經(jīng)傷椎固定聯(lián)合椎弓根植骨治療胸腰椎骨折

楊建惠，肖 斌，牟朋林，吳 武，劉 韜，湯東平

胸腰椎骨折是臨床上常見的一種骨折，其治療目的在于充分有效的椎管減壓，恢復(fù)正常的脊柱序列和重建脊柱的穩(wěn)定性。經(jīng)后路連續(xù)或跨節(jié)段的短節(jié)段椎弓根螺釘固定手術(shù)方式在臨床上被廣泛應(yīng)用[1]。這種傳統(tǒng)的術(shù)式有較高的失敗率[2]。本院采用在傳統(tǒng)的跨節(jié)段椎弓根固定的基礎(chǔ)上加以傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨的術(shù)式治療胸腰椎骨折取得了良好效果?，F(xiàn)筆者回顧性分析本院2008年3月～2011年3月期間，42例胸腰椎骨折患者，均采用了經(jīng)傷椎置釘結(jié)合椎弓根植骨術(shù)治療，初步臨床報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2011年3月本院共收治胸腰椎骨折患者42例，男24例，女18例；年齡26～72歲，平均52.5歲。致傷原因：重物砸傷12例，高處墜落傷22例，交通傷5例，其他原因3例。損傷部位(主傷椎)：T114例，T129例，L120例，L26例，L33例；其中3例患者有2個(gè)節(jié)段骨折，均以其中1個(gè)節(jié)段骨折明顯，該3例患者均采用傷椎及上下椎椎弓根釘固定，即8釘聯(lián)合固定并結(jié)合椎弓根植骨。所有病例至少一側(cè)椎弓根完好，雙側(cè)椎弓根完好病例36例，一側(cè)椎弓根骨折病例6例，該6例行單側(cè)傷椎置釘，所有病例后縱韌帶均未完全斷裂。骨折分型：爆裂性14例，壓縮性28例。脊髓和神經(jīng)損傷情況按照Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定：A級(jí)2例，B級(jí)9例，C級(jí)11例，D級(jí)10例，E級(jí)10例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)胸腰椎后路手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)在全麻插管下進(jìn)行。采用俯臥位，胸前置“U”形墊，兩側(cè)胸及髂部墊高，腹部適當(dāng)懸空，以傷椎為中心取后正中切口，顯露棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突。確定傷椎及相鄰上下椎體椎弓根位置，按人字嵴頂點(diǎn)法或十字定位法進(jìn)釘，在傷椎上下相鄰椎體置入4枚型號(hào)適當(dāng)?shù)淖倒葆?，撐開復(fù)位傷椎，根據(jù)傷情行全椎板或半椎板切除或不予減壓。再在X線透視下，經(jīng)傷椎椎弓根較完整的一側(cè)進(jìn)釘，進(jìn)釘深度以通過傷椎椎弓根全長(zhǎng)，稍深入椎體后緣為宜，在擰入傷椎螺釘?shù)倪^程中及擰入后可通過撬拔、推壓進(jìn)行復(fù)位，如有后凸骨塊占位者，可用打入器將其打入。對(duì)于術(shù)前評(píng)估傷椎后突骨塊移位明顯的病例，可以繼續(xù)從傷椎另側(cè)椎弓根打孔，用撬拔器通過椎弓根孔撬拔，將塌陷的終板復(fù)位，復(fù)位后向椎弓根孔道內(nèi)植入已切除的椎板和棘突和(或)自體髂骨，填滿為止。將連接棒按正常矢狀面形態(tài)預(yù)彎，輕度前凸，擰緊螺絲，術(shù)中透視下可見復(fù)位滿意。置連接桿，沖洗傷口，置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

1.3 影像學(xué)檢查

所有病例手術(shù)前后均行正側(cè)位X線片及CT檢查，有些病例已行MRI檢查。①X線檢查：觀察骨折椎體有無變形，測(cè)量椎體前緣高度，計(jì)算傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值(%)=傷椎前緣高度/[(傷椎相鄰上一椎體前緣高度﹢傷椎相鄰下一椎體前緣高度)/2]×100%；脊柱Cobb后凸角,在側(cè)位X線片上沿傷椎上位椎體的上終板和下位椎體的下終板畫直線，兩線交角即為脊柱Cobb后凸角。②CT檢查:觀察有無椎板骨折下陷,爆裂骨折骨折塊突入椎管的程度。以椎管正中矢狀徑(midsagital diameter, MD)表示椎管占位程度。計(jì)算公式:MD=傷椎椎管最小MD/[(傷椎相鄰上位椎管MD﹢傷椎相鄰下位椎管MD)/2]×100%。42例患者中有16例獲得手術(shù)前后CT檢查資料。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)使用抗生素、脫水劑、激素等治療，手術(shù)后24～72 h拔除引流管。術(shù)后第2天進(jìn)行下肢功能鍛煉，功能恢復(fù)良好者術(shù)后1個(gè)月在支具保護(hù)下下床行走。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行分析，脊柱Cobb角采用t檢驗(yàn)，其余采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組42例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均20個(gè)月。術(shù)后1周X線檢查示傷椎前緣高度由術(shù)前的平均36%恢復(fù)到術(shù)后的95%，脊柱Cobb角由術(shù)前的平均25°恢復(fù)到3.5°，CT檢查提示突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，椎管狹窄已被解除，傷椎平均MD值由術(shù)前的60%恢復(fù)到術(shù)后的96%，患者腰背痛癥狀明顯緩解。以上3項(xiàng)指標(biāo)手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年隨訪，傷椎前緣高度(92%)、Cobb角(4°)、MD(95%)與術(shù)后1周相比較，無明顯改變(P﹥0.05)。術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況良好(見表1)。術(shù)后及隨訪期間，復(fù)位效果滿意，植骨均融合，無出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂，內(nèi)固定失敗。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 手術(shù)前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況Tab.1 Neurological function recovery before and after operation

3 討 論

自從1986年Roy-Camille報(bào)道了應(yīng)用椎弓根技術(shù)治療脊柱骨折取得良好臨床效果后，這項(xiàng)技術(shù)得到了廣泛開展。由于椎弓根釘系統(tǒng)符合脊柱固定的生物力學(xué)要求，能夠提供三維矯正和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定[4]，這是其他非椎弓根技術(shù)較難達(dá)到的。傳統(tǒng)的4釘固定即通常所說的跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定，治療胸腰椎骨折在臨床上較早使用，但該術(shù)式有其弊端。首先該術(shù)式雖然在影像學(xué)上恢復(fù)了傷椎的高度，但并不能將破壞的骨小梁系統(tǒng)恢復(fù)其原有分布，而是形成一些椎體內(nèi)的空隙，出現(xiàn)“蛋殼樣”椎體[5]，而脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定性是建立在椎體自身的生物力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上的，椎體的空殼樣變易導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗。按照脊柱的生物力學(xué)中的載荷分享原則，由于跨節(jié)段固定的應(yīng)力集中于上下椎弓根之間，傷椎的載荷與其上下椎并不一致，應(yīng)力分布并不一致，且椎體間前屈力臂增加，傷椎上下椎承擔(dān)的應(yīng)力大，容易出現(xiàn)應(yīng)力疲勞，導(dǎo)致內(nèi)固定失效。而且傳統(tǒng)4釘法在失去前后縱韌帶和纖維環(huán)的牽拉作用時(shí)難以使骨折滿意復(fù)位，且恢復(fù)過程中易出現(xiàn)椎體高度的丟失及遲發(fā)性后凸畸形的形成。從應(yīng)力分布更為均衡，同時(shí)又能更好地將傷椎復(fù)位的角度出發(fā)，有許多學(xué)者提出了傷椎置入螺釘[6-7]，即在傳統(tǒng)的跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定的基礎(chǔ)上增加傷椎螺釘，通過傷椎置釘，可以恢復(fù)正常的脊柱序列，傷椎建立支點(diǎn)后，更好地緊張前縱韌帶，杜心如等[8]認(rèn)為傷椎置釘可以有直接的撬撥復(fù)位的作用，同時(shí)對(duì)傷椎的頂推作用使傷椎獲得更好的軸向復(fù)位，糾正后凸畸形，改善椎管內(nèi)占位。Anekstein等[9]則認(rèn)為通過傷椎置釘可以克服傷椎的“懸掛”效應(yīng)，使得傷椎也能承受和傳遞載荷，實(shí)現(xiàn)更均衡的載荷分享。對(duì)于脊柱后路結(jié)構(gòu)來說，傷椎置釘可維持傷椎椎弓根與關(guān)節(jié)突和橫突的連續(xù)性。俞陽等[10]通過與跨傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定比較，認(rèn)為經(jīng)傷椎置釘固定能更好地矯正后凸、減少傷椎高度的丟失以及增加脊柱的穩(wěn)定性。呂夫新等[11]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)經(jīng)傷椎固定較跨節(jié)段固定更可增加脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，有助于椎體高度保持和復(fù)位。由此，從遠(yuǎn)期療效來看，傷椎置釘能更好地維持傷椎的形態(tài)，減少內(nèi)固定失效的發(fā)生率，減少椎體鄰近節(jié)段的退變。

a：術(shù)前側(cè)位X線片示椎體前緣高度丟失，Cobb角增大 b：術(shù)后側(cè)位X線片示椎體前緣高度恢復(fù)，Cobb角矯正 c：術(shù)后正位X線片示椎體高度恢復(fù) d：術(shù)前CT示椎管占位明顯 e：術(shù)后CT示椎體后突骨塊復(fù)位，椎管形態(tài)基本恢復(fù)
a：Preoperative lateral X-ray film shows loss of anterior vertebral height, increased Cobb’s angel b：Postoperative lateral X-ray film shows restored anterior vertebral height and corrected Cobb’s angel c：Postoperative anter X-ray film shows restored anterior vertebral height d：Preoperative CT shows canal invasion e：Postoperative CT shows reduced fractured bone and canal restored form
圖1典型病例影像學(xué)資料(T12椎體爆裂骨折)
Fig.1Radiologic data of a typical patient(burst fractures in T12)

傷椎置釘治療胸腰椎骨折雖然有效的解決了傳統(tǒng)4釘固定所帶來的諸多不足，如上面所提到的內(nèi)固定失敗，復(fù)位欠佳等，更好地恢復(fù)脊柱的正常解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)穩(wěn)定性，但也并非所有的胸腰椎骨折采用傷椎置釘均可以達(dá)到滿意療效，該術(shù)式有其本身的手術(shù)適應(yīng)證。筆者認(rèn)為傷椎置釘一般要符合以下條件：椎弓根完整或至少一側(cè)完整且椎體下部完整；AO分型中的A型及部分B型骨折；椎體壓縮高度<3/4；一側(cè)終板完整；椎體未完全爆裂；骨密度基本正常。此外，傷椎置釘時(shí)，本研究中通常采用人字嵴頂點(diǎn)定位進(jìn)釘，徐兆萬等[12]認(rèn)為傷椎椎弓根螺釘應(yīng)盡量?jī)A斜進(jìn)入，對(duì)于椎體粉碎程度較高的患者，一般使用較短、長(zhǎng)度僅固定椎弓根全長(zhǎng)或稍深入椎體后緣的螺釘，這樣可以盡量避免增加螺釘穿透椎體前壁、損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，且置入深度過深意味著椎弓根釘系統(tǒng)彎矩增加，易導(dǎo)致內(nèi)固定早期疲勞和失敗。對(duì)于椎體未破裂者可選擇與上下椎一致螺釘。在鄰椎矢狀面椎弓根釘宜反方向適當(dāng)斜行置入，以利于預(yù)彎棒的安置、釘尾螺帽的旋入以及撐開復(fù)位。

經(jīng)后路傷椎置釘符合生物力學(xué)原則，可恢復(fù)椎體高度，但由于椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)并未同時(shí)恢復(fù)，致使椎體呈空殼樣變，形成椎體內(nèi)空隙，前中柱喪失了結(jié)構(gòu)的完整性，晚期還是易產(chǎn)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，前柱高度丟失，遲發(fā)性后凸畸形等并發(fā)癥，因此主張椎弓根釘內(nèi)固定同時(shí)結(jié)合植骨治療胸腰椎骨折。臨床上本院采用經(jīng)椎弓根椎體間植骨，采用自體髂骨經(jīng)椎弓根植入體內(nèi)，一方面可以填充骨缺損，復(fù)位塌陷的終板，防止椎間盤髓核組織再次陷入椎體內(nèi)。此外還可在尚未破壞椎間盤和椎間小關(guān)節(jié)，不加大手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，重建了椎體原來的形態(tài)，能即時(shí)增加椎體的骨容量和脊柱前中柱的抗壓穩(wěn)定性，顯著降低內(nèi)固定的失敗率[13]，有利于神經(jīng)功能的改善，避免遲發(fā)性神經(jīng)損害。

綜上所述，傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎骨折，可以恢復(fù)脊柱正常序列及解剖結(jié)構(gòu)，保持生物力學(xué)的連續(xù)性，實(shí)現(xiàn)了脊柱前、中、后三柱的復(fù)位固定，配合一定的康復(fù)治療后，可明顯改善患者腰背痛等癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，還克服了術(shù)后矯正丟失及內(nèi)固定失效等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是治療胸腰椎骨折安全有效的方法。

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