血漿降鈣素原聯(lián)合內(nèi)毒素檢測在45例革蘭陰性菌感染重癥患者診療中的應用

福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建 福州 350004

在重癥監(jiān)護室中，患者病情重、抵抗力差，多伴有各種導管的體內(nèi)介入、留置等，因此合并感染的機會大為增加，其中較為常見的是革蘭氏陰性菌感染，一旦出現(xiàn)感染便會不同程度加重患者的原發(fā)疾病，因此臨床中高危感染患者的早期發(fā)現(xiàn)顯得尤為重要。本研究通過以體檢中心健康人群為對照組，比較重癥監(jiān)護患者感染者治療前后降鈣素原和內(nèi)毒素的變化，探討分析血漿降鈣素原及內(nèi)毒素檢測在重癥監(jiān)護病人早期細菌感染中的臨床意義及療效評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月至2013年1月期間，入住ICU后體液及血培養(yǎng)確診存在革蘭陰性菌感染的45例患者為研究對象納入感染組(已排除治療無效后死亡病人)；健康對照者48名，均為體檢中心健康人，無感染、或其他重大疾病存在。感染組和對照組病人在性別構成、年齡方面未見明顯統(tǒng)計學差異。

表1 兩組患者的性別和年齡(例)

1.2 標本收集 入選患者在進入ICU及感染控制后，分兩次使用經(jīng)特殊處理的無熱原抗凝管采集靜脈血標本，3000r/min離心1min，進行降鈣素原和內(nèi)毒素測定。

1.3 儀器與試劑 MB-80微生物動態(tài)快速檢測系統(tǒng)、T01智能恒溫儀、低速離心機(4000r/min)、 EKT-5M Set動態(tài)內(nèi)毒素檢測試劑盒購自北京金山川科技發(fā)展有限公司，電化學發(fā)光全自動化免疫分析儀 (cobase 411)及降鈣素原檢測試劑盒購自德國羅氏診斷有限公司。

1.4 檢測方法 分別根據(jù)北京金山川科技發(fā)展有限公司及德國羅氏診斷有限公司提供的EKT-5M Set動態(tài)內(nèi)毒素檢測試劑盒及降鈣素原試劑盒說明書的要求進行內(nèi)毒素和血液降鈣素原的測定。

2 結果

2.1 感染組體液及血液細菌培養(yǎng)構成情況 感染組中體液或血液培養(yǎng)確診存在革蘭氏陰性細菌培養(yǎng)陽性共計45例，感染部位包括呼吸道、泌尿道、血液及靜脈插管感染，經(jīng)分離鑒定包括肺炎克雷伯桿菌21株、大腸埃希菌10株、鮑曼不動桿菌5株、陰溝腸桿菌6株、銅綠假單胞菌3株。

2.2 兩組治療前后降鈣素原及內(nèi)毒素定量測定結果 治療前，感染組降鈣素原定量水平(61.80±23.25)ng/ml明顯高于對照組(21.12±11.32)ng/ml，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；感染組內(nèi)毒素定量水平(87.54±25.75)pg/ml明顯高于對照組(17.23±4.25 )pg/ml，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。而感染組的患者經(jīng)過充分抗感染治療，體液的真菌或革蘭氏陰性菌培養(yǎng)完全轉陰后，其血漿中的降鈣素原和內(nèi)毒素水平與治療前相比，明顯降低，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而與對照組的健康人相比，則未見明顯的差異(P>0.05)。(見表2)

表2 感染組及對照組治療前后血漿降鈣素原、內(nèi)毒素水平

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

3 討論

重癥患者入住監(jiān)護病房時多存在基礎疾病重，或伴有神志不清、心肺受損的特點；同時治療期間進行各種有創(chuàng)監(jiān)測及治療性的侵入性操作，容易并發(fā)感染。此外，重癥醫(yī)學科中的病原菌數(shù)量多、范圍廣、耐藥性強，更是容易導致感染的發(fā)生。而感染患者由于治療過程中免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素等廣泛應用使得臨床表現(xiàn)多無特異性，體液細菌培養(yǎng)由于陽性率較低，不利于病人的早期及時診治。因此臨床工作中，對重癥患者我們需要加強對早期感染診斷，尤其是重癥病人中最常見的并發(fā)革蘭氏陰性菌感染。

目前對預測早期感染的指標有很多，但均缺乏敏感性與特異性很好的統(tǒng)一。目前已知降鈣素原(PCT)是一個早期感染的預測指標，其水平不受非感染因素影響，在國外已廣泛應用于ICU，并取得了良好效果[1]。在膿毒癥中革蘭氏陰性細菌細胞壁上的脂多糖可誘導PCT的釋放，通常在誘導后3～4hPCT水平增加，6～24h可達高峰。PCT降解由特定的蛋白酶降解，半衰期約為24h[2]；因此重癥患者血液中檢測出高水平降鈣素原時即可說明體內(nèi)有嚴重的感染，基于這一點，在臨床中可早期通過血清學檢測PCT來發(fā)現(xiàn)感染的存在。此外，PCT的水平與革蘭氏陰性細菌細胞壁上的脂多糖刺激有關，因此與細菌感染嚴重程度呈正相關，可以反映出一個健康狀態(tài)到細菌感染的最嚴重后果的持續(xù)發(fā)展；因此PCT作為一種細菌感染早期檢測指標，在全身性細菌感染和膿毒癥輔助鑒別診斷、預后判斷、療效觀察等方面有很高的臨床價值[3]。而內(nèi)毒素作為革蘭氏陰性菌的細胞壁重要成分之一，其更是在患者的病理生理過程中發(fā)揮了重要作用。當體內(nèi)發(fā)生細菌感染時，由于大量繁殖的細菌在機體免疫作用下發(fā)生死亡崩解，釋放最主要的崩解產(chǎn)物即內(nèi)毒素，因此內(nèi)毒素水平的高低也間接反映體內(nèi)細菌的增殖情況及感染嚴重程度。此外，大量的內(nèi)毒素可作為強有力的熱源物質(zhì)，可引起機體的致熱反應；同時嚴重內(nèi)毒素血癥可導致微循環(huán)障礙、全身炎癥反應綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、器官功能衰竭等[4]。早在1988年，Van Deventer等[5]的研究就指出“內(nèi)毒素是臨床上預測革蘭陰性菌敗血癥的有效指標，而內(nèi)毒素水平正常可以排除發(fā)生革蘭陰性菌敗血癥的可能”。因此降鈣素原及內(nèi)毒素聯(lián)合檢測可用于革蘭氏陰性菌感染的早期診斷[6]。在臨床工作中，一旦患者血液中降鈣素原和內(nèi)毒素表達水平明顯升高即可說明已經(jīng)存在細菌感染，臨床上早期檢測血液中上述兩項指標，有利于臨床上革蘭氏陰性菌感染患者早期診斷。

本研究通過對重癥監(jiān)護的病人血漿降鈣素原和內(nèi)毒素的水平監(jiān)測，探討上述兩項指標在感染的早期診斷中的重要意義。本實驗結果發(fā)現(xiàn)感染組患者血漿中的降鈣素原定量水平(61.80±23.25)ng/ml明顯高于對照組(22.75±10.75)ng/ml；且內(nèi)毒素定量水平(87.54±25.75)pg/ml也明顯高于對照組(15.10±2.40)pg/ml，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時感染組患者經(jīng)過充分治療，待體液及血培養(yǎng)轉陰后，其血漿內(nèi)的降鈣素原和內(nèi)毒素較前明顯降低，與健康對照組的表達水平相當，由此我們推斷早期血降鈣素原和內(nèi)毒素的明顯升高與感染明顯相關，可作用早期感染的預測指標，有利于我們早期針對性的抗生素使用。此外，感染組患者體液或血培養(yǎng)轉陰后降鈣素原和內(nèi)毒素水平基本降至正常也可評估臨床抗感染治療方案的療效情況及治療方案的調(diào)整。

血漿降鈣素原和內(nèi)毒素檢測方法方便快捷，對感染高?；颊咴缙跈z測上述指標有利于動態(tài)監(jiān)測觀察及評估患者的感染情況，一旦升高即可早期進行經(jīng)驗性的抗感染治療。同時，根據(jù)治療過程中指標的動態(tài)變化及培養(yǎng)結果佐證，對治療方案進行及時的調(diào)整，從而對高危患者可以做到真正的早發(fā)現(xiàn)早治療，真正改善病人的預后情況，對于重癥監(jiān)護病人的臨床診治具有重要意義。雖然血漿降鈣素原和內(nèi)毒素檢測較血培養(yǎng)具有明顯的優(yōu)勢，如簡單、快捷、方便等特點；但其存在的假陰性和假陽性也需要我們結合臨床情況進行綜合評估。當然我們相信，只要我們在臨床工作中應用得當，降鈣素原和內(nèi)毒素定量測定將會發(fā)揮更大的臨床應用價值。

[1]鄧佳，陳紅，唐永江，等．降鈣素原指導ICU重癥感染抗生素應用的Meta分析[J]．中國呼吸與重癥監(jiān)護雜志，2011，(2):176.

[2] Schuetz P, Batschwaroff M, Dusemund F, et al. Effectiveness of a procalcitonin algorithm to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections outside of study conditions:a post-study survey[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2010,29(3):269.

[3] Lavrentieva A, Papadopoulou S, Kioumis J, et al. PCT as a diagnostic and prognostic tool in burn patients. Whether time course has a role in monitoring sepsis treatment[J]. Burns, 2012, 38(3): 356-363.

[4]Tun-Hsun Kuo,Shiao-Cheng Chuang,et al. Ligand specificities and structural requirements of two Tachypleus plasma lectins for bacterial trapping[J]. The Biochemical Journal J,2006,393(3):757-766.

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