犬二尖瓣膜閉鎖不全的診斷與治療

朱清俊， 鄧益鋒

(南京農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210095)

二尖瓣為左心的房室瓣，分離為左心房和左心室，保證血液循環(huán)由左心房向左心室流動(dòng)并且通過一定的血流量。犬的二尖瓣病常見于二尖瓣膜閉鎖不全，二尖瓣閉鎖不全會(huì)引起血液逆流，也是導(dǎo)致犬左心衰竭的主要原因。犬二尖瓣膜閉鎖不全的發(fā)生和許多因素有關(guān)，如退行性粘液瘤二尖瓣膜病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、左心室容量負(fù)荷加重、先天性的二尖瓣形成不全以及遺傳性疾病，這些都可能引起該病的發(fā)生。另外，該病的發(fā)生還與品種、年齡和性別有一定的關(guān)系，病犬年齡多分布在5～16歲，發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，多發(fā)于小型犬和雄性犬。其發(fā)病機(jī)理為二尖瓣閉鎖不全，心臟收縮時(shí)，血液從左心室回流入左心房，左心房和左心室容量負(fù)荷加重，發(fā)生代償性肥大或擴(kuò)張[1]，壓迫支氣管，肺靜脈回流受阻，肺靜脈淤血，水腫[2]；代償作用導(dǎo)致左心衰竭，嚴(yán)重時(shí)兩心衰竭，體靜脈回流受阻，進(jìn)一步誘發(fā)體腔積液。

1 診斷

1.1臨床診斷輕度和中度時(shí)無癥狀，機(jī)體處于代償階段，心輸出量保持正常，心室能夠處理血流動(dòng)力學(xué)的超負(fù)荷[3]，僅能在左側(cè)第5肋間心尖處聽到收縮期時(shí)返流引起的心雜音。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，嚴(yán)重時(shí)病犬出現(xiàn)咳嗽，運(yùn)動(dòng)不耐，喘氣，呼吸困難等癥狀[4]，通常在左側(cè)第5肋間心尖處可聽到響亮刺耳的全收縮期反流性心內(nèi)雜音，在左房室孔處最為明顯，雜音向背側(cè)方向傳播，肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)[5]，觸診時(shí)可以感受到縮期時(shí)心壁的震顫，主要是由于水鈉潴留、前負(fù)荷加大、心房擴(kuò)張、壓力增大、壓迫支氣管、肺充血水腫、肺動(dòng)脈壓升高等引起的[6]。最后，病犬會(huì)因?yàn)楦叨群粑щy，心力衰竭而死。

1.2實(shí)驗(yàn)室診斷

1.2.1X光檢查。從圖1可以看出，病犬心臟增大，氣管及主要的支氣管有被壓迫，心基部區(qū)有肺水腫的影像，左心房、左心室擴(kuò)張，肺靜脈淤血，水腫。常有二尖瓣葉和瓣環(huán)的鈣化。

1.2.2心電圖檢查(ECG)。二尖瓣關(guān)閉不全常為正常的竇性心律，心電圖顯示P波加寬，R波增高，分別表明左心房肥大，左心室肥大。在心房發(fā)生纖維化病變時(shí)，出現(xiàn)心室節(jié)律不齊。

1.2.3超聲心動(dòng)圖檢查。首先，取右側(cè)胸骨旁長軸切面和左側(cè)心尖四腔切面檢查，確定其存在二尖瓣瓣膜形態(tài)和結(jié)構(gòu)的變化；然后，取右側(cè)胸骨旁短軸主動(dòng)脈切面以測量左心房與主動(dòng)脈的比值，取腱索切面做M型超聲心動(dòng)圖檢查測量縮短分?jǐn)?shù)；最后，于左側(cè)心尖四腔切面用連續(xù)波多普勒測量二尖瓣處的反流速度[6]。

通過超聲心動(dòng)圖檢查，可以直觀地看到二尖瓣結(jié)構(gòu)的影像學(xué)變化，并能評估反流的強(qiáng)度及心臟的功能。左心房和左心室的擴(kuò)張，二尖瓣膜的增厚和縮短，表明血容量過多，左心室運(yùn)動(dòng)過度，二尖瓣發(fā)育異常。左心房與主動(dòng)脈的比值，通常超過1.5就表明左心房的擴(kuò)張，二尖瓣反流[7]。

1.2.4彩色多普勒超聲顯像。彩色多普勒超聲顯像常用于評價(jià)二尖瓣反流程度的精確性，通過觀察收縮期血液向左心房內(nèi)反流束長度、反流束所占左心房面積以及反流束面積，來判斷反流的嚴(yán)重程度。在左側(cè)心尖四腔切面中，左心室至左心房間呈現(xiàn)一條高速的黃綠亮色的湍流，并且可以證明二尖瓣回流[8]。

2 治療

心臟瓣膜病的診斷主要分為藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要就是保守療法，從減輕前負(fù)荷、降低后負(fù)荷和加強(qiáng)心肌收縮等方面考慮，采取利尿、擴(kuò)張血管和強(qiáng)心等治療方法。

注：a.側(cè)位；b.正位。圖1 犬心臟檢查的正、側(cè)位片

2.1藥物治療利尿劑，速尿(呋塞米)，靜脈，肌肉或皮下注射都可以，推注劑量范圍在1～4 mg/kg，恒定速率輸液在1 mg/(kg·h)?？诜盟帟r(shí)，范圍控制在每12 h 1次，每次1～2 mg/kg,最高可以在每8 h1次，每次4～6 mg/kg。應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要增加，以防止肺水腫或空洞積液，監(jiān)測腎功能，24～48 h后增加劑量[9]。治療成功的評估標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)呼吸頻率是否恢復(fù)正常，呼吸功能得到改善。鹽皮質(zhì)激素受體阻斷劑，如安體舒通，使犬排便，從而去除多余的液體，但是這些利尿劑共同使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)[10]，口服安體舒通，用量為每12～24 h 1次，每次注射0.25～2.0 mg/kg。

強(qiáng)心藥有地高辛、洋地黃制劑，但使用時(shí)要控制好有效劑量及中毒劑量，并且在二尖瓣膜病處于代償期時(shí)不可使用，以免縮短代償作用的期限。代償作用喪失后，可以適量使用一些強(qiáng)心藥(如洋地黃、毒毛旋花子苷K、咖啡因)來維持心臟活動(dòng)的機(jī)能。地高辛，可用于控制心動(dòng)過速，口服用量為每12 h1次，每次0.22 mg/m2[9]。

擴(kuò)血管藥(如匹莫苯)不僅可以擴(kuò)張動(dòng)脈血管，而且可以增加心肌收縮力，降低全身和肺血管阻力[11]。已被建議用來增加左心室每搏輸出量，降低左心室和心房的肥大與擴(kuò)張[12]?？诜┝繛槊?2 h1次，每次0.25～0.3 mg/kg，建議從最低劑量開始使用，可以逐漸按小時(shí)的遞加直至收縮壓降低了5%～10%[9]。

2.2中醫(yī)療法養(yǎng)心湯和旺氣湯對治療犬因二尖瓣膜閉鎖不全引起的頑固性心力衰竭[13]，具有良好的治療效果，因?yàn)槠渲械闹兴幱欣?、擴(kuò)張血管降低血壓、減輕心臟的前后負(fù)荷的作用。

2.3手術(shù)治療二尖瓣修復(fù)術(shù)主要用于治療犬的二尖瓣膜閉鎖不全的手術(shù)療法，而以機(jī)械或生物假體植入物的瓣膜置換術(shù)還是有限的，常在豬上使用，很少在犬上使用[14-15]。長期研究表明，二尖瓣修復(fù)術(shù)較二尖瓣置換術(shù)提供了更高的生存和耐久性，并且原生細(xì)胞和分子結(jié)構(gòu)的保存，如小葉切除，環(huán)成形術(shù)[16]，彌補(bǔ)了手術(shù)過程中的創(chuàng)傷，二尖瓣膜修復(fù)術(shù)還可以達(dá)到一定的機(jī)械和生物學(xué)效應(yīng)。

常用的修復(fù)術(shù)包括成形術(shù)、邊緣之間的修復(fù)以及人工計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)的實(shí)施。其中，環(huán)成形術(shù)可以調(diào)整房室間纖維環(huán)的直徑，使用“荷包”縫合，來減少該纖維環(huán)的直徑，從機(jī)械角度來看，環(huán)成形術(shù)可以改變瓣膜纖維環(huán)和小葉所受力的分配[17]。手術(shù)后的證據(jù)表明，保持計(jì)算機(jī)斷層成像的完整性對于獲得成功的手術(shù)結(jié)果是至關(guān)重要的[18]。修復(fù)技術(shù)旨在修復(fù)宏觀層次上的原生瓣膜的體系結(jié)構(gòu)，主要根據(jù)接合面積、環(huán)的直徑和返流狀況來進(jìn)行修復(fù)后的評估[19]。

二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)修復(fù)使病變時(shí)期的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)得到了逆轉(zhuǎn)[20]，但是當(dāng)左心室擴(kuò)張超越了一定的限度，此時(shí)再進(jìn)行修復(fù)，通過實(shí)施一個(gè)增加的工作負(fù)載在心肌上，反而會(huì)發(fā)生心肌功能障礙。

3 日常護(hù)理

應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)飼養(yǎng)管理，注意營養(yǎng)搭配，控制鹽分的攝取，有助于減少液體積聚，重要的是要保持足夠的蛋白質(zhì)攝入量，保持犬的理想體重；避免環(huán)境溫度、濕度過高；限制使役，避免興奮。

4 疾病預(yù)防

疾病的早期診斷有助于使病程放緩；在疾病不嚴(yán)重的程度下，理想的體重也可以減輕二尖瓣膜關(guān)閉不全的癥狀；細(xì)菌的感染也會(huì)使心臟瓣膜受損，這種感染主要來自嚴(yán)重的口腔問題，細(xì)菌會(huì)從口腔進(jìn)入血液。因此，要保證犬的口腔健康[21]；保證心肌的收縮功能正常，左心室收縮功能障礙可能影響犬慢性二尖瓣關(guān)閉不全的預(yù)后和治療。

5 展望

目前，對于犬的二尖瓣膜閉鎖不全的治療在獸醫(yī)臨床上受到廣泛的關(guān)注，尤其是犬的退行性粘液性二尖瓣膜病，一些修復(fù)二尖瓣膜的專利技術(shù)也相繼出現(xiàn)，中醫(yī)療法(如養(yǎng)心湯和旺氣湯)也被人們尤為推崇，但是仍缺乏行之有效的治療手段，藥物治療(如血管擴(kuò)張劑、利尿劑和強(qiáng)心劑)存在著局限性，會(huì)引起不良的反應(yīng)。因此，還要對二尖瓣膜的結(jié)構(gòu)及其閉鎖不全的致病機(jī)理進(jìn)行深入研究，找到切實(shí)可行的治療方法，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對二尖瓣膜閉鎖不全的預(yù)防，做到防治結(jié)合。

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