以護理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護理路徑的構(gòu)建

夏振蘭，譚健群，程惠芳，馬 倩，潘鳳麗，劉?？瑮?燕，黃紫欣

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州510150）

臨床護理路徑 （clinical nursing pathway，CNP）是為已確診為某種疾病的一組患者制訂的以患者為中心，從入院到出院的一整套醫(yī)療護理整體工作計劃[1]。傳統(tǒng)臨床護理路徑內(nèi)容簡單，容易流于形式，沒有體現(xiàn)具體化、針對性強、個體化的護理評估與評價程序；容易將護士的專業(yè)思維固化，局限在“以疾病為中心”的思維定勢中[2]。護理結(jié)局分類（nursing outcomes classification，NOC）是全球第一個綜合性的、用來測量與護理有關(guān)的患者結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)化語言[3]。每個結(jié)局都有一個定義、一個度量尺度、相關(guān)的指標(biāo)和測量。2012年開始，我科在已使用的臨床路徑基礎(chǔ)上，以護理結(jié)局為導(dǎo)向，構(gòu)建符合我科腰椎手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)化臨床護理路徑。本研究通過構(gòu)建臨床護理路徑，前瞻性地預(yù)防及解決腰椎手術(shù)患者的護理問題，規(guī)范護理評價指標(biāo)；旨在培養(yǎng)護士發(fā)現(xiàn)問題、思考分析問題及解決問題的能力，指導(dǎo)臨床護士明確護理目標(biāo)，建立護士臨床護理思維。該研究打破了傳統(tǒng)簡單的臨床護理路徑模式,圍繞“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，滿足患者在各階段的護理服務(wù)需求，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 以護理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護理路徑的構(gòu)建理念與依據(jù)

1.1.1 以護理結(jié)局為導(dǎo)向 護理結(jié)局評價是對護理診斷的補充，具有描述和測量雙重功能。護理結(jié)局的評價指標(biāo)共包括功能健康、生理健康、心理社會健康、健康知識和行為、感知的健康、家庭健康、社區(qū)健康共7大領(lǐng)域[3]。本研究針對腰椎手術(shù)患者的狀況，依據(jù)“高級護理實踐”理論[4]，將腰椎手術(shù)患者的護理結(jié)局7大領(lǐng)域評價指標(biāo)梳理歸納為3類指標(biāo)。（1）生理指標(biāo)：如患者的疼痛；患者雙下肢的活動肌力評估；患者術(shù)后出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)等。（2）臨床指標(biāo)：評價患者是否出現(xiàn)感染；通過血清白蛋白、球蛋白計數(shù)、血紅蛋白結(jié)果來評估患者的營養(yǎng)狀況等。（3）心理社會指標(biāo)：患者的心理狀況，患者術(shù)后生活自理能力等。

1.1.2 以護理程序為理論框架 本研究的臨床護理路徑以護理程序作為縱軸。護理程序是一組完整實施護理計劃的理論模型，涵蓋了護士對患者從評估到評價的一系列護理活動，共包含5個步驟（從評估至評價）。而臨床護理路徑的宗旨是以護理計劃的形式為每例患者提供從入院至出院的護理活動框架。因此該路徑中刪除了“護理計劃”這一步驟。即在縱軸的護理程序中只含有護理評估、護理診斷、護理措施、護理評價4個步驟。

路徑中的護理措施一欄均以《護理措施分類》為理論依據(jù)。護理措施分類（nursing intervention classification,NIC）展示了護理的本質(zhì)，有助于護士恰當(dāng)選擇和記錄護理措施[5]。本研究依據(jù)該理論，經(jīng)過文獻查證，選擇常用的、有效的護理措施來為腰椎手術(shù)患者提供針對性的主要護理措施。

1.1.3 以病歷和文獻回顧為臨床依據(jù) 本研究回顧性地分析我院2012年1月—2013年1月共100份腰椎手術(shù)的護理病歷，提取患者存在的護理問題。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：行腰椎開窗手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、腫瘤，不宜手術(shù)的患者；（2）腰椎微創(chuàng)手術(shù)患者；（3）患者有認知功能障礙，不能配合評估及干預(yù)的患者。

1.2 以護理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護理路徑的構(gòu)建方法

1.2.1 確定臨床護理路徑的結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 根據(jù)我科原有的臨床路徑形式，以原有的時間為橫軸，護理程序為縱軸。將患者住院時間分為：住院當(dāng)天、術(shù)前日、手術(shù)日、術(shù)后1~3 d、術(shù)后4~10 d。每階段分別包括護理評估要點、護理診斷、主要護理措施及主要評價指標(biāo)，如：住院第1天路徑內(nèi)容的確定，根據(jù)文獻回顧表示，腰椎間盤突出癥及腰椎損傷患者最常見的臨床特征是腰背部疼痛，神經(jīng)根的疼痛可以沿著坐骨神經(jīng)的分支放射至臀部和膝蓋以下，當(dāng)脊神經(jīng)根受累時患者出現(xiàn)反射減弱或消失，可主訴腿、足或腳趾感覺異?；蚣×p退[6]。因此，本路徑將疼痛和雙下肢的感覺、活動的問題，以及患者的日常生活自理能力等作為患者入院時護士需要觀察和評估的主要專科問題。給予患者的主要護理措施包括：（1）評估患者的既往史和用藥史，如心臟病、腦血管疾病、肺部疾病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、有無使用抗凝藥等；（2）針對疼痛采用電刺激、放松、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等方法；（3）教給患者藥物止痛法的應(yīng)用，觀察藥物的作用和不良反應(yīng)；（4）指導(dǎo)觀察疼痛藥物的不良反應(yīng)。擬定的護理評價指標(biāo)包括疼痛程度、雙下肢感覺活動及患者的生活自理能力，分為通過視覺模擬疼痛評估量表，生活自理能力評估量表（Barthel量表）完成評價。

1.2.2 檢驗 該臨床護理路徑的構(gòu)建本著本土化、系統(tǒng)化的原則，為臨床一線護士提供簡單、連續(xù)的護理指引，指導(dǎo)護士從評估、診斷、措施、到記錄一系列護理活動的過程。路徑完善后，運用德爾菲法，通過5名專家咨詢及預(yù)實驗，確定使用的可行性，經(jīng)過再次修訂完善內(nèi)容。

1.2.3 使用人群 主要為臨床初級責(zé)任護士使用，高級責(zé)任護士檢查護理措施的落實是否到位，是否為最符合該患者的護理措施。

1.2.4 使用方法

1.2.4.1 評估與評價 在使用該臨床護理路徑前，對本科室所有護士進行評估和培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)語，培訓(xùn)護士正確評估方法和使用評估測量工具。評估與評價結(jié)果填寫要求真實、有效、完整。評估方式采用面對面訪談、觀察和儀器測量。

1.2.4.2 干預(yù)方法 為了讓患者更好的理解術(shù)后康復(fù)鍛煉和疾病進展過程，研究組成員結(jié)合科室的情況，制定了《腰椎疾病患者入院宣教單》、《腰椎手術(shù)患者術(shù)前宣教單》及 《腰椎手術(shù)出院宣教單》，該手冊在科室原有健康教育路徑的基礎(chǔ)上進行完善，以圖文并茂的方式展現(xiàn)了患者各階段的健康教育內(nèi)容：比如指導(dǎo)患者如何正確翻身，指導(dǎo)如何從臥位至站立位的訓(xùn)練，站立位至坐位再過渡到行走訓(xùn)練。

2 研究結(jié)果

綜合分析專家組的合理化建議和意見，經(jīng)課題協(xié)調(diào)小組反復(fù)研究討論，對該細化后的臨床護理路徑進行了修改和調(diào)整，形成了以護理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護理路徑（見表1）。

表1 以護理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護理路徑

續(xù)表1

3 討論

3.1 以護理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護理路徑集中了臨床護理路徑與護理程序的優(yōu)勢 1996年Hamric等[7]對“高級護理實踐”概念進行了界定，即在更大的護理學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的某一?？婆R床范圍內(nèi)．將更多的實踐、理論和以研究為基礎(chǔ)的治療方法運用于具體的工作中。

護理結(jié)局理論模型目前已在國內(nèi)應(yīng)用于部分研究中[8]，本研究結(jié)合臨床護理路徑與護理程序的特點與優(yōu)勢，搭建患者從入院至出院的護理模式。讓患者在每一個階段都能夠受到護士全程化的跟蹤與護理；讓每一個護士能夠科學(xué)合理的運用量表與測評工具，持續(xù)的解決每個護理問題；達到高級護理實踐的目的。

3.2 以護理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護理路徑使用，能體現(xiàn)不同層級護士的能力與資質(zhì) 本科室護理人員自2012年以來，采取以護理結(jié)局為導(dǎo)向的高級護理實踐個案管理模式，理順了患者在住院期間的護理問題，規(guī)范護理措施和護理行為，學(xué)習(xí)運用護理結(jié)局評價指標(biāo)，對護理措施的成效進行持續(xù)性的反饋和評價。

本臨床護理路徑主要針對臨床一線的初級責(zé)任護士使用，高級責(zé)任護士質(zhì)控落實效果，如提供的參考護理措施不能解決患者的問題，由護理人員共同商討確定。在使用過程中，充分反映了不同層級護理人員的水平與資質(zhì)，增加了護士間的團隊合作精神。

3.3 不足之處 在使用過程中也存在不足之處，如：護理措施的個體化仍有欠缺，沒有細化至符合每位患者的個性化管理方法，需要在臨床使用過程中根據(jù)患者的具體情況具體實施。

[1]吳袁劍云,英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2003：235-238.

[2]劉 莉,張 琰.實施臨床路徑的思考[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,25(3)：331-332.

[3]吳袁劍云.護理結(jié)局分類和標(biāo)準(zhǔn)化護理語言[J].中國護理管理,2007,7(11)：79-80.

[4]黃金月.高級護理實踐導(dǎo)論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[5]Gloria M.Bulechek等著,吳袁劍云 等譯.護理措施分類[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009.

[6]Shannon Ruff Dirksen著.田玉鳳譯.臨床護理手冊-臨床問題評估與處理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010.

[7]Hamric A B,Spross J A,Hanson C M.Advanced Nursing Practice：An Integrated Approach[M].Washington：Saunders Company,1996：47.

[8]羅迎霞,劉雪琴.以結(jié)局為導(dǎo)向構(gòu)建老年前列腺增生手術(shù)護理方案[J].護理學(xué)報,2013,28(8B)：36-39.