26例乳頭狀腎細胞癌CT表現(xiàn)分析

張 斌，張 威，劉 兵

(河北省衡水市人民醫(yī)院腫瘤科，河北 衡水 053000)

乳頭狀腎細胞癌是腎細胞癌的一個病理亞型，其惡性程度相對較低，預后較好，影像檢查是主要的診斷手段，現(xiàn)對我院2008—2012年所有的腎細胞癌患者進行篩查，挑選出乳頭狀腎細胞癌病例26例，占腎癌病例總數(shù)的10%，對其CT表現(xiàn)及誤診原因進行回顧性分析，探討乳頭狀腎細胞癌的CT表現(xiàn)及鑒別診斷，旨在提高乳頭狀腎細胞癌的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組26例，男性15例，女性11例，年齡24～72歲，平均65.21歲，其中右側(cè)14例，左側(cè)10例，雙腎多發(fā)病變2例，病灶直徑0.8～6.0cm。26例中14例為無相應臨床癥狀偶然發(fā)現(xiàn)，6例表現(xiàn)為腰疼，4例為肉眼血尿，2例表現(xiàn)為典型三聯(lián)征(腰疼、肉眼血尿及腰部腫塊)。

1.2 檢查方法：應用GE公司的Lightspeed 16螺旋CT掃描儀，先行螺旋CT雙腎或上腹部不間斷連續(xù)掃描，然后行螺旋CT 雙腎多期增強掃描，增強對比劑為優(yōu)維顯(Ultravist)，劑量約按1.5mL/kg 體質(zhì)量計算，應用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注對比劑，注射流率為3.0mL/s，注射對比劑后20～30s行皮質(zhì)期掃描，60～90s行實質(zhì)期掃描，3～5min行腎盂期掃描。

1.3 影像表現(xiàn)：26例中，9例表現(xiàn)為實性軟組織密度腫塊，增強后呈漸進性強化，即皮質(zhì)期無明顯強化，髓質(zhì)期呈輕中度強化，腎盂期基本與髓質(zhì)期強化相同。17例病灶呈囊性或囊實性改變，增強后囊性成分無強化，實性成分依然呈漸進性強化的方式。

2 結 果

本組所有病例均經(jīng)手術病理證實。9例實性乳頭狀腎細胞癌術前CT正確診斷6例，2例誤診為復雜性腎囊腫(圖1，2)，1例因雙腎病變誤診為腎淋巴瘤，17例囊性乳頭狀腎細胞癌術前正確診斷14例，3例誤診為良性腎囊腫(圖3～6)。

圖1 平掃，顯示左腎軟組織腫物，密度略高于腎實質(zhì)

圖2 強化掃描，左腎腫物強化不明顯(CT值增加6Hu)，CT診斷為復雜性腎囊腫，術后病理示乳頭狀腎細胞癌

圖3 平掃顯示囊性腫物(箭頭)形態(tài)不規(guī)則，囊壁不均勻增厚(箭頭)，伴有鈣化

圖4 增強掃描，囊壁無明顯強化(箭頭)，CT誤診為腎囊腫繼發(fā)感染，病理示乳頭狀腎細胞癌

圖5 平掃顯示右腎囊性腫物，囊液內(nèi)可見云絮狀漂浮物(箭頭)

圖6 增強掃描，顯示囊壁不規(guī)則強化(箭頭)，囊液中的漂浮物未見強化(箭頭)

3 討 論

本組病例乳頭狀腎細胞癌CT表現(xiàn)分為實性和囊性2種，實性乳頭狀腎細胞癌CT平掃表現(xiàn)為軟組織密度影，可高于或等于腎實質(zhì)，增強掃描皮質(zhì)期無明顯強化，髓質(zhì)期呈輕中度強化，腎盂期與髓質(zhì)期強化基本相同，呈漸進性強化的方式，與文獻報道相符[1]。當乳頭狀腎細胞癌出現(xiàn)囊變及壞死時，稱為囊性乳頭狀腎細胞癌，其影像表現(xiàn)為囊性或囊實性腫塊，增強掃描囊性乳頭狀腎細胞癌囊壁及囊內(nèi)實性成分強化，強化方式與實性乳頭狀腎細胞癌相同，囊變壞死區(qū)無強化。乳頭狀腎細胞癌的這種漸進性強化方式與透明細胞癌的“一過性強化”的強化方式明顯不同[2],反映了乳頭狀腎細胞癌為乏血供腫瘤。在影像診斷中主要與血供不豐富而表現(xiàn)為輕中度強化的的腎臟病變相鑒別，下面重點對誤診病例進行分析。

本組病例中2例實性乳頭狀腎細胞癌誤診為復雜性腎囊腫，復雜性腎囊腫由于囊內(nèi)出血及含有蛋白成分，平掃表現(xiàn)為軟組織密度，增強掃描腎囊腫不強化，但由于掃描容積效應和CT機器線束硬化性偽影的影響，增強后的CT值也可有輕度升高，一般不會超過10Hu，因此，乳頭狀腎細胞癌與復雜性腎囊腫的鑒別，在CT上以病灶增強后CT值的改變作為鑒別點，病灶增強10Hu以上考慮為乳頭狀腎細胞癌，病灶強化CT值在10Hu以下則診斷為復雜性腎囊腫。而本組2例乳頭狀腎細胞癌強化后CT值增加小于10Hu，因而誤診為復雜性腎囊腫。總結經(jīng)驗，對于輕度強化(CT值增加小于10Hu)的腎臟病灶的診斷應慎重，不應輕易定位良性腎囊腫，應采用多種檢查方法(CT、B超、MRI)相結合，B超對囊實性病灶的鑒別有優(yōu)越性，復雜性囊腫由于囊內(nèi)出血及蛋白成分在磁共振T1WI序列呈現(xiàn)特征性的高信號，有助于鑒別。

1例乳頭狀腎細胞癌病例因雙腎結節(jié)而誤診為腎淋巴瘤，腎淋巴瘤可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結節(jié)影，以多發(fā)較常見，增強后表現(xiàn)為輕中度強化，從強化程度上無法與乳頭狀腎細胞癌區(qū)別，回顧性分析此病例，僅從雙腎結節(jié)影診斷腎淋巴瘤的確證據(jù)不足，多發(fā)性腎癌的報道也并不少見[3-4]。綜合文獻，二者鑒別主要從以下幾個方面。①乳頭狀腎細胞癌可有包膜，與腎實質(zhì)分界較清楚，陳文新等[5]報道17例乳頭狀腎細胞癌病例，其中15例可見包膜及假包膜形成；張得旺等[4]認為，對于腎內(nèi)多發(fā)病灶，假包膜高度提示腎癌。而淋巴瘤無包膜，與腎實質(zhì)分界不清。②由于正常腎臟沒有淋巴組織，原發(fā)性腎淋巴瘤極少見，腎淋巴瘤多數(shù)為繼發(fā)性，常伴有全身多器官的受累[6]；因此，淋巴瘤的影像診斷應密切結合臨床。③淋巴瘤侵犯腎臟，同時可伴有腎周及腹膜后淋巴結腫大，腫大淋巴結融合成團，典型的可將腹主動脈包埋，呈“腹主動脈淹沒征”[7]，這可作為淋巴瘤的特征性表現(xiàn)。④乳頭狀腎細胞癌可以出現(xiàn)鈣化，胡國祥等[8]報道，乳頭狀腎細胞癌鈣化率在24%，而未經(jīng)治療的腎淋巴瘤一般不出現(xiàn)鈣化。⑤腎細胞癌可有腎靜脈及下腔靜脈瘤栓，崔愛國等[9]報道，22例腎癌病例中，8例可見腎靜脈瘤栓，而腎淋巴瘤一般不出現(xiàn)血管瘤栓。

17例囊性乳頭狀腎細胞癌中3例誤診為良性腎囊腫，文獻[10]指出，囊性病灶中含有強化的實性成分是診斷惡性病變的主要證據(jù)，而本組誤診的3例病例中均未見明確的實性成分，2例表現(xiàn)為囊壁不均勻增厚，1例表現(xiàn)為囊液密度不均，可見漂浮物，增強掃描囊內(nèi)漂浮物未見強化。回顧性分析筆者認為，除了囊內(nèi)可見強化的實性成分以外，下列征象也提示腎癌的診斷：①乳頭狀腎細胞癌的囊壁呈局限性增厚或囊壁厚薄不均，而良性腎囊腫囊壁均勻一致。②囊性乳頭狀腎細胞癌內(nèi)囊液密度不均，可見漂浮物。李松娜等[11]認為，囊性腎癌囊液中的漂浮物為腫瘤細胞壞死、出血所致。

總之，乳頭狀腎細胞癌的CT診斷中，從強化方式上可以與腎透明細胞癌相鑒別，從強化程度上可以與復雜性腎囊腫相鑒別(同時結合B超、MRI)，與淋巴瘤的鑒別主要通過淋巴瘤具有全身多器官受侵的特點，與良性腎囊腫的鑒別主要是通過病灶內(nèi)可見強化的實性成分，同時囊壁的不規(guī)則增厚及囊液混濁，也提示惡性病變。

[1] 劉建平，程雪，周利民，等.乳頭狀腎細胞癌的CT和MRI特征[J].實用放射學雜志，2012,28(4):576-579.

[2] 齊鵬飛，高萬勤，強軍.腎細胞癌CT表現(xiàn)與病理亞型的對照分析[J].實用放射學雜志，2012，28(10)：1576-1579，1590.

[3] 劉昌偉，郝斌.多發(fā)性腎細胞癌臨床診治[J].醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(21)：22，24.

[4] 張得旺，唐光健，劉鎮(zhèn)堂，等.多發(fā)腎細胞癌的CT、MRI表現(xiàn)及誤診分析[J].實用放射學雜志，2011,27(3):413-417.

[5] 陳文新，吳晶濤，朱慶強，等.動態(tài)增強CT掃描對乳頭狀腎細胞癌的診斷價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2012,22(7)：1164-1167.

[6] 雄偉，張雪林，李洪生，等.腎臟淋巴瘤的影像診斷[J].臨床放射學雜志，2011,30(11):1639-1642.

[7] 鄭文龍，吳愛琴，許崇永.腎臟繼發(fā)性淋巴瘤的多層螺旋CT診斷[J].醫(yī)學研究雜志，2011,40(6)：131-133.

[8] 胡國祥，王成剛，朱磊，等.乳頭狀腎細胞癌的影像學診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學，2012,19(2):156-159.

[9] 崔愛國，王霄英，許玉峰，等.MR對腎癌Ⅰ期瘤栓的診斷價值[J].實用放射學雜志，2006,22(1):84-87.

[10] 祝安惠，王繼琛，王鶴，等.多層螺旋CT結合Bosniak分級在腎囊性腫物診斷中的價值[J].臨床放射學雜志，2008，27(10)：1356-1360.

[11] 李松娜，歐陜興，彭光明.囊性腎癌的CT診斷[J].實用放射學雜志，2012，28(7)：1069-1071.