)合手術(shù)(hybrid surgery, HS)可以顯著降低以上風(fēng)險[3,5-7]，但是，諸如術(shù)后吞咽困難[8-9]等頸椎前路術(shù)后并發(fā)癥仍不能被忽視。本研究回顧性分析了2012年6月～2013年5月因連續(xù)3個椎間盤節(jié)段頸椎病行HS治療患者的臨床資料，評價2種HS的療效及早期并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①明確診斷為頸椎??；②主要病理改變在連續(xù)3個椎間盤水平；③正規(guī)非手術(shù)治療6個月以上無效?；颊哂羞B續(xù)3個節(jié)段椎間隙嚴重狹窄(<鄰近正常椎間隙高度的1/2)、頸椎外傷、明顯的骨質(zhì)疏松、頸椎不穩(wěn)、先天畸形、頸椎手術(shù)史、頸椎腫瘤、感染性疾病等均排除在本研究之外。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，全身麻醉。取頸前右側(cè)橫切口，具體顯露、椎間盤切除、椎體次全切除參考文獻所述方法[10-12]。減壓過程包括：切除退變的椎間盤纖維環(huán)、突出的髓核組織、椎體后緣骨贅及后縱韌帶。仔細刮除椎間隙上、下緣終板軟骨后，Caspar撐開器撐開，置入椎間融合器或鈦網(wǎng)。當(dāng)椎體后緣骨贅或突出的椎間盤髓核組織巨大，或者椎間隙嚴重狹窄時，行椎體次全切除術(shù)，在剩余的1個椎間盤水平行椎間盤切除術(shù)。

按手術(shù)類型，將患者分為2組：短板(short plate, SP)組及長板(long plate, LP)組。在SP組，行ACCF后取1塊短頸椎前路鋼板(Slim-loc Anterior Cervical Plate System, Depuy AcroMed, Inc., Raynham, MA, USA)固定，鋼板僅跨越鈦網(wǎng)，固定于相鄰上、下位椎體上(見圖 1a)，然后在剩余的1個水平行椎間盤切除術(shù)，置入頸椎椎間融合器；在LP組，行ACCF及ACDF后取1塊長頸椎前路鋼板(同上)固定，鋼板跨越鈦網(wǎng)及椎間融合器，固定于相鄰上、下位椎體上(見圖 1b)。椎間融合器(Depuy Spine, Raynham, MA, USA)及鈦網(wǎng)(Depuy AcroMed, Inc.)均填塞自體碎骨粒。

1.3 資料采集及結(jié)果評價

臨床療效采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評分[13]及JOA評分改善率[14]評價。采用頸椎曲度、植骨融合率評價影像學(xué)改變?；颊咝g(shù)前行頸椎正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查，術(shù)后第2日、3個月、6個月及12個月行頸椎正側(cè)位X線片檢查。頸椎曲度以Cobb法測量，即在側(cè)位X線片上測量C2上終板連線與C7下終板連線的夾角。頸椎前凸記錄為正值，后凸記錄為負值。測量重復(fù)3次，取其平均值。植骨骨性融合按以下標準判定：①屈伸位X線片上棘突間無明顯相對移動；②植骨與終板之間不存在透亮帶；③植骨與終板表面有骨橋形成[15]。術(shù)后吞咽困難采用Skeppholm等[8]提出的吞咽功能障礙簡明量表(dysphagia short questionnaire， DSQ)評價。另外，還觀察了手術(shù)時間、術(shù)中出血量及圍手術(shù)期其他并發(fā)癥。

a: SP組，ACDF+ACCF，鋼板跨越鈦網(wǎng)，固定于相鄰上、下位椎體(C4、C6)上 b:LP組，ACDF+ACCF，鋼板跨越鈦網(wǎng)及椎間融合器，固定于相鄰上、下位椎體(C4, 5及C7)上
a: SP group, ACDF+ACCF, plate only spanned area of corpectomy (C4,C6) without interbody cage b: LP group, ACDF+ACCF, plate spanned area of corpectomy with (C4, 5and C7) interbody cage
圖12組患者術(shù)后X線片
Fig.1Postoperative X-ray films of patients in 2 groups

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入117例患者(男70例，女47例)，手術(shù)時平均年齡54.18歲(32～78歲)。SP組58例，LP組59例；手術(shù)節(jié)段在C3/C4/C5/C6者56例，在C4/C5/C6/C7者61例。中位隨訪時間12個月(6～18個月)。比較2組年齡、性別比、手術(shù)節(jié)段、術(shù)前頸椎曲度、術(shù)前JOA評分、術(shù)前DSQ問卷評分及隨訪時間等一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

2.2 臨床療效

在末次隨訪時，SP組與LP組平均JOA評分分別由10.31±1.91增加至14.74±1.25(P<0.01)、由10.46±1.51增加至14.58±1.00(P<0.01)；平均JOA評分增加分別為4.43和4.12；平均JOA評分改善率分別為67%和64%。組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。JOA評分無改善者有2例(SP組與LP組各1例)。

表1 患者一般資料Tab.1 General information of patients

分組Groups術(shù)前JOA 評分Preoperative JOA scoresDSQ評分DSQ scores平均手術(shù)時間/minMean operating time/min平均術(shù)中出血量/mLMean blood volume/mL平均隨訪時間/月Mean follow-up/monthsSP組SP group10.31±1.911.00±1.03120.81±30.79103.22±84.078.17±2.30LP組LPgroup10.46±1.510.98±1.01124.05±34.53108.10±53.237.90±2.25

2.3 并發(fā)癥

SP組共有3例(5.17%)出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，包括：1例硬膜外血腫、1例腦脊液漏、1例鈦網(wǎng)下沉及內(nèi)置物移位(見圖2)。LP組共有4例(6.78%)出現(xiàn)并發(fā)癥，包括：硬膜外血腫(2例)、腦脊液漏(1例)及手術(shù)部位感染(1例)。Fisher精確檢驗提示，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有并發(fā)癥均獲治愈，未見其他相關(guān)癥狀。

SP組與LP組術(shù)前及隨訪DSQ問卷評分見表2。2組在術(shù)后1個月時評分最高，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，SP組評分低于LP組(P<0.05)；之后，2組評分有下降趨勢，在術(shù)后3個月時2組評分均高于術(shù)前(P<0.01)，SP組評分仍低于LP組(P<0.01)；在末次隨訪時，2組評分與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均降至基線水平。

a: 術(shù)后2 d側(cè)位X線片示內(nèi)置物位置良好 b: 術(shù)后3個月隨訪時鈦網(wǎng)下沉、移位
a:Postoperative 2 d lateral X-ray film shows instrument in good position b:Postoperative 3 months X-ray film shows subsidence and displacement of the titanium mesh cage
圖2鈦網(wǎng)下沉患者影像學(xué)資料
Fig.2Radiologic data of patient with displaced cage

表2 2組患者DSQ評分比較Tab.2 Comparison of DSQ scores in 2 groups

2.4 影像學(xué)評價

SP組與LP組患者術(shù)后頸椎曲度(16.85°±8.45°、19.47°±8.05°)較術(shù)前(9.12°±8.78°、10.54°±8.87°)均明顯升高(P<0.01)，增加值分別為7.72°±5.34°、8.98°±5.80°，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時骨性融合率分別為96.55%、96.61%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

頸椎前路手術(shù)因可直接減壓、能恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間隙高度、遠期療效優(yōu)良，得到多數(shù)學(xué)者的推崇[5-7,11,15-16]。但是，對于多節(jié)段頸椎病手術(shù)方式的選擇，目前仍有爭議。近年來，許多學(xué)者認為HS可以減少單獨使用ACDF或ACCF而造成的弊端[2-4]。但是，頸椎前路手術(shù)并發(fā)癥如術(shù)后吞咽困難仍然是不能被忽視的問題[8-9]。

HS由Singh等[2]首先報道，他們研究發(fā)現(xiàn)，ACDF結(jié)合ACCF，較之連續(xù)2個水平的椎體切除術(shù)可以提供更好的節(jié)段穩(wěn)定性，并能重建頸椎序列。在一個隨訪2年的研究中，Ashkenazi等[17]發(fā)現(xiàn)，HS術(shù)后的骨性融合率為96% (24/25)，并且未見內(nèi)置物相關(guān)的并發(fā)癥。其他關(guān)于HS的研究[16,18]也均獲得了理想的臨床療效。

SP組中所用到的HS方法首先被Wei-bing等[3]報道，雖然他們也得到滿意的臨床結(jié)果，但是納入的樣本量相對偏少(20例)。本臨床研究納入了117例連續(xù)3個節(jié)段的頸椎病患者，平均隨訪12個月，大多數(shù)患者的臨床癥狀在術(shù)后明顯改善；2組在JOA評分改善率、頸椎曲度改善等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；硬膜外血腫、腦脊液漏、鈦網(wǎng)下沉/內(nèi)置物移位及手術(shù)部位感染等并發(fā)癥的發(fā)生率也未見明顯差異(P>0.05)；說明這2種HS方式對連續(xù)3個節(jié)段的頸椎病安全、有效。

術(shù)后吞咽困難是頸前路手術(shù)后的常見并發(fā)癥，但其發(fā)生機制尚未完全明了。目前認為，術(shù)中過分牽拉、內(nèi)置物體積較大、疤痕形成等[19-22]，可能是其高危因素。文獻[9]所報道的頸椎前路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，低者可至1%，高者可達79%。Skeppholm等[8]認為，發(fā)生率之所以有如此大的變化，是因為吞咽困難本身難以判定，并且其發(fā)生也隨時間變化而改變；更為重要的是，目前常用的吞咽困難判定標準(如Anderson Dysphagia Inventory[23]、SWAL-QOL[24]、Bazaz評分[25])針對性不強，而且缺乏良好的有效性；因此，他們提出了專門針對頸椎前路手術(shù)的DSQ問卷評分。本研究結(jié)果顯示，SP組在術(shù)后1個月、3個月時DSQ問卷評分均顯著低于LP組(P<0.05，P<0.01)。其可能的原因為，SP組所用的頸椎前路鋼板較LP組短，故術(shù)中對軟組織牽拉、術(shù)后疤痕的形成等均要少于LP組。另外，短鋼板本身對周圍軟組織的刺激也可能小于長鋼板。這與文獻報道[26-27]相符。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2組頸椎曲度較術(shù)前均明顯改善(P<0.01)，末次隨訪時骨性融合率分別為96.55%、96.61%，頸椎曲度維持良好，內(nèi)置物位置滿意。本組中有1例在術(shù)后3個月時出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉、鋼板移位，但無相關(guān)癥狀，在術(shù)后10個月隨訪時手術(shù)節(jié)段已達骨性融合。此類并發(fā)癥可能的原因有：①鈦網(wǎng)過淺，局部與椎體接觸面積小，造成應(yīng)力集中，致使鈦網(wǎng)下端突破終板進入松質(zhì)骨內(nèi)；②終板完整性遭到破壞，強度及承載力降低；③鈦網(wǎng)一端修剪過于銳利，局部剪力增大。文獻[28]報道鈦網(wǎng)下沉后對頸椎曲度及臨床療效的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，本組結(jié)果與此相符。

2種HS治療連續(xù)3節(jié)段頸椎病均可取得良好的近期療效，并能較好的維持頸椎曲度；使用短頸椎前路鋼板可能會降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。但是，HS的遠期療效仍需要進一步觀察。在將來，大樣本量、前瞻性、長期隨訪的隨機對照研究是十分必要的。

參考文獻

[1] Song KJ, Choi BW, Jeon TS, et al. Adjacent segment degenerative disease: is it due to disease progression or a fusion-associated phenomenon? Comparison between segments adjacent to the fused and non-fused segments[J]. Eur Spine J, 2011, 20(11):1940-1945.

[2] Singh K, Vaccaro AR, Kim J, et al. Enhancement of stability following anterior cervical corpectomy: a biomechanical study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2004, 29(8):845-849.

[3] Wei-bing X, Wun-Jer S, Gang L, et al. Reconstructive techniques study after anterior decompression of multilevel cervical spondylotic myelopathy[J]. J Spinal Disord Tech, 2009, 22(7):511-515.

[5] Rajaee SS, Bae HW, Kanim LE, et al. Spinal fusion in the United States: analysis of trends from 1998 to 2008[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2012, 37(1):67-76.

[6] Yue WM, Brodner W, Highland TR. Long-term results after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating: a 5- to 11-year radiologic and clinical follow-up study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30(19):2138-2144.

[7] Goffin J, Geusens E, Vantomme N, et al. Long-term follow-up after interbody fusion of the cervical spine[J]. J Spinal Disord Tech, 2004, 17(2):79-85.

[9] Riley LH 3rd, Vaccaro AR, Dettori JR, et al. Postoperative dysphagia in anterior cervical spine surgery[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(9 Suppl):S76-85.

[10] Hillard VH, Apfelbaum RI. Surgical management of cervical myelopathy: indications and techniques for multilevel cervical discectomy[J]. Spine J, 2006, 6(6 Suppl):242S-251S.

[11] Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion[J]. J Bone Joint Surg Am, 1958, 40-A(3):607-624.

[12] Medow JE, Trost G, Sandin J. Surgical management of cervical myelopathy: Indications and techniques for surgical corpectomy[J]. Spine J, 2006, 6(6 Suppl):233S-241S.

[13] Matsumoto M, Chiba K, Ishikawa M, et al. Relationships between outcomes of conservative treatment and magnetic resonance imaging findings in patients with mild cervical myelopathy caused by soft disc herniations [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2001, 26(14):1592-1598.

[14] Hirabayashi K, Miyakawa J, Satomi K, et al. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1981, 6(4):354-364.

[15] Papadopoulos EC, Huang RC, Girardi FP, et al. Three-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation: Radiographic and clinical results [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(8):897-902.

[16] Guo Q, Ni B, Zhou F, et al. Anterior hybrid decompression and segmental fixation for adjacent three-level cervical spondylosis [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2011, 131(5):631-636.

[17] Ashkenazi E, Smorgick Y, Rand N, et al. Anterior decompression combined with corpectomies and discectomies in the management of multilevel cervical myelopathy: A hybrid decompression and fixation technique [J]. J Neurosurg Spine, 2005, 3(3):205-209.

[18] Liu Y, Hou Y, Yang L, et al. Comparison of 3 reconstructive techniques in the surgical management of multilevel cervical spondylotic myelopathy[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2012, 37(23):E1450-4158.

[19] Leonard R, Belafsky P. Dysphagia following cervical spine surgery with anterior instrumentation: evidence from fluoroscopic swallow studies[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2011, 36(25):2217-2223.

[20] Papavero L, Heese O, Klotz-Regener V, et al. The impact of esophagus retraction on early dysphagia after anterior cervical surgery: Does a correlation exist? [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(10):1089-1093.

[21] Martin RE, Neary MA, Diamant NE. Dysphagia following anterior cervical spine surgery [J]. Dysphagia, 1997, 12(1):2-8.

[22] Fogel GR, McDonnell MF. Surgical treatment of dysphagia after anterior cervical interbody fusion [J]. Spine J, 2005, 5(2):140-144.

[23] Chen AY, Frankowski R, Bishop-Leone J, et al. The development and validation of a dysphagia-specific quality-of-life questionnaire for patients with head and neck cancer: The M. D. Anderson dysphagia inventory [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 127(7):870-876.

[24] McHorney CA, Robbins J, Lomax K, et al. The swal-qol and swal-care outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults: Iii. Documentation of reliability and validity [J]. Dysphagia, 2002, 17(2):97-114.

[25] Bazaz R, Lee MJ, Yoo JU. Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery: A prospective study [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2002, 27(22):2453-2458.

[26] Chin KR, Eiszner JR, Adams SB, Jr. Role of plate thickness as a cause of dysphagia after anterior cervical fusion [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(23):2585-2590.

[27] Lee MJ, Bazaz R, Furey CG, et al. Influence of anterior cervical plate design on dysphagia: A 2-year prospective longitudinal follow-up study [J]. J Spinal Disord Tech, 2005, 18(5):406-409.

[28] Gercek E, Arlet V, Delisle J, et al. Subsidence of stand-alone cervical cages in anterior interbody fusion: Warning [J]. Eur Spine J, 2003, 12(5):513-516.