持續(xù)質量改進在多重耐藥菌感染控制中的應用

榮麗娟，鐘振鋒，蕭幗穗，王 宏，楊潔煒

（中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528403）

多重耐藥菌 （multidrug-resistant organism，MDRO），主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌[1]。多重耐藥菌感染是指患者出現(xiàn)臨床感染癥狀、體征，如發(fā)熱、咳痰、膿性分泌物等，且有關標本送檢其微生物檢測結果報告多重耐藥菌。多重耐藥菌問題日益嚴重，已成為醫(yī)院感染最主要的致病菌，“超級細菌”在世界各地不斷增長，給醫(yī)療機構帶來極大挑戰(zhàn)。多重耐藥菌所造成的人力和經(jīng)濟花費巨大，可導致患者的住院時間延長，治療費用增加，病死率升高[2]。衛(wèi)生部2011年1月頒發(fā)了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》（下稱指南），要求各醫(yī)療機構要重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內的傳播，保障患者安全。持續(xù)質量改進（continuous quality improvement,CQI）是一套廣泛應用于質量管理的標準化、科學化循環(huán)管理體系，更注重過程管理。目前我國等級醫(yī)院評審重點關注醫(yī)院各項工作的持續(xù)質量改進。我院將持續(xù)質量改進應用于多重耐藥菌感染控制中，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究將每日微生物室報告的新發(fā)多重耐藥菌病例作為研究對象，2012年8月—2013年7月，多重耐藥菌感染（包括院前與院內感染）患者658例，其中男355例，女303例，年齡25～93歲。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者257例,多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者295例，耐亞胺培南銅綠假單胞菌感染患者106例。主要分布于ICU、神經(jīng)外科、燒傷科、康復醫(yī)學科、呼吸內科等,與文獻近年來多重耐藥菌在ICU頻繁出現(xiàn)，多重耐藥菌的感染與重癥監(jiān)護病房患者死亡率密切相關報道一致[3]。ICU內多重耐藥菌醫(yī)院內感染率為4.7%（總患者數(shù)7 352例）,神經(jīng)外科多重耐藥菌醫(yī)院內感染率為4.6%（總患者數(shù)1 122例），燒傷科多重耐藥菌醫(yī)院內感染率為4.2%（總患者數(shù)486例），康復醫(yī)學科多重耐藥菌醫(yī)院內感染率為3.9%（總患者數(shù)785例），呼吸內科多重耐藥菌醫(yī)院內感染率為3.1%（總患者數(shù)1 790例）。

1.2 應用持續(xù)質量改進的管理方法

1.2.1 組建質量改進小組 成立多重耐藥菌感染管理小組，在各科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組基礎上進行擴充，將高年資醫(yī)生、護理組長納入小組成員，明確小組成員職責，醫(yī)院感染管理科直接參與并監(jiān)督指導工作。

1.2.2 查找問題 按照衛(wèi)計委 《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》自行設計調查問卷，通過發(fā)放并填寫調查問卷 （內容有多重耐藥菌基本知識、相關防控措施執(zhí)行情況等）、隨機抽考、暗訪等形式，調查2012年8月—2013年1月各科室多重耐藥菌感染患者醫(yī)院感染防控措施落實情況。調查結果顯示，91.4%的患者設置了床邊或單間隔離，手衛(wèi)生執(zhí)行率為61.9%,醫(yī)療用物專用率為57.6%,清潔消毒工作合格率為70.2%,防護用品執(zhí)行率為50.5%,醫(yī)療廢物處理合格率為84.3%。

1.2.3 原因分析 針對上述調查問題進行原因分析：（1）床邊或單間隔離條件欠佳。衛(wèi)計委《指南》要求多重耐藥菌感染患者盡量選擇單間隔離，沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離，有隔離標識。本次調查床邊或單間隔離只有91.4%。調查組發(fā)現(xiàn)有11例多重耐藥菌感染患者因醫(yī)生未開醫(yī)囑而導致護士未設置床邊隔離及標識，6例多重耐藥菌感染患者因轉科過程中值班護士未認真交接而未及時設置床邊隔離，17例普通病區(qū)多重耐藥菌感染患者因護士長擔心病房家屬不理解引發(fā)醫(yī)療糾紛而暫未設置床邊隔離標識。（2）手衛(wèi)生執(zhí)行依從性不好?！夺t(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。本次調查手衛(wèi)生執(zhí)行率只有61.9%。與醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識、手衛(wèi)生基本知識掌握不足、設施及設置不便等有關。（3）醫(yī)療用物無法做到專人專用。衛(wèi)計委《指南》要求與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品（如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等）要專人專用，不能專人專用的醫(yī)療器械等物品，在每次使用后擦拭消毒。本次調查醫(yī)療用物專用率為57.6%。各ICU醫(yī)療用物專用基本達到要求，普通臨床科室因環(huán)境條件限制、床位有限、工作壓力及強度大、醫(yī)院感染防控意識差等導致。主要為普通臨床科室的血壓計、輸液泵、聽診器等混用較多。（4）清潔消毒工作執(zhí)行不到位。衛(wèi)計委《指南》要求使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒，對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。本次調查清潔消毒工作合格率只有70.2%。與護士及保潔員的醫(yī)院感染防控意識、責任心、工作量大、監(jiān)督檢查力度等有關。（5）防護用品使用意識薄弱。衛(wèi)計委《指南》要求接觸多重耐藥菌感染患者的傷口、分泌物等時，應當戴手套，必要時穿隔離衣。本次調查防護用品執(zhí)行率只有50.5%。普通臨床科室醫(yī)護人員個人防護意識較薄弱，近距離操作如吸痰、插管等醫(yī)務人員防護不足，與工作繁忙、防護用具配備不足、取用不便有關。（6）醫(yī)療廢物處理不嚴格。衛(wèi)計委《指南》要求多重耐藥菌感染患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應當按照醫(yī)療廢物有關規(guī)定進行處置和管理。本次調查醫(yī)療廢物處理合格率只有84.3%。與病區(qū)保潔員、醫(yī)廢收集員知識缺乏有關。

1.2.4 制定目標 多重耐藥菌感染管理小組按持續(xù)質量改進的管理原則，在日常工作中進行指導與監(jiān)督。將持續(xù)質量改進活動目標定為，醫(yī)院感染病原菌中的多重耐藥菌分離率及多重耐藥菌病例中醫(yī)院內感染構成比均下降，床邊或單間隔離、醫(yī)療廢物處理合格率達100%，手衛(wèi)生執(zhí)行率、醫(yī)療用具專用率、清潔消毒工作合格率、防護用品執(zhí)行率達85%以上。

1.2.5 實施質量改進措施

1.2.5.1 組織培訓 在全院醫(yī)療質量管理大會上，針對2012年8月—2013年1月多重耐藥菌監(jiān)控及院感存在問題進行分析反饋，科室主任、護士長組織科內培訓、學習，醫(yī)院感染科將多重耐藥菌防控相關知識資料掛網(wǎng)，供全院工作人員學習與查閱。

1.2.5.2 更新完善制度，統(tǒng)一收費標準 根據(jù)日常監(jiān)控及調查結果，進一步修訂多重耐藥菌感染的控制工作流程。調查了解臨床科室多重耐藥菌病例收費現(xiàn)狀及需求，經(jīng)多部門溝通協(xié)調，2013年3月規(guī)范了全院多重耐藥菌患者的臨床收費問題，對其多重耐藥菌感染患者開具“特殊疾病護理”醫(yī)囑，有助于提高臨床醫(yī)護人員落實多重耐藥菌防控措施的積極性。

1.2.5.3 人性化設置隔離單元 病情危重、感染復雜的多重耐藥菌患者要求單間隔離，普通多重耐藥菌患者實施床邊隔離。根據(jù)調查結果及臨床需求重新制作了多重耐藥菌隔離標識，考慮醫(yī)護人員、患者及家屬適應與接受程度不同，分別制作了ICU與普通病房的多重耐藥菌隔離標識。對多重耐藥菌感染患者或定植患者，要求在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施：如聽診器、血壓計、輸液泵、體溫計等用物要求專用，不能專人專用的用物在每次使用后必須消毒。條件允許下可考慮使用一次性吸痰器、吸氧裝置等一次性用物。醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行，做好個人防護。

1.2.5.4 提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性 在此期間啟動手衛(wèi)生宣傳活動，在全院發(fā)出手衛(wèi)生倡議，邀請省專家傳授耐藥菌防控及手衛(wèi)生相關知識，發(fā)動手衛(wèi)生先進科室分享醫(yī)院感染控制及手衛(wèi)生經(jīng)驗，同時通過宣傳展欄普及患者及其家屬的手衛(wèi)生及感染控制基本健康知識，各科室通過早交班、業(yè)務學習等方式進行手衛(wèi)生知識培訓并記錄，營造良好的手衛(wèi)生及感控氛圍。

1.2.5.5 加強清潔和消毒工作 用500 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒物體表面。抹布、拖布專用，使用后必須用500 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒處理。醫(yī)療廢物放置在專用黃色垃圾袋中，有標識，用防滲漏密閉容器運送。多重耐藥菌感染管理小組成員進行日常工作的監(jiān)督與指導。

1.3 效果評價 通過監(jiān)督檢查、暗訪、訪談、填寫調查問卷等考查臨床醫(yī)務人員對多重耐藥菌患者各項醫(yī)院感染控制措施的落實情況，通過院感監(jiān)控資料分析院感病原菌的多重耐藥菌分離率及新發(fā)多重耐藥菌病例的醫(yī)院感染構成比。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)院感染病原菌的多重耐藥菌分離率比較 多重耐藥菌分離率為某一菌株中分離出多重耐藥菌的比率。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分離率從持續(xù)質量改進前（2012年8月—2013年1月）39.7%下降至持續(xù)質量改進后（2013年2—7月）36.5%；多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動桿菌分離率從持續(xù)質量改進前64.8%下降至62.7%；耐亞胺培南銅綠假單胞菌分離率從持續(xù)質量改進前18.4%下降至14.1%。持續(xù)質量改進前后多重耐藥菌分離率呈下降趨勢。

2.2 多重耐藥菌病例中醫(yī)院感染構成比的比較持續(xù)質量改進后全院新發(fā)多重耐藥菌感染病例262例（包括院內與院前感染），院內感染多重耐藥菌為53.8%（141/262）；持續(xù)質量改進前全院新發(fā)多重耐藥菌感染病例396例（包括院內與院前感染），院內感染多重耐藥菌為66.4%（263/396）。開展持續(xù)質量改進前后比較，多重耐藥菌的醫(yī)院感染率明顯下降（χ2=10.56，P＜0.05）。 持續(xù)質量改進后其中醫(yī)院內感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌40例（院內與院前總感染90例，構成比為44.4%），其院內感染構成比從持續(xù)質量改進前59.9%（100/167）下降至44.4%；醫(yī)院感染多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動桿菌79例(院內與院前總感染133例，構成比為59.4%)，其院內感染構成比從持續(xù)質量改進前72.2%（117/162）下降至59.4%;院內感染耐亞胺培南銅綠假單胞菌20例 （院內與院前總感染39例，構成比為51.3%），院內感染構成比從持續(xù)質量改進前68.7%（46/67）下降至51.3%。

2.3 持續(xù)質量改進前后各項醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行情況比較見表1

表1 持續(xù)質量改進前后各項醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行情況比較（例，%）

3 討論

3.1 應用持續(xù)質量改進方法有效降低了多重耐藥菌的醫(yī)院感染率 通過調查分析找出臨床科室對多重耐藥菌感染患者醫(yī)院感染控制措施落實存在問題，如部分醫(yī)務人員多重耐藥菌醫(yī)院感染控制意識較差、多重耐藥菌相關基礎知識掌握不全，運用持續(xù)質量改進管理方法，通過全院監(jiān)控反饋引起各級醫(yī)務人員重視，同時組織培訓學習，以提高臨床醫(yī)務人員多重耐藥菌防控意識；發(fā)生多重耐藥菌病例醫(yī)生與護士未及時溝通，從多重耐藥菌制度與流程上進行改進與完善；針對隔離單元設置未落實問題，通過現(xiàn)場了解及臨床溝通，根據(jù)各科室特點及需求制作相應的隔離標識便于臨床切實落實到位；為進一步提高各科室手衛(wèi)生依從性及執(zhí)行率，特別開展了手衛(wèi)生系列活動，尤其加強了監(jiān)督考核工作，使得人人掌握，人人執(zhí)行；在日常清潔與消毒工作中，對保潔工人進行實操模擬培訓與考核，對護理人員消毒工作加大了抽檢項目及督查力度，從以上各方面進行干預與持續(xù)質量改進，多重耐藥菌感染患者得到及時有效的診治，使多重耐藥菌防控管理工作更加合理化、規(guī)范化、程序化，降低了多重耐藥菌的醫(yī)院感染發(fā)生及傳播，避免多重耐藥菌在醫(yī)院內的暴發(fā)和流行。實施持續(xù)質量改進后，多重耐藥菌分離率及多重耐藥菌醫(yī)院感染構成比較持續(xù)質量改進前均呈下降趨勢。但手衛(wèi)生執(zhí)行及醫(yī)務人員自身防護問題仍需不斷改進。

3.2 應用持續(xù)質量改進方法有效提高了臨床科室對醫(yī)院感染控制措施的執(zhí)行力 多重耐藥菌一旦進入醫(yī)療機構，耐藥菌株的傳播和持續(xù)存在取決于2個因素：一是存在易感人群、抗菌藥物使用的選擇性壓力、來自大量定植或感染患者潛在的傳播增加；二是感染預防控制措施遵守與實施的效果[1]。因此，臨床科室感控措施的執(zhí)行力在多重耐藥菌防控中起著非常重要的作用。在全院醫(yī)療質量管理大會上，針對多重耐藥菌防控問題進行專題培訓，各臨床科室多重耐藥菌防控意識顯著提高，在監(jiān)督檢查中臨床護理人員基本能掌握多重耐藥菌基礎知識及報告制度與流程，保潔員配合科室做好多重耐藥菌患者的保潔工作，持續(xù)質量改進實施過程中，臨床醫(yī)護人員積極配合并認真執(zhí)行正確的手衛(wèi)生措施、維持清潔的環(huán)境、使用接觸隔離以及注意個人防護等，多重耐藥菌防控工作取得一定成效。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號：衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā) 《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知[EB/OL].[2013-08-15].http://www.110.com/fagui/law_374648.html

[2]胡必杰,宗志勇,顧克菊,等.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].上海：上?？茖W技術出版社,2012：1.

[3]陳細秀,周笑芬,全清霞,等.ICU多重耐藥菌感染患者應用替加環(huán)素治療的不良反應監(jiān)護[J].護理學報,2012,19（11A）：59.

[4]高 玲,鄧 靜,李 艷,等.PDCA循環(huán)用于低年資護士管理提高手術室工作質量[J].護理學報,2011,18（10A）：35－37.

[5]衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制專業(yè)標準委員會.醫(yī)院隔離技術規(guī)范WS/T313－2009[EB/OL].[2013-08-15].http://www.docin.com/p-56456752.html

[6]車 瑩,王 衛(wèi).持續(xù)質量改進在醫(yī)院感染管理中的應用[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,21（20）：4296－4298.